1. Что такое тривентрикулостомия? Спинномозговая жидкость циркулирует из двусторонних желудочков в третий желудочек, а затем в четвертый желудочек через единственный узкий проход в задней части третьего желудочка — акведук среднего мозга. Эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ) — это решение проблемы препятствия циркуляции спинномозговой жидкости на уровне акведука среднего мозга и четвертого желудочка путем искусственного создания прохода в переднем основании третьего желудочка с помощью вентрикулоскопической техники и отведения спинномозговой жидкости из третьего желудочка в передний понтинный бассейн. На рисунке показана схема ETV (изображение адаптировано из Интернета): просверлив отверстие диаметром 2 см рядом с лобно-теменной средней линией, вентрикулостома была продлена в желудочек через лобную кору, основание третьего желудочка (красный круг в конце вентрикулостомы на рисунке) было вскрыто вентрикулостомой, и спинномозговая жидкость из третьего желудочка была направлена в передний бассейн понтинных мостиков. На рисунке представлен интраоперационный вид основания фистулы трехстворчатого желудочка (изображение адаптировано из Интернета): (А) Баллон введен в желудочек через зеркальную оболочку, баллон упирается в основание трехстворчатого желудочка для проведения фистулы. (B) В основании трехстворчатого желудочка после фистулы видно открытое вручную отверстие. 2.Каковы преимущества трехстворчатой вентрикулостомии? Преимущество ETV заключается в том, что она позволяет избежать использования трубки-бандажа и в большей степени соответствует физиологической структуре циркуляции спинномозговой жидкости в организме человека, чем вентрикуло-перитонеальный шунт. В последние годы с развитием нейровизуализации, оптических технологий, микрохирургических инструментов и стереотаксической нейронавигационной системы, а также постепенным продвижением жесткой вентрикулоскопии и мягкой вентрикулоскопии хирургический метод трикортикостомии постоянно обновляется, а показания к нему постоянно расширяются. Одновременно с эндоскопической трехжелудочковой вентрикулостомией могут быть выполнены гиалиновая септостомия (для решения проблемы недоступности боковых желудочков с обеих сторон), дилатация и пластика акведука среднего мозга (для решения проблемы сужения акведука среднего мозга), электрокаутеризация хороидного сплетения (для решения проблемы избыточного выделения спинномозговой жидкости хороидным сплетением), биопсия опухоли (для уточнения природы опухоли в случае обструктивной гидроцефалии, вызванной опухолью). Мягкая вентрикулоскопия имеет более широкий диапазон исследования и больше подходит для комплексного лечения гидроцефалии. 3. Насколько эффективна тривентрикулостомия? В целом эндоскопическое лечение в настоящее время эффективно более чем у 2/3 детей с гидроцефалией, позволяет разрешить более половины случаев и тем самым избежать шунтирования. Наилучшими показаниями к ЭТВ являются обструктивная гидроцефалия у младенцев и детей старше 6 месяцев, при этом эффективность составляет более 2/3. У младенцев младше 6 месяцев общая эффективность составляет около 1/3, что связано с незрелостью циркуляции спинномозговой жидкости у детей младше 6 месяцев, а также с тем, что некоторые врожденные гидроцефалии часто сопровождаются анатомическими аномалиями основания третьего желудочка и многослойными арахноидальными структурами передних понтинных бассейнов, которые могут препятствовать эффективности операции фистулотомии.У младенцев младше 6 месяцев эффективность ЭТВ составляет около 1/3. Эффективность ЭТВ при транспортной гидроцефалии составляет 1/5, что объясняется тем, что транспортная гидроцефалия обусловлена препятствием всасывания спинномозговой жидкости, в то время как основной проблемой трехстворчатой вентрикулостомии является недостаточность кровообращения. Показатель ETVSS (ETV score, ETVSUCCESSSCORE) может быть использован в качестве ориентира для прогнозирования эффективности ЭТВ до операции. На рисунке показан показатель ETVSS, который используется для прогнозирования эффективности ЭТВ (изображение переведено с сайта: KulkarniAVetal.JPediatr.2009) 4. Насколько безопасна операция? Операция ЭТВ в целом безопасна, однако в определенном проценте случаев возникают осложнения. К серьезным осложнениям относятся интраоперационное кровотечение, интраоперационная брадикардия, а иногда и необходимость принудительного прерывания беременности. К другим осложнениям относятся послеоперационный субдуральный выпот, подкожный выпот, утечка спинномозговой жидкости, преходящие послеоперационные судороги, контузия свода и закрытие стомы. Операционная летальность составляет 0-1%. Самая большая проблема при проведении операции ЭТВ заключается в том, что часть гидроцефалии после операции не разрешается, что дифференцируется в каждом конкретном случае. Если после ЭТВ гидроцефалия на некоторое время облегчается, а затем снова ухудшается, то свищ может быть закрыт, и вентрикулоскопия может быть выполнена повторно, и если обнаруживается, что свищ снова закрыт, то можно выполнить повторную операцию, но вероятность повторного закрытия свища остается. Если фистула точная, но гидроцефалия после операции существенно не облегчается, необходимо повторно выполнить операцию вентрикуло-перитонеального шунтирования.