Разрыв пищеводно-желудочного варикозного кровотечения является наиболее опасным осложнением у пациентов с циррозом, с высоким уровнем смертности и склонностью к рецидивам. Наиболее распространенным методом лечения является эндоскопическое лигирование с введением тканевого геля + медикаментозное лечение TIPS, которое представляет собой метод прерывания потока и требует нескольких сеансов стоимостью около $10 000 — $20 000 каждый. Для некоторых пациентов с неудовлетворительными результатами или трудностями в переносимости лечения, или для тех, у кого асцит трудно поддается лечению, более выгодной может оказаться декомпрессия шунта TIPS, обычно в рамках одной процедуры, стоимостью около 30 000 — 50 000 долларов США. В целом, у обоих методов лечения есть свои преимущества и недостатки, а стоимость их схожа. Недавно наше отделение и отделение радиологии совместно провели эндоскопическое комбинированное лечение TIPS для пациента с хорошими результатами, что является первым случаем в Тунцзи за последние 20 лет, как сообщается ниже: Пациент, Ван Моу, женщина, 46 лет, была переведена в наше отделение из внешней больницы 10 сентября 2013 года из-за рвоты кровью и черного стула в течение двух дней. Ранее у нее был обнаружен необъяснимый цирроз печени и гиперспленизм в течение 3 лет. При поступлении: АД 130/93 мм рт. ст., ЧСС 70 ударов в минуту, сознание ясное, анемичный вид, желтые склеры, невус печеночной ладони отсутствует. Специального сердечно-легочного обследования не проводилось. Живот слегка вздут, явных варикозных вен не видно, печень не прощупывается под ребрами, селезенка большая и плоская. Давящей боли во всей брюшной полости не было, подвижные мутные звуки были положительными. На двусторонних нижних конечностях отеков не было. Основные лабораторные исследования после поступления (2013.9.10): анализ крови: WBC 2.4×10*9/L, Hb 73g/L, Plt 36×10*9/L; биохимия крови: ALT 8U/L, TBil 8.6μmol/L, TP 60.1g/L, ALb 30.4g/L, Tchol 2.82mmol/L, аммиак крови 142μmol/L; коагуляция: PT 16.7s, APTT 41.9s, коагулограмма. APTT 41,9 с, активность протромбина 62%, INR 1,36; полный набор для переливания крови: поверхностный антиген гепатита В (-), поверхностное антитело гепатита В (+), основное антитело гепатита В (+), антитело гепатита С (-); полный набор для самостоятельного исследования печени: антиядерное антитело (слабо положительное), антипеченочное и почечное микросомальное антитело (-), антимитохондриальное антитело (-), антигладкомышечное антитело (-). Гастроскопия под наркозом (2013.9.11): тяжелые варикозно расширенные вены пищеводно-желудочного перехода с красными признаками, множественные тромботические головки в варикозно расширенных венах пищевода, портальная гипертензивная гастропатия. Многорядная компьютерная томография воротной вены (2013.9.12): цирроз, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, отсутствие эктопических варикозных или других шунтов, асцит. У пациента был диагностирован криптогенный цирроз в декомпенсированной стадии с разрывом кровотечения из пищеводно-желудочной вены, гиперспленизмом и оценкой по шкале Чайлд-Пью 8 баллов. После поступления в клинику ему проводилось лечение: замена жидкости, переливание крови, подавление кислотности, ингибиторы роста для снижения портального давления, защита печени, профилактика и поддержка инфекций. 18 сентября у пациента возник рецидив рвоты кровью, и ему было проведено экстренное эндоскопическое эндоскопическое введение тканевого клея для варикозного расширения вен пищевода + перевязка варикозного расширения вен пищевода и агрессивная фармакологическая терапия, кровотечение остановилось. Учитывая, что у пациента за короткий промежуток времени произошло повторное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в сочетании с асцитом, а пульс в основном поддерживался на уровне 60 ударов в минуту, он не мог лечиться бета-блокаторами, а с оценкой по шкале Чайлд-Пью 10 баллов после очередного кровотечения он находился в группе высокого хирургического риска. 25 сентября было проведено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) для создания шунта в правой печеночной вене и левой ветви воротной вены путем имплантации многослойного стента. Пациентка была выписана после возобновления полужидкой диеты. Пациент был выписан после возобновления полужидкой диеты. Пациента больше не рвало кровью или черным стулом, асцит уменьшился, он в хорошем настроении и может выполнять домашние дела. Разрыв варикозного расширения вен пищевода является основным осложнением цирроза, и в 2009 году Американская коллегия гепатологов рекомендовала эндоскопическое лечение + терапию β-блокаторами для предотвращения повторного кровотечения у таких пациентов, а TIPS рекомендуется для тех, кому трудно контролировать кровотечение. По сравнению с эндоскопическим лечением, предыдущее лечение варикозного кровотечения с помощью ТИПС имело низкую частоту повторных кровотечений (18,9% против 46,6%) и высокую частоту печеночной энцефалопатии (34,0% против 18,7%), при схожих показателях выживаемости (27,3% против 26,5%). Поэтому в 2009 году TIPS был включен в качестве второй линии лечения при разрыве пищеводно-желудочного варикозного кровотечения при циррозе печени. Многоцентровое клиническое исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine в июне 2010 года, представляет новую перспективу. У пациентов с активным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени и функции печени класса С или В по Чайлд-Пью раннее лечение TIPS (с многослойным стентом) в течение 72 часов после эндоскопического гемостаза значительно снижает риск нарушения контроля кровотечения, рецидива кровотечения и смерти без увеличения частоты печеночной энцефалопатии или ухудшения уже существующей печеночной энцефалопатии. Кроме того, благодаря широкому использованию перекрывающихся стентов, двухлетняя проходимость стентов увеличилась с примерно 30% до более 80%, что значительно улучшило проблему легкой окклюзии стентов у пациентов с ТИПС. Таким образом, для пациентов с активными кровоточащими варикозными расширениями пищевода при циррозе печени и функцией печени класса С или В по Чайлд-Пью, TIPS может стать первой линией лечения, а не просто «подождать и посмотреть», пока болезнь не будет контролироваться консервативным медицинским или эндоскопическим лечением. Кроме того, TIPS является методом выбора при эктопическом варикозном кровотечении при циррозе и рефрактерном асците, а также при остром варикозном кровотечении, которое трудно контролировать, портальной гипертензивной гастропатии, кровотечении из разорванной нижней полой вены, синусоидальной вазодилатации, рефрактерной печеночно-плевральной жидкости и гепаторенальном синдроме. Комбинированные эндоскопические методы лечения и индивидуальный подбор подходящих случаев могут стать будущим направлением TIPS.