Описание.
Klebsiella pneumoniae, также известная как Bacillus pneumoniae или бацилла Фридландера, является самой ранней грамотрицательной бациллой, признанной причиной пневмонии. У пациентов наблюдается внезапное начало заболевания с ознобом, высокой температурой, кашлем, болью в груди, гнойной мокротой и характерной кирпично-красной студенистой мокротой. У некоторых пациентов наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и желтуха. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Очень редко у пациентов наблюдается хроническое течение, которое может быть и затяжным по сравнению с острым.
Причины
Klebsiella pneumoniae — грамотрицательная, с капсулами, в соответствии с различными антигенными компонентами капсул, L. pneumophila может быть разделена на 75 подтипов, вызывающих пневмонию от 1 до 6 типов основных, способных быстро адаптироваться к среде обитания хозяина и длительно выживать, а также легко вырабатывать устойчивость к различным антибиотикам. В основном наблюдается в среднем и пожилом возрасте, причем пусковым механизмом для инфекции может стать любая ситуация, приводящая к нарушению иммунной функции организма. Например, гормональные и иммуносупрессивные препараты, а также применение антиметаболических средств, вызванное системной иммунной дисфункцией и различными серьезными заболеваниями; некоторые инвазивные обследования, травматическое лечение и хирургические вмешательства, использование загрязненных респираторов, небулайзеров и т.д. могут привести к возникновению инфекции. Источником микробов является передача инфекции руками персонала больницы, пациентов и хронических носителей микробов.
Симптомы
1. Симптомы
Внезапное начало заболевания с ознобом, высокой температурой, кашлем, гнойной мокротой и характерным кирпично-красным студенистым содержимым мокроты. Больные испытывают боль в груди. У некоторых пациентов наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и желтуха. Общая вялость, у некоторых пациентов наблюдаются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Очень немногие пациенты имеют хроническое течение, или же заболевание может быть затяжным после острого течения.
2. признаки и симптомы
Острый вид, одышка, цианоз, желтуха и шок могут наблюдаться у нескольких пациентов. В легких могут выслушиваться влажные хрипы.
Обследование
1. Обычный анализ крови
Выявляется повышение уровня лейкоцитов, в среднем (15-20)×109/л, в которых присутствуют токсические гранулы и сдвиг ядра влево; примерно у 1/4 пациентов уровень лейкоцитов нормальный или снижен; снижение уровня лейкоцитов часто является признаком плохого прогноза, и у таких пациентов часто сочетается с анемией.
2. Мазок и/или культура мокроты или бронхиального секрета.
Обнаружение Klebsiella pneumoniae является основанием для подтверждения диагноза.
(1) Патологически Klebsiella pneumoniae характеризуется высоким уровнем фарингеального паразитизма и склонна к контаминации ротоглоточных образцов.
(2) Количество случаев одиночной пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, снижается, а смешанных инфекций с участием нескольких микроорганизмов становится все больше. Часто бывает невозможно определить основную бактерию-возбудитель.
Диагностика
В качестве возможной причины следует рассматривать мужчин среднего и пожилого возраста, длительный алкоголизм, хронический бронхит или другие заболевания легких, сахарный диабет, злокачественные опухоли, трансплантацию органов или иммуносупрессию, например агранулоцитоз, или пациентов с искусственными дыхательными путями для механической вентиляции легких, у которых наблюдаются лихорадка, кашель, мокрота, одышка и влажные хрипы в легких, увеличение количества нейтрофилов в крови, а также рентгенологическое исследование воспалительных инфильтратов в легких, позволяющее предположить бактериальную пневмонию. Возможно.
Если в мазке квалифицированного образца мокроты обнаруживается большее количество грамотрицательных палочек, особенно если они концентрируются в большом количестве вокруг гнойных клеток и псевдоцилиарных столбчатых эпителиальных клеток бронхиол с подоцитами, следует рассмотреть возможность Klebsiella pneumonia, но это не является основанием для подтверждения диагноза. Выделение Klebsiella pneumoniae в культуре мокроты облегчает постановку диагноза, однако ее следует дифференцировать от контаминирующих микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку. Более двух последовательных выделений Klebsiella pneumoniae из образцов мокроты, взятых из мазка, или количественное выделение Klebsiella pneumoniae в культуре мокроты в концентрации >106 КОЕ/мл или полуколичественная концентрация ++++ или ++++ могут быть диагностическими для Klebsiella pneumoniae. В тяжелых, рефрактерных или иммуносупрессивных случаях подтвердить диагноз заболевания помогает использование таких методов забора образцов из нижних дыхательных путей, как трансторакальная пункционная аспирация трахеи (ТТА), забор образцов с помощью двойного троакара (PSB), бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и чрескожная аспирация легких (ЛА).
Лечение
Лечение пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, включает антиинфекционную и поддерживающую терапию. Эффективность противоинфекционной терапии напрямую влияет на прогноз заболевания. При лечении антибиотиками заболеваемость и смертность значительно снижаются, однако из-за высокой лекарственной устойчивости Klebsiella pneumoniae уровень заболеваемости и смертности составляет 20-30%, что все еще выше, чем при лечении Streptococcus pneumoniae.
Препаратов, обладающих антибактериальной активностью в отношении Klebsiella pneumoniae, становится все больше: цефалоспорины первого-четвертого поколений, пенициллины широкого спектра действия, аминогликозидные антибиотики, фторхинолоны, карбапенемы и моноциклические β-лактамы. В связи с расширением ассортимента клинически доступных препаратов и увеличением числа штаммов с множественной лекарственной устойчивостью рациональный выбор должен основываться на результатах тестирования на лекарственную чувствительность. Обычно рекомендуются цефалоспорины второго, третьего или четвертого поколения или комбинированные аминогликозиды, а при наличии результатов определения лекарственной чувствительности можно использовать только цефалоспорины. В качестве альтернативы можно использовать азтреонам и цефалоспорины второго поколения, например цефуроксим. Новое поколение пенициллинов широкого спектра действия, например пиперациллин, эффективно при лечении Klebsiella pneumoniae.
Аминогликозиды доступны в виде амикацина. При легочных инфекциях, особенно тяжелых, аминогликозиды предпочтительнее использовать в комбинации с β-лактамами, а не самостоятельно. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин, цефалоспорины, такие как цефокситин и цефметазол, и комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз, такие как сультамициллин (ампициллин/сульбактам), цефоперазон/сульбактам и пиперациллин/клавулановая кислота, также целесообразно использовать из-за их хорошей антимикробной активности в отношении Klebsiella pneumoniae. В некоторых регионах, особенно при госпитальной пневмонии, частота выявления штаммов C. pneumoniae, продуцирующих β-лактамазы сверхширокого спектра действия (ESBL), значительно возросла, и при инфекциях, вызванных такими штаммами, предпочтение отдается карбапенемам, таким как имипенем и меропенем. Цефоперазон/сульбактам также обладает хорошей антибактериальной активностью в отношении ESBL-штаммов Klebsiella pneumoniae. Курс антиинфекционной терапии при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, обычно составляет 10-14 дней или не менее 3 недель при обширных поражениях, особенно при наличии множественных мелких абсцессов. При лечении пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, особое внимание следует уделять поддерживающей терапии, включающей поддержание проходимости дыхательных путей, подачу кислорода, коррекцию водного, электролитного и кислотно-основного дисбаланса, а также дополнительное питание.
Профилактика
1. строгое соблюдение системы дезинфекции и изоляции
В первую очередь это касается медицинского персонала, больничной среды и оборудования, строгого мытья рук и использования перчаток до и после контакта с пациентами, регулярной дезинфекции и вентиляции окружающей среды и помещений, регулярной очистки и дезинфекции аппаратов респираторной терапии в соответствии с требованиями, регулярной замены трубок механической вентиляции и небулайзера и т.д., а также принятия целого комплекса жестких мер по мониторингу и профилактике нозокомиальных инфекций. По имеющимся данным, уровень заболеваемости нозокомиальными инфекциями в больницах, принявших эту программу, на 20% ниже, чем в тех, которые ее не принимали.
2. Деконтаминация желудочно-кишечного тракта
Это профилактическая мера, широко используемая в Европе, в основном для восприимчивого населения к нозокомиальным инфекциям, направленная на устранение колонизации и роста колоний в желудочно-кишечном тракте. Существуют методы тотальной деконтаминации ЖКТ и селективной деконтаминации ЖКТ, из которых наиболее часто используется последний, заключающийся в назальном или пероральном введении в ЖКТ неабсорбируемых полимиксина В, тобрамицина (гентамицина или неомицина и др.) и диктиостелина В в течение 5 дней и ежедневном систематическом применении цефалоспоринов из ротоглотки и ЖКТ для удаления аэробных бактерий без снижения количества анаэробных бактерий, профилактический эффект которого особенно очевиден в отношении грамотрицательных бацилл.
3. защита кислотного барьера желудка
В основном при профилактике стрессовых язв применяется препарат тиогликолят алюминия, который способен не только предотвратить кровотечение из стрессовых язв, но и потому, что выполняет роль адсорбента слизистой оболочки желудка, изменяет желудочную слизь, увеличивает содержание простагландина Е2 (PGE2) в просвете желудка, роль абсорбента пепсина и не изменяет кислотную среду желудка, что эффективно предотвращает язву и препятствует инфекции.
4.Биопрофилактика
Биопрофилактика Klebsiella pneumoniae пока находится в стадии эксперимента. Однако зрелые вакцины и антитела еще не нашли применения в клинике, и необходимы дальнейшие исследования.