Лечение мигрени с помощью микро-нервной декомпрессии и анализ прогноза ее развития
Цзинь Юнцзянь Фэн Цзэнвэй Ли Дань Сяо Цин Вань Линь Чэнь Гуоцян Фэн Цзэнвэй, отделение нейрохирургии, Авиационная больница общего профиля Китайского медицинского университета
[Аннотация] Цель Исследовать факторы, связанные с прогнозом пациентов с мигренью, получающих после операции микрососудистую декомпрессию. Методы С января 2006 года по июль 2010 года 96 пациентов с мигренью, которым в нашей больнице была проведена микрососудистая декомпрессия, находились под наблюдением, и была ретроспективно проанализирована связь между локализацией и степенью болевых приступов, интраоперационными характеристиками поражения и прогнозом. Результаты: в течение 1-4 лет наблюдения (средний срок наблюдения 2,4 месяца) 73% полностью излечились, 90,6% были эффективны (излечились + эффективны), 7,3% улучшились и 2% были неэффективны. Частота излечения и общая эффективность при лечении аурикулотемпоральной, орбитофронтальной, задней затылочной и двух и более сложных областей составила 58%, 83,3%, 88%, 62,5% и 90,3%, 91,7%, 96% и 81,3%, соответственно. Было высказано предположение, что радикальный эффект аурикулотемпоральной и составной областей был ниже, чем у других областей. Кроме того, интраоперационная декомпрессия оказалась более эффективной в случаях, когда нерв был более значительно зажат кровеносным сосудом. Заключение Операция микрососудистой декомпрессии является эффективным хирургическим методом лечения мигрени, а локализация боли, степень боли и различные характеристики поражения тесно связаны с прогнозом.
Ключевые слова】Мигрень; микроскопическая декомпрессия нерва (MVD); последующее наблюдение; прогноз
Микроскопическая декомпрессия нервов при мигрени
и его прогностический анализ JING yong-jian, FENG zeng-wei, LI dan, XIAO qing, WANG
Отделение нейрохирургии, больница Юйцюань, Цинтао
Отделение нейрохирургии, больница Юйцюань, Университет Цинтао, Пекин 100049, Китай
[Аннотация] Цель Изучить микроскопические сосудистые
Изучить влияние операции микроскопической декомпрессии сосудов на прогноз у пациентов с мигренью сопутствующих факторов.
Методы наблюдения с января 2006 года по июль 2010 года в
В нашей больнице с помощью микроскопической декомпрессии сосудов было проведено лечение 96 случаев
пациентов с мигренью был проведен ретроспективный анализ приступов, боли, объема и части
Результаты от 1 до 4 лет наблюдения (в среднем 2,4 месяца), прогноз был соответствующим.
Были проанализированы временные и физические характеристики пациентов.
Височные ушные раковины, орбитально-лобные, после подушки и двух или более составных региональных показателей излечения и
Височно-ушная, орбито-лобная, после подушки и двух или более двух составных региональная частота излечения и общая эффективная частота составили
58%, 83,3%, 88%, 62,5% и 90,3%, 91,7%, 96%, 81,3%.Указывают на височные уши и составную область эффекта, чем на другие области. Кроме того, интраоперационно обнаружили височные уши и составную область эффекта, чем на другие области.
Кроме того, интраоперационно было обнаружено угнетение нерва сосудистой оболочкой.
Заключение Метод микроскопической сосудистой декомпрессивной хирургии для
эффективное лечение мигрени
Микроскопическая сосудистая декомпрессия метод хирургии для лечения мигрени эффективные хирургические методы, и болезненное место, боль в диапазоне и различные поражения характеристики
Результаты микроскопической операции по декомпрессии сосудов поразительны.
[Ключевые слова】мигрень;
Микроскопические сосуды
декомпрессия; последующее наблюдение; прогноз
Мигрень является распространенной формой сосудистой головной боли, а повторяющиеся сильные головные боли серьезно влияют на качество повседневной жизни пациентов. С момента первого сообщения о микрососудистой декомпрессии (MVD) при мигрени в Китае в 1980-х годах, этот хирургический метод стал еще одним эффективным методом лечения трудноизлечимой мигрени в Китае. В настоящее время эта процедура стала еще одним эффективным методом лечения трудноизлечимой мигрени в Китае. С января 2006 по июнь 2010 года 96 пациентов с мигренью лечились с помощью MVD, и все пациенты наблюдались более 1 года. Мы ретроспективно проанализировали корреляцию между характеристиками различных регионов, областей и типов поражения и их прогнозом, с целью повышения долгосрочной эффективности MVD при мигрени.
Данные и методы
1. общие данные: группа состояла из 96 пациентов с мигренью, которые получали лечение MVD в нашей больнице с января 2006 года по июль 2010 года. Среди них было 33 мужчины и 63 женщины; возраст варьировался от 16 до 64 лет, в среднем 37,3 года. История головной боли 2~16 лет, частота приступов головной боли: 8~24 раза/год, консервативное лечение медикаментами более 6 месяцев.
2. Клинические проявления: (1) Симптомы ауры: 48 случаев, такие как мигающий свет перед глазами, черная дымка и т.д. (2) Место боли: 31 случай боли в аурикулотемпоральной области, 24 случая боли в орбитофронтальной области, 25 случаев боли в задней затылочной области и 16 случаев распространенной боли в комбинированной области (3 случая в височно-затылочной области, 6 случаев в лобно-темпоральной области, 5 случаев в лобно-затылочной области и 2 случая в лобно-височно-затылочной области). (3) Характер боли: пульсирующая пульсирующая боль в 68 случаях, другие 28 случаев (иголки и жгучая боль в 24 случаях, отечная боль в 20 случаях, другие 6 случаев. (4) Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота и головокружение в 17 случаях, тяжелая депрессия в 3 случаях, в остальных случаях явных осложнений не было.
3. методы лечения
(1) Показания к операции: пациенты с трудноизлечимой мигренью с фиксированными зонами головной боли и стереотипными приступами, не ответившие на медикаментозное лечение или испытавшие серьезные побочные эффекты от длительного приема лекарств, а также пациенты с положительным тестом блокады нерва 2% лидокаином (временное облегчение или исчезновение боли) и исключающие внутричерепные оккупационные поражения.
(2) Хирургический метод [2-3]: Операция проводится под местной анестезией, в соответствии с точками активации боли (надглазничная выемка, точка ушно-височного нерва, затылочный большой нерв вне сухожильной мембраны), микроскопический поиск вдоль сосудов и нервов, освобождение сосудов и нервов, обертывание нервов рассасывающейся медицинской пленкой для предотвращения послеоперационных спаек, разрезание или прижигание ответственных сосудов, если необходимо, освобождение мышцы или фасции от сдавления сосудистого нерва. При необходимости перерезать или прижечь ответственный сосуд, освободить мышцу или фасцию от сдавливания сосудистого нерва, удалить увеличенные лимфатические узлы или рубцовые спайки. У пациентов с комплексной региональной болью сначала оперируется наиболее болезненная область, а через 1 неделю — другая область.
4. критерии оценки эффективности: излечение: головная боль исчезает без рецидива после более чем одного года наблюдения; эффективность: головная боль снимается более чем на 90% после более чем одного года наблюдения, без влияния на жизнь и работу; улучшение: головная боль уменьшается после более чем одного года наблюдения, но с некоторым влиянием на жизнь и работу, и необходимы лекарства для снятия боли. Недействительно: нет значительного улучшения боли. Общий эффективный показатель: общий эффективный показатель определяется как излечение + значительный эффект (%). 5.
5. метод и содержание последующего наблюдения: использовалось телефонное и амбулаторное наблюдение. (1) Послеоперационные изменения боли, например, исчезает ли боль, степень боли, частота боли, диапазон боли и т.д. (2) Влияла ли боль на повседневную жизнь и работу, нужно ли было контролировать боль с помощью лекарств и т.д.
Результаты
1. данные интраоперационного исследования: 96 пациентов были прооперированы на 116 участках. Среди них 31 пациент перенес декомпрессию ушно-височного нерва, 24 пациента — декомпрессию надглазничного нерва, 25 пациентов — микроскопическую декомпрессию большого затылочного нерва, а 16 пациентов — декомпрессию двух или более комбинированных участков нерва. В 58 случаях было выявлено сдавление нервов, вызванное сосудистыми аномалиями (сдавление нервов, вызванное расширением, смещением, извилистостью и переплетением кровеносных сосудов) (Рисунок 1-3), в 28 случаях сдавление нервов было вызвано сосудистыми аномалиями и другими повреждениями (рубец, опухоль), а в 10 случаях сдавления сосудов не было.
2. Результаты послеоперационного наблюдения: Все пациенты наблюдались от 1 до 4 лет после операции, в среднем 24,6 месяца. Семьдесят случаев (73%) были полностью излечены (70/96), 87 случаев (90,6%) были эффективными (87/96), 7 случаев (7,3%) были улучшены (7/96) и 2 случая (2%) были недействительными (2/96). Частота излечения и общая эффективность лечения аурикулотемпоральной, орбитофронтальной, задней затылочной и комбинированной областей составила 58% (18/31), 83,3% (20/24), 88% (22/25), 62,5% (10/16) и 90,3% (28/31), 91,7% (22/24), 96% (24/25) и 81,3% (13/16) соответственно.
Ниже приведены примеры типов ответов на вопросы анкеты
ДИСКУССИЯ
Мигрень является распространенным заболеванием, и по данным эпидемиологических исследований [4], распространенность мигрени у взрослых составляет от 7,7 до 18,7%, а тяжелая мигрень стала хроническим заболеванием, которое серьезно влияет на жизнь и работу пациентов. Симптомы мигрени делятся на фазы ремиссии, ауры и приступа головной боли. Принято считать[5-6], что развитие мигрени от ремиссии до приступа головной боли связано со следующими механизмами: (1) нейронная возбудимость в период ремиссии: возбудимость нейронов в коре головного мозга, особенно в затылочной области, повышается в период ремиссии, что может вызвать головную боль при стимуляции различными внутренними и внешними факторами. (ii) «Диффузное торможение» коркового кровотока во время ауры: повторяющиеся симптомы ауры, такие как мерцание и яркий свет вокруг темных пятен перед приступом мигрени, связаны с «диффузным торможением» коркового кровотока. (iii) Механизм приступов мигрени: Механизм приступов мигрени до конца не изучен, но ученые из разных стран выдвинули различные гипотезы, включая сосудисто-нервную теорию и теорию сосудистого рефлекса тройничного нерва. Считается, что определенный стимул вызывает местное воспаление сосудистых возбуждающих неврологических медиаторов и приводит к активации периферических и центральных отделов тройничного нерва, а серое вещество, окружающее акведук ствола мозга, стимулируется допамином и другими неврологическими медиаторами, что приводит к тошноте и рвоте. В настоящее время лечение мигрени заключается в приеме профилактических препаратов во время фазы ауры и симптоматических препаратов во время приступа головной боли. У большинства пациентов можно предотвратить острый приступ мигрени с помощью профилактических препаратов, но все же есть несколько пациентов с трудноизлечимой мигренью, которая не поддается эффективному контролю и приводит к приступам мигрени. Анальгетические препараты по-прежнему являются средством первого выбора при приступах мигрени, но при тяжелой неустранимой мигрени они могут только уменьшить симптомы и частоту приступов, но не устранить первопричину мигрени. Поиск эффективного лечения приступов мигрени является ключом к лечению мигрени, а область периферических нервов головы становится важной мишенью для хирургического лечения мигрени.
Теория тригеминального сосудистого рефлекса объясняет приступы головной боли, вызванные нейромедиаторами, но эта гипотеза не объясняет одностороннее начало мигрени или региональный характер очага боли. На самом деле, у большинства больных мигренью головная боль начинается не с гемилатеральной головной боли, а скорее головная боль провоцируется одним из надглазничных, аурикулотемпоральных или больших затылочных нервов и постепенно распространяется на гемилатеральную или двустороннюю боль. С развитием нейроанатомии и микронейрохирургии постепенно было признано, что большинство приступов мигрени тесно связаны со структурными и/или функциональными нарушениями местных кровеносных сосудов и нервов, и в 1990-х годах была предложена теория нейрососудистой компрессии[2]. Это сжатие не вызывает непосредственно приступ головной боли, а скорее, когда изменяется концентрация нейротрансмиттеров в кровеносном сосуде и изменяется гемодинамика стенки сосуда, стимулируя нерв в аномальном контакте и вызывая приступ головной боли. Теория неврологической компрессии не только объясняет расположение болевых триггеров и региональный характер боли, но и обеспечивает теоретическую основу для лечения мигрени с помощью MVD.
Мигрень можно разделить на аурикулотемпоральную мигрень, орбитофронтальную мигрень и заднюю затылочную мигрень в зависимости от места возникновения болевого триггера. Традиционные хирургические методы лечения включают [7-10]: (i) удаление уздечки мышцы через разрез века для снятия компрессии надглазничного и надглазничного нервов. (ii) иссечение скуло-темпоральной ветви тройничного нерва для предотвращения сдавливания нерва височной мышцей. (iii) иссечение части полуперепончатой мышцы для предотвращения сдавливания большого затылочного нерва, а также другие методы лечения. Однако механизм этого хирургического метода не ясен, он более травматичен, имеет больше побочных эффектов, а его эффективность не определена. В 1992 году Ren Yanwu [11] и другие провели лечение 70 пациентов с мигренью с помощью MVD и достигли частоты излечения 85% и эффективности 95%. В 2008 году Wang Bin [12] и другие провели лечение 35 пациентов с мигренью с помощью MVD, и эффективность составила 97%. Частота излечения в этой группе составила 73%, а общая эффективность — 90,6%, что ниже, чем в группе Ren Yanwu et al. Автор считает, что это может быть связано с различным отбором случаев и временем наблюдения. Обычно считается, что аномальный сосудистый контакт нерва включает [11,13]: (i) прямое сжатие нерва аномальным извилистым сосудом. (ii) Сдавливание нерва извитыми и расширенными сосудами. (iii) Рубцовая ткань и опухоли, давящие на сосуд и сдавливающие нерв. В нашей группе мы обнаружили 86 случаев прямого сдавления нерва такими аномальными сосудами, что составляет 90% всех случаев. Zhang Jizhi [14] обнаружил, что показатели MMP-9 у пациентов с мигренью были выше нормы и значительно снизились через 7 дней после операции, предполагая, что снятие компрессии нерва аномальными сосудами могло предотвратить проградную и ретроградную диффузию сосудистых медиаторов воспаления в нерве и подавить приступы боли.
Хотя эффективность MVD в лечении мигрени широко освещена в литературе, существует мало исследований, посвященных долгосрочным послеоперационным результатам у пациентов с различными областями и характеристиками поражения. Настоящие данные свидетельствуют о том, что эффективность хирургического вмешательства тесно связана со следующими факторами: (1) локализация боли: область иннервации аурикулотемпорального нерва плохо поддается радикальному лечению. Причины этого следующие: 1) Ствол ушно-височного нерва тоньше и имеет больше мелких ветвей, чем верхний глазничный нерв и большой затылочный нерв, что затрудняет обнаружение аномального контакта между ушно-височным нервом и его мелкими ветвями во время операции, что приводит к неполной декомпрессии. 2) Аномальные точки контакта между ушно-височным нервом и поверхностной височной артерией в основном расположены у корешка ушно-височного нерва (околоушной). Корень ушно-височного нерва расположен у корешка ушно-височного нерва (над околоушной железой), и в этой области имеется множество бифуркаций поверхностной височной артерии, что может привести к неполной декомпрессии. У двух пациентов, у которых после лечения возник рецидив, мы обнаружили остаточные ветви поверхностной височной артерии, которые не подвергались лечению и не рецидивировали после второй полной декомпрессии. (2) Сосудистые поражения: аномальная дилатация сосудов и изменения компрессии нервов были сосредоточены в основном в области иннервации ушно-височного нерва, а эффект декомпрессии был наиболее значительным. В нашей группе 12 из 18 случаев вазодилатации находились в области иннервации ушно-височного нерва, и после хирургического иссечения этих поражений все они были излечены при длительном наблюдении. Механизм вазодилатации в этой области в настоящее время неизвестен и, вероятно, связан с сосудистыми свойствами самой поверхностной височной артерии, а также с длительной сосудистой воспалительной реакцией и высвобождением нейромедиаторов. Эти пациенты часто жалуются на болезненные эпизоды расширения сосудов и пульсирующую боль, и я считаю, что эта клиническая картина особенно важна для предоперационной оценки прогноза. Кроме того, хотя эффект от радикального лечения в области ушно-височного нерва ниже, чем в других областях, оно может эффективно снять количество болевых приступов и степень боли, поэтому декомпрессионная хирургия по-прежнему является эффективным методом лечения пациентов с трудноизлечимой мигренью. (3) Диапазон боли: декомпрессия плохо поддается лечению у пациентов с двусторонней или распространенной болью. Вероятно, существует множество аномальных точек контакта нервных окончаний с сосудами, но в клинической практике трудно правильно определить их местонахождение. Таким пациентам часто требуется предоперационная оценка, при которой проводится блокада нервного ствола на различных участках точки, провоцирующей боль, а декомпрессия применяется к наиболее эффективной точке активации боли, чтобы добиться облегчения боли, и следует внимательно отнестись к тем участкам боли, где тест блокады нервного ствола неэффективен. (4) Тип нейроваскулярной компрессии: В этой группе процент излечения в случаях с расширенными или толстыми магистральными сосудами, сдавливающими нерв, составил 89,3% (50/56), что было значительно лучше, чем процент излечения 40% (12/30) в случаях со сдавлением другими сосудами мелких ветвей. Предполагается, что чем сильнее сосудистая компрессия нерва, тем эффективнее сосудистая декомпрессия, что позволяет предположить, что аномальные механизмы нейрососудистого контакта являются важным фактором, вызывающим боль.
В заключение, в данном исследовании была проанализирована корреляция между прогнозом мигрени, леченной с помощью MVD, площадью и протяженностью болевых приступов и характеристиками сосудистых поражений. Ключом к улучшению показателей хирургического излечения является тщательная оценка характеристик каждого пациента до операции, строгий контроль показаний к операции, а также тщательное исследование аномальных нейроваскулярных контактов, которые необходимо декомпрессировать во время операции и полностью освободить места сдавления нервов. Поскольку микроскопическая декомпрессия нерва имеет такие преимущества, как малая травматичность, низкий риск, высокая эффективность, короткое пребывание в стационаре и низкая стоимость, ожидается, что в будущем она станет эффективным хирургическим методом лечения трудноизлечимой мигрени, неэффективной при фармакологическом лечении, поэтому необходимо дальнейшее изучение патогенеза и механизма лечения декомпрессии.
Ссылки
(1)
Дуань Мэйцай. Хирургическое лечение мигрени в 56 случаях. Китайский журнал нейрохирургии, 1988, 1: 55.
(2)
Ванг, Л., ред. Нейрохирургия. Ухань: Издательство науки и техники Хубэй, 1998: 155.
(3)
Дуань Гошэн, ред. Нейрохирургия: Полное собрание по хирургии. Пекин: Народное военно-медицинское издательство, 1994.
(4)
Ву Цзян, ред. Неврология. Пекин: Издательство «Народное здоровье», 2005: 284.
(5)
Pietrobon D, Striessnic J. Neurobiology of migraine. Nat Rev
Neurosci, 2003, 4:386-398.
(6)
Welch KMA. Современные концепции патогенеза мигрени. Неврология, 2003, 61(Suppl 4):S2-S8.
(7)
Гиюрон Б, Варгай А, Мишелоу Б.Ж., и др. 1. Corrugator supercilii
Резекция мышц и головные боли при мигрени. Plast Reconstr Surg, 2000, 106: 429-434.
(8)
Гиюрон Б., Такер Т., Дэвис Дж. Хирургическое лечение
Plast Reconstr Surg, 2002, 109: 2183-2189.
(9)
Франц Д., Клаус Б. Хирургическое лечение
(9) Franz D, Klaus B. Хирургическое лечение мигренозных головных болей путем резекции мышцы гофругатора.Plast Reconstr Surg, 2004, 114: 652-657.
(10) Guyuron B, Kriegler js, Davis J, et a1. Комплексное хирургическое лечение мигренозных головных болей.
Plast Reconstr Surg, 2005, 115: 1-9.
(11) Ren Yanwu, Zhao Yadu, et al. Обсуждение этиологии и хирургического лечения мигренозной головной боли. Китайский журнал нейрохирургии, 1992, 8: 271-272.
(12) Wang B, Ma Y, Zou JJ, et al. Клинический опыт лечения 35 случаев сосудистой мигрени с помощью микрососудистой декомпрессии. Китайский журнал нейрохирургии 2008, 24: 853.
(13) Zhao YH, Li P, Chen END, et al. Исследование патологии и патогенеза паралича болевой точки при мигрени. Журнал боли, 1995, 3: 99-101.
(14) Zhang JZ, Deng DF, Wang MCH, et al. Современное применение лекарств в Китае. 2010, 4: 57-58.