У пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием Лихорадка является чувствительным и объективным показателем изменения болезни и распространенным симптомом у пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием. Чем выше температура тела, чем раньше наступает первая гипертермия, и чем больше продолжительность гипертермии, тем хуже прогноз в отношении качества жизни. Чем выше температура, чем раньше возникает первая гипертермия и чем больше продолжительность гипертермии, тем хуже прогноз и качество жизни пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг.
Классификация причин:
1. легочная инфекция: она является основной причиной лихорадки при гипертензивном кровоизлиянии в мозг. По данным некоторых исследований, это связано со следующими факторами:
Эффект внутричерепной гематомы может легко вызвать повреждение нижней части таламуса, что может привести к высвобождению большого количества симпатических веществ и выделению периферического вазоконстриктора, что приводит к повышению артериального давления и переходу крови из периферической циркуляции с высоким сопротивлением в легочную циркуляцию с низким сопротивлением. Недавние исследования показали, что нейрогенный отек легких тесно связан с состоянием церебрального кровоизлияния, с высокой частотой встречаемости у лиц с сильным кровотечением и тяжелым течением заболевания, и вызывается гипоксией.
② Рвота вследствие потери сознания, нарушения глотания и внутримозговой гипертензии может вызвать аспирацию и привести к аспирационной пневмонии.
Кашлевой рефлекс ослаблен или исчезает у большинства пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, спинка языка перекрывает глотку, носовые выделения рефлюксируют и скапливаются в гортани, поэтому пациент подвергается риску аспирации; кроме того, применение обезвоживающих средств вызывает снижение количества жидкости в организме, что делает мокроту липкой, а выделения в дыхательных путях не выводятся или выводятся плохо, блокируя мелкие дыхательные пути и делая дольки неполностью раздутыми. Это благоприятствует росту патогенных микроорганизмов и облегчает развитие инфекций на фоне нейрогенного отека легких.
④ Пациенты старше, у них снижена комплаентность легких, повышена альвеолярная проницаемость и дыхательная недостаточность.
⑤ Легочные инфекции могут также возникать в результате инфекций, вызванных медицинскими причинами, в результате неадекватных мер по механической помощи при дыхании.
(6) Вторичные инфекции, вызванные применением адренокортикостероидов, и перекрестное инфицирование вследствие длительной госпитализации.
(7) В острой фазе, когда пациент полностью прикован к постели, мокрота имеет тенденцию накапливаться, а реснички бронхов ослаблены, поэтому мокрота и выделения не могут эффективно выводиться, что приводит к пневмокониозу.
2. инфекции мочевыводящих путей: частота инфекций мочевыводящих путей у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг уступает только инфекциям верхних дыхательных путей. Инфекционные бактерии в основном являются грамотрицательными бациллами, обитающими в слизистой оболочке кожи. В частности, длительно установленные мочевые катетеры (более 1 недели), особенно у пациентов женского пола, могут вызвать повреждение слизистой оболочки уретры во время катетеризации, что может привести к ретроградной инфекции. При одновременном применении гормональных препаратов противовоспалительная способность организма может еще больше снизиться; кроме того, когда пациентов спасают из-за нехватки времени и не в строгом соответствии с принципами асептики, легко вызвать инфекции мочевыводящих путей.
3, инфекция кожи: пациенты с гипертоническим церебральным кровоизлиянием в основном пожилые, сухая и морщинистая кожа, атрофия тканей, способность к восстановлению повреждений низкая, длительное трение, стимуляция влажности, инфекция кожи, скорее всего, произойдет. Кроме того, в острый период пациент абсолютно прикован к постели, находится в критическом состоянии, страдает недержанием мочи и дисфункцией конечностей, кожа находится под длительным давлением и стимулируется мочой и калом, что облегчает возникновение пролежней и пеленочного дерматита, приводящих к кожным инфекциям.
4. Кишечные инфекции:
① Употребление нечистой пищи.
(2) Кровоизлияние в мозг вызывает массивную секрецию желудочной кислоты, что приводит к острому повреждению слизистой оболочки желудка, кровотечению и эрозии, что приводит к стрессовым язвам.
(3) Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к дисбактериозу. Диагноз кишечной инфекции может быть поставлен при соответствии одному из следующих критериев:
(i) Острая диарея. Обычное микроскопическое исследование фекалий с ≥10 лейкоцитами при большом увеличении;
② Острая диарея или лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и т.д;
③Диаррея более 3 раз в день, 2 дня подряд или более 5 раз в день водянистая диарея;
④ Образцы фекалий или анального мазка, культивированные с кишечными бактериями.
5. инфекционная лихорадка в зоне операции
Абсорбционная лихорадка: это лихорадка, вызванная высвобождением различных термогенных факторов при лизисе эритроцитов во время поглощения крови, без мезенцефалических поражений или симптомов сопутствующей инфекции.
Дегидратационная лихорадка: вызывается чрезмерным использованием обезвоживающих препаратов, таких как маннитол и тахифилаксия, и недостаточной гидратацией, что приводит к повышению концентрации крови и вовлечению внутричерепного регуляторного центра. Кроме того, чрезмерное обезвоживание может привести к затруднению отхождения мокроты из-за недостатка жидкости в организме, что также повышает риск развития лихорадки обезвоживания.
6. Центральная лихорадка: возникает при повреждении субталамических терморегуляторных центров. Пациенты с признаками одновременного мезенцефалического повреждения имеют две формы: первая — повышение температуры тела в течение 24 часов после острого начала заболевания, достигающее 39°C и более и сохраняющееся, при этом пациент находится без сознания, деактивирован, потеет и холодные конечности, часто умирает в течение нескольких дней; вторая — стойкая центральная лихорадка, при этом пациент находится в коме, двусторонние пирамидные знаки, пароксизмальное потоотделение, переменный размер зрачка, неустойчивые колебания артериального давления и повышение уровня глюкозы в крови. Эти цитокины являются эндогенными пирогенами, которые стимулируют термочувствительные нейроны в преоптической области переднего гипоталамуса, смещая температурный порог вверх и вызывая повышение температуры тела. Симпатическое возбуждение после травмы ствола мозга высвобождает большое количество катехоламинов, которые могут стимулировать теплочувствительные нейроны AH/JOA и повышать температурный порог «точки настройки», вызывая повышение температуры тела. Когда черепно-мозговая травма затрагивает гипоталамус, центр терморегуляции становится дисфункциональным, и температура «регулирующей точки» смещается вверх, вызывая повышение температуры тела.
7, криптогенная инфекция глубокой внутривенной трубки и др.
Разница между центральной лихорадкой и инфекционной лихорадкой.
Различие между центральной и инфекционной лихорадкой может быть сделано двумя способами: во-первых, сопровождается ли лихорадка потоотделением или нет, так как при центральной лихорадке потоотделение отсутствует, в то время как при общей лихорадке оно сопровождается потоотделением. Центральная гипертермия неэффективна в отношении жаропонижающих средств и гормонов, в то время как лихорадка, вызванная инфекцией, эффективно лечится противоинфекционными препаратами. Если у пациента высокая температура и учащенное сердцебиение, это свидетельствует о синдроме системного воспалительного ответа; если у пациента также низкое артериальное давление и для его поддержания требуются вазоактивные препараты, это свидетельствует об инфекционно-токсическом шоке, и рекомендуется немедленный анализ крови и антибиотики широкого спектра действия.
Пациент с температурой выше или равной 39°C определяется как имеющий высокую лихорадку. Инфекционная лихорадка диагностируется при значительной системной или грудной воспалительной реакции, наряду с низким артериальным давлением и положительным анализом мокроты, спинномозговой жидкости и крови.
Если пациент нечувствителен к жаропонижающим и противоинфекционным препаратам, ставится диагноз центральной гипертермии и используется бромокриптин, а также физическое и фармакологическое охлаждение.
После применения большого количества обезвоживающих препаратов учащается пульс, снижается артериальное давление и развивается высокая температура с клиническими признаками обезвоживания, которая диагностируется как классическая дегидратационная лихорадка путем мониторинга центрального венозного давления.
Послеоперационную абсорбционную лихорадку можно разделить на раннюю абсорбционную лихорадку и позднюю абсорбционную лихорадку. Поздняя лихорадка может быть по типу ретенционной или тахифилаксии и колеблется около 38,5°C, в редких случаях выше 39°C. Люмбальные анализы спинномозговой жидкости показывают гематологическую спинномозговую жидкость с пропорционально повышенным содержанием эритроцитов и лейкоцитов, повышенным содержанием белка, нормальным или слегка пониженным содержанием сахара и хлоридов, отрицательными бактериальными культурами. Асептический менингит часто встречается после эпидермоидных кист и декомпрессии микрососудов церебрального нерва. Диагностические критерии внутричерепной инфекции:
① Послеоперационная лихорадка с симптомами черепной гипертензии, такими как головная боль, рвота, нарушение сознания и признаки раздражения менингеальной оболочки;
(ii) Повышение лейкоцитов периферической крови или увеличение соотношения нейтрофилов; повышение лейкоцитов спинномозговой жидкости, повышение белка, снижение сахара и хлоридов;
(iii) Наличие абсцесса при визуализации или повторное хирургическое подтверждение абсцесса;
(iv) Положительные культуры мазков спинномозговой жидкости и гноя, взятого при пункции. Диагноз подтверждается наличием пунктов 3 и 4; если мазок или культура спинномозговой жидкости отрицательны, диагноз ставится путем объединения оставшихся пунктов. Суждение о локализации выпота: послеоперационный обзор КТ черепа выявляет скопление спинномозговой жидкости в ложе опухоли, субдурально или даже под лоскутом в области костного окна, а в некоторых случаях — утечку спинномозговой жидкости.
Меры.
Профилактика и борьба с респираторными инфекциями:
① Проводите раннюю и непрерывную ингаляцию кислорода для предотвращения нейрогенного отека легких.
② Поднимите головку кровати на 30°, поощряйте частый кашель и глубокое дыхание, не используйте соломинку для питья воды. Для тех, у кого заметно нарушено сознание, их следует уложить в боковое положение с опущенными уголками рта. Для тех, кто находится без сознания и испытывает рвоту, инородные тела после рвоты следует удалить изо рта при помощи прикроватного отсасывающего устройства, чтобы предотвратить аспирацию в трахею.
Для предотвращения носового рефлюкса носовое кормление должно проводиться не слишком быстро и при правильной температуре. После носового кормления голова должна быть приподнята на 30° в течение 2 часов, а для предотвращения рвоты не следует аспирировать мокроту в течение короткого периода времени. В случае желудочного рефлюкса уменьшите ежедневные назальные кормления, а в тяжелых случаях не ешьте. При извлечении трубки введите небольшое количество газа, чтобы предотвратить попадание пищи в трахею при извлечении трубки.
Если пациент находится без сознания и не может принимать пищу, необходимо усилить уход за полостью рта; в зависимости от состояния пациента, его следует неоднократно переворачивать и похлопывать по спине в течение 5-6 минут каждый раз, чтобы облегчить отхождение мокроты, и наблюдать за цветом и характером мокроты; коматозным пациентам следует регулярно проводить аспирацию мокроты аспиратором, а катетер следует менять каждый раз после аспирации мокроты, чтобы избежать осложнений инфекции. У пациентов с сопутствующей пневмонией много мокроты, которую невозможно полностью аспирировать, и даже большое количество антибиотиков не приведет к удовлетворительному контролю над пневмонией. Однако следует следить за тем, чтобы во время этих операций голова пациента не двигалась слишком сильно. Для предотвращения усугубления церебральной гипоксии следует строго контролировать продолжительность аспирации, 10-15 секунд каждый раз, глубина введения должна быть соответствующей, место — точным, а движения — осторожными; механическое вспомогательное дыхание должно использоваться правильно, чтобы избежать перекрестной инфекции. При тяжелых легочных инфекциях с высокой температурой тела, липкой мокротой, которую невозможно легко откашлять, и нарушением сознания, которое невозможно восстановить за короткое время, а также в случаях, когда медикаменты неэффективны или присутствует удушье, незамедлительно сообщите врачу и рассмотрите возможность трахеотомии для облегчения эвакуации мокроты. Эндотрахеальное введение лекарств и смягчение повреждения слизистой оболочки, вызванного фарингеальной аспирацией, должно сопровождаться мерами по уходу за трахеотомией. Респираторные инфекции, связанные с кровоизлиянием в мозг, в основном являются внутрибольничными патогенными инфекциями, среди которых наиболее распространенными (50-60%) являются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa и т.д., на долю которых приходится 10% случаев, тогда как пневмококк встречается реже. Помещение проветривается дважды в день по 30 минут каждый раз. Влажная уборка постельного блока, одна салфетка на каждую прикроватную тумбу, мытье пола дезинфицированной шваброй, своевременное взятие образцов мокроты для бактериального посева и соответствующее применение антибиотиков.
Профилактика и лечение инфекций мочевыводящих путей: Чтобы уменьшить количество инфекций мочевыводящих путей, следует по возможности избегать катетеризации. Если катетеризация необходима, ее следует строго продезинфицировать и использовать стерильную систему закрытия. Дважды в день очищайте уретру 0-25% йодом, своевременно удаляйте кал и мойте промежность после дефекации. Бессимптомную бактериурию не нужно лечить, так как она может вызвать колонизацию бактерий, устойчивых к лекарственным препаратам. При симптоматической бактериурии антибиотики могут быть подобраны в соответствии с выделенными патогенными бактериями и результатами теста на чувствительность к препаратам, а орошение мочевого пузыря может проводиться дважды в день. В большинстве случаев бактериурия проходит после удаления катетера или применения антибиотиков.
Профилактика кожных инфекций: Кожа защищает тело, регулирует температуру тела, всасывание, секрецию, выделение и ощущения, а также является естественным барьером для вторжения микроорганизмов. Кожа имеет быстрый метаболизм и выделяет отработанные продукты, такие как кожное сало и остатки эпидермиса, которые могут соединяться с внешними бактериями и пылью и прилипать к поверхности кожи, вызывая воспаление кожи, если вовремя не устранить их. Пот имеет кислую реакцию и остается на коже, раздражая ее, снижая ее сопротивляемость и разрушая барьерный эффект, что делает ее воротами для вторжения бактерий, вызывающих различные инфекции. Профилактические меры:
① Содержите постель в чистоте и сухости, постоянно убирайте рвоту и экскременты.
②Установите карту поворотов, регулярно переворачивайтесь, массируйте кости, избегайте волочения и толчков при поворотах.
③ Летом ежедневно обтирайте кожу всего тела теплой водой температурой 40~45℃, особенно кожные складки, ежедневно мойте промежность и подмывайте ее после дефекации, чтобы промежность оставалась сухой. Еженедельно стригите ногти на пальцах рук (ног).
Профилактические меры при кишечных инфекциях: оказывайте своевременную питательную поддержку: слизистая желудка нуждается в энергии для восстановления и выделения слизи для защиты слизистой. Энтеральное питание может способствовать восстановлению желудочно-кишечного тракта, стимулировать висцеральное и печеночное кровообращение, изменять кровоток слизистой оболочки и предотвращать ацидоз и осмотические нарушения в слизистой оболочке. Пациенты с кровоизлиянием в мозг должны получать энтеральное питание рано, в течение 24-48 часов на молочной смеси, постепенно увеличивая объем питания с 25 мл/час до 100 мл/час и добавляя антиоксиданты, такие как глутатион, витамин Е и каротин. Потребление клетчатки улучшает питание слизистой оболочки толстой кишки для предотвращения кишечных инфекций и требует более 10 г в день. Если пероральный прием невозможен, назначается ранняя назальная диета, а жидкость может быть выведена из желудочного зонда для контроля желудочного сока. При возникновении диареи возьмите образцы кала для исследования, быстро уберите кал, вымойте теплой водой, вытрите насухо и смените постельное белье.
Внимательно следите за изменением температуры тела, чтобы вовремя обнаружить очаг инфекции: в начале заболевания температура тела пациента в основном находится в пределах нормы или слегка понижена. Исключите абсорбционную лихорадку, центральную лихорадку и лихорадку обезвоживания, если температура повышается. Инфекционная лихорадка чаще всего наблюдается у коматозных пациентов с кровоизлиянием в мозг. Инфекции часто возникают в дыхательных путях, мочевыводящих путях, полости рта и пролежнях. Лихорадку следует выявить как можно раньше, незамедлительно сообщить об этом врачу и назначить соответствующее лечение.
Меры ухода при центральной гипертермии: Центральная гипертермия может увеличить скорость метаболизма и потребление кислорода тканями мозга, усугубить церебральную ишемию, гипоксию и отек мозга, а также еще больше повредить ткани мозга на основе имеющейся черепно-мозговой травмы и кровоизлияния в мозг. Гипотермия может эффективно контролировать центральную гипертермию и снизить метаболизм и потребление кислорода клетками мозга. Селективное локальное охлаждение мозга может эффективно снизить энергетический метаболизм ткани мозга, улучшить симптомы гипоксии и ишемии ткани мозга, уменьшить вторичное повреждение ткани мозга, позволить пациентам безопасно пройти опасный период, а также значительно снизить уровень инвалидности и смертности пациентов.
Физическое охлаждение:
①Электронные ледяные шапки. Температура головы устанавливается в зависимости от сезона, как правило, 2℃ летом и 5℃ зимой, до тех пор, пока пациент бодрствует и может ее переносить. Во время процесса охлаждения температура мозга обычно контролируется в диапазоне 33-35°C для обеспечения безопасности и уменьшения количества осложнений. В процессе охлаждения следует избегать обморожения.
②Мешок для льда. Используйте резиновый мешок для льда с колотым льдом, затем добавьте ледяную воду, чтобы закруглить края льда, чтобы не повредить кожу. Можно также использовать резиновые перчатки или пластиковые пакеты, наполненные льдом, и поместить их на поверхность тела в районе крупных кровеносных сосудов.
Купание: Можно использовать ванну с теплой водой при температуре 32-36°C или 30%-50% спиртом.
Традиционные методы гипотермии, включая поверхностное охлаждение охлаждающими одеялами, льдинками, пакетами со льдом, вентиляторами и спиртовыми растираниями, а также внутрижелудочное или ректальное орошение ледяным солевым раствором, представляются менее чем удовлетворительными у пациентов с черепно-мозговой лихорадкой, и существует риск озноба, электролитных нарушений и сердечных аритмий, связанных с физическими методами охлаждения. В настоящее время в качестве возможной альтернативы этим методам используется новая техника — внутрисосудистое охлаждение.
Фармакологическая гипотермия:
① Препараты для спячки. Половина дозы препарата Hibernate I может быть использована при гипертермии беспокойства для подавления активности и снижения выработки тепла.
② Аспирин 1・0 г можно добавить в 100 мл ледяной воды для клизмы. Этот метод обычно используется у пациентов с высокой температурой 40°C и выше, без гипотонии и с ясным сознанием. Меры предосторожности при гипотермии:
①Меры по охлаждению должны быть приняты рано, до начала гипертермии, чтобы поддерживать мозг в среде с низкой температурой для предотвращения повреждения тканей мозга при центральной гипертермии.
Скорость охлаждения не должна быть слишком быстрой, подходит около 2°C в час. Слишком быстрое снижение температуры может легко вызвать озноб у пациента, тем самым увеличивая потребление кислорода мозгом и усугубляя состояние.
(3) Охлаждение до 37℃ в течение более чем 1 недели, прежде чем все охлаждающие предметы могут быть постепенно удалены, а не все вместе, чтобы избежать быстрого восстановления температуры тела и вызвать гипоксию мозга, отек и другие побочные реакции.
④ Скорость снижения температуры тела более очевидна через 60 минут после принятия мер по охлаждению, что может более точно отражать эффект охлаждения.
Лечение абсорбционной лихорадки: можно использовать физическое охлаждение. Профилактика и лечение лихорадки обезвоживания: Для пациентов с необъяснимой лихорадкой, сухостью кожи, снижением выделения мочи и повышением давления эритроцитов во время лечения следует рассмотреть возможность лихорадки обезвоживания. Во-первых, отрегулируйте дозу обезвоживания и дайте изотоническую воду с глюкозой или изотонический физраствор с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:3 и проведите эффективное лечение с помощью капельницы. Может быть использовано физическое охлаждение.
Изменения температуры тела оказывают важное влияние на прогноз пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг. Разумные и эффективные меры по уходу за пациентами с гипертензивным кровоизлиянием в мозг с высокой температурой могут снизить уровень инвалидизации и смертности пациентов и помочь улучшить качество их жизни.