Медицина одновременно является наукой и не является чистой наукой. Строго говоря, это практическая наука, основанная на науке. Я думаю, что многие неврологи разделяют то же чувство: многие болезни можно описать в общих чертах в учебниках, но всегда есть различия того или иного рода. В клинической практике каждый пациент индивидуален, и одна и та же причина может проявляться совершенно по-разному, в зависимости от факторов окружающей среды и физических различий. Даже наиболее распространенная форма тромбоза в системе внутренней сонной артерии может протекать с различной степенью тяжести в зависимости от врожденных сосудистых изменений пациента, компенсации коллатерального кровообращения и клеточной толерантности к ишемии и гипоксии; митохондриальная энцефаломиопатия может проявляться в виде KSS, CPEO, MELAS, MERRF, болезни Лея, атрофии зрительного нерва Лебера, митохондриальной желудочно-кишечной энцефаломиопатии. Ревматоидный артрит может поражать целый ряд различных органов, включая суставы, кожу, менинги и периферические нервы, а ВИЧ-инфекция может поражать все системы и органы в организме. Столкнувшись с диагностической головоломкой, которая похожа на комбинацию кодов, неврологи всегда сталкивались с вопросом, как по-настоящему уловить пульс болезни, чтобы получить реальные ответы. По моему личному мнению, неврологи проходят следующие этапы постепенного формирования диагностического мышления — поиск иголки в стоге сена, листка в глазу, шага в правильном направлении и листка в правильном направлении. Этап 1: Поиск иголки в стоге сена. Часто, будучи новичком в неврологии, сталкиваясь с пациентом, принимающий врач еще не способен сформировать собственное клиническое суждение и может лишь отталкиваться от самых примитивных жалоб пациента, самых основных симптомов, признаков и положительных результатов анализов, и с помощью учебников и различных специализированных книг искать из огромного спектра заболеваний наиболее похожие на данного пациента. Хотя найти истинную причину заболевания возможно, это занимает много времени, и даже если нам удастся найти ряд схожих заболеваний, мы все равно будем пытаться решить, с чего начать, и в итоге на одном дыхании составим длинный список возможных диагнозов, которые затем проверим с помощью многочисленных тестов. Например, если пациент жалуется на «двоение в глазах», необходимо рассмотреть большое количество нарушений, начиная с экстраокулярных мышц, нервно-мышечного соединения, периферических нервов ниже окуломоторных ядер, окуломоторных ядер вокруг акведука среднего мозга, медиального продольного тракта, понс и зрительного центра. Кроме того, когда речь идет об экстренных пациентах или когда пациент находится в экстренной ситуации, откуда у дежурного врача время на то, чтобы за закрытыми дверями просмотреть книги в поисках наиболее правильного ответа? Как говорится, если вы не понимаете природу болезни, вы будете смотреть на нее как в тумане, и чем больше вы смотрите, тем больше вы видите. Стадия 2: слепота. Когда невролог сталкивается с целым рядом заболеваний, у него постепенно формируются собственные идеи и мнения, и он способен диагностировать и лечить большое количество заболеваний. К этому времени врач набирается опыта и уверенности, и часто имеет некоторое представление о том, как дальше лечить пациента во время первичной консультации, но это также время, когда наиболее вероятны ошибки. Как говорится, «если вы не знаете истинного лица горы, вы только в горе», потому что вы не вышли из тумана, чтобы увидеть полную картину болезни, поэтому вас легко запутать и ввести в заблуждение некоторыми подсказками. Например, у молодого пациента с множественными внутричерепными поражениями белого вещества наблюдается временная множественность, поэтому легко ставится диагноз «рассеянный склероз», затем гормональные удары и иммунная модуляция, не понимая, что диагноз рассеянного склероза требует исключения других подобных заболеваний, например, муцинозных опухолей предсердий Диагноз рассеянного склероза требует исключения других подобных заболеваний, таких как муцинозная опухоль предсердий, лимфома, заболевания соединительной ткани (SLE, SSS), болезнь Бинсвангера, узловая болезнь, васкулит центральной нервной системы и т.д.; пациенту с признаками «кружева» на МРТ черепа, независимо от наличия когнитивных нарушений, экстрапирамидной патологии, мозжечковых нарушений и т.д., сразу ставится диагноз «синдром Якоба». Пациент с острой симметричной слабостью и онемением дистальных конечностей, у которого в анамнезе также есть подозрение на инфекцию, предшествующую заболеванию, похоже, имеет «синдром Гийена-Барре». У пациента с острой симметричной слабостью и онемением дистальных конечностей, у которого до заболевания также была подозрительная инфекция в анамнезе, казалось, был твердый диагноз «синдром Гийена-Барре», но пациент неожиданно оказался из леса и у него был паралич от укуса клеща. Хороший невролог не должен вырывать диагноз из контекста и должен проанализировать всю картину заболевания, прежде чем делать собственные выводы, больше думая о заболеваниях, которые могут быть похожи. База знаний подобна сети. Только когда сеть большая и перекрещивающаяся, ее можно сохранить целой. Этап 3: Шаг за шагом. Врач, который способен так думать о неврологических заболеваниях, уже может претендовать на звание передового. Врачи, достигшие этой стадии, имеют более полное представление об этиологии, начале, прогрессировании, прогнозе и возможном дифференциальном диагнозе заболевания и организуют его в своей форме, чтобы проводить клиническое лечение, уже не «видя деревья, но не лес», а «глядя через холмы в сторону Они знают, что «горы отличаются от холмов, а вершины — от расстояний». Они часто знают, что у некоторых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями может наблюдаться «приступ-ремиссия-атака-ремиссия», а не хрестоматийное острое начало заболевания, вследствие быстрой реканализации эмболов или обратного нарушения кровотока. Демиелинизирующие поражения ЦНС могут проявляться как окклюзии (демиелинизирующие псевдотуморы), симметричные поражения белого вещества (тип Мурбурга), а не только как поражения теменных желудочков «гребень в гребень». Каждый симптом, признак и результат теста имеет соответствующую причину, которая, будучи собранной вместе, в конечном итоге указывает на виновника заболевания. Пациент с множественными внутричерепными оккупациями, эпилептическими припадками и предпочтением острой горячей пищи часто связан с паразитарной инфекцией (чаще всего цистицеркозом); пациент с периферической нейропатией, у которого сухие губы, желание плакать и множественные кисты в легких, должен рассматривать сухой синдром; вариант AIDP — это не просто синдром Фишера, но и острая вегетативная недостаточность; оккупация около средней линии, слегка повышенная томограмма В первую очередь рассматривается митохондриальная энцефалопатия при наличии сахарного диабета и судорог в молодом возрасте, а также при сочетании низкого роста и нарушения зрения. Когда мы будем знакомы с каждым из признаков заболевания, мы сможем с легкостью его диагностировать. Стадия 4: Лист в глазу. Это уже удел мастеров и мастериц. Это результат столетнего клинического опыта и чрезвычайно глубоких знаний в области неврологии. Если наблюдается «нарушение речи» с затруднением открывания рта, можно подумать о столбняке; если у параплегика или умственно отсталого пациента наблюдается значительный отек ахиллова сухожилия, можно поставить диагноз ксантомы сухожилия головного мозга; если у пациента наблюдаются эпизодические нарушения сознания, нужно подумать о нарушении циркуляции мочевины и гипераммониемии; если у молодого пациента с болезнью Паркинсона, чьей профессией является сварка, в первую очередь нужно подумать об отравлении марганцем. Необходимо учитывать токсичность марганца. На этом этапе нет ни фокусов в руках, ни фокусов в сердце.