Наиболее эффективным и основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургическое вмешательство. Соответствующий объем операции имеет решающее значение для успешного исхода. Однако нельзя отрицать, что разнообразные послеоперационные нехирургические адъювантные методы лечения оказывают значительное влияние на долгосрочную выживаемость и частоту рецидивов, особенно в группах высокого риска. Нехирургические методы лечения рака щитовидной железы включают терапию, подавляющую выработку тиреотропина, терапию ядерным йодом, радиотерапию, химиотерапию и биологическую терапию. В данной статье описывается супрессивная терапия тиреотропином при дифференцированном раке щитовидной железы.
Правильное применение супрессивной терапии тиреотропином (TSH) после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы может привести к хорошим результатам для большинства папиллярных и большинства фолликулярных раков, со значительным снижением частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов. Показатели тридцатилетней выживаемости также значительно улучшились.
I. Показания
Поскольку прогноз дифференцированного рака щитовидной железы в группе высокого риска не так хорош, как в группе низкого риска, и поскольку тироксин увеличивает потребление кислорода сердцем и вызывает остеопороз, наилучшим показанием для супрессивной терапии является возраст <65 лет при дифференцированном раке щитовидной железы без сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в группе высокого риска и у женщин в пременопаузе. Во-вторых, супрессивная терапия также показана после тотальной тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы, особенно в течение 5 лет после операции, когда существует вероятность рецидива. Супрессивная терапия должна проводиться при наличии определенных прогностических факторов, таких как йод-негативный рак щитовидной железы, возраст >40 лет, образование >4 см в диаметре, инвазия оболочки и т.д.
Выбор агента
В настоящее время левотироксин (LT4) имеет более длительный период полураспада — около 7 дней, тогда как трийодтиронин (LI) имеет период полураспада всего 24 ч. Это полезно для пациентов из группы высокого риска, которым необходимо пройти ядерное сканирование в любое время, чтобы сократить время прекращения приема препарата перед исследованием и своевременно провести сканирование. LT4 (эутироксин) — это чистая формула с точным уровнем тироксина и без риска аллергических реакций, но он немного дороже. Также удобно заменять таблетки тиреоидных препаратов на LT4, если позволяют условия. Оба имеют схожий период полураспада.
Контроль дозировки
Дозу следует определять по концентрации TSH (S-TSH) и концентрации T3, T4 и FT3, особенно FT4, измеренной высокочувствительным иммуноферментным анализом в сыворотке крови. S-TSH должен упасть до определенного значения, в то время как T3, T4, FT3 и FT4 поддерживаются в пределах нормы. В зависимости от необходимости, супрессивную терапию можно разделить на полную супрессивную терапию и частичную супрессивную терапию. В первом случае требуется, чтобы S-TSH был ниже нормальных низких значений, обычно <0,3 мкМЕ/мл или даже <0,01 мкМЕ/мл. Во втором случае S-TSH должен быть в пределах нормальных низких значений, часто 0,3-1 мкМЕ/м1 (нормальное референсное значение для S-TSH составляет 0,3-6,3 мкМЕ/мл). Американская ассоциация клинической эндокринологии и Американская тиреоидная ассоциация рекомендуют режим частичной супрессии для пациентов из группы низкого риска (MACIS score <6,0, AJCC stage I), т.е. TSH < низких нормальных значений. Для пациентов в группе промежуточного риска (оценка по шкале MACIS 6,0-6,9, папиллярная карцинома II или III стадии по классификации AJCC только с лимфатическими метастазами) следует использовать полную супрессию, но клинический гипертиреоз не должен присутствовать. В группе высокого риска (показатель MACIS >7,0, стадия AJCC IV) гипертиреоз допустим при супрессивной терапии, но осложнения, особенно остеопороз у женщин в менопаузе, должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, дозу тироксина необходимо снижать с возрастом, чтобы уменьшить остеопороз и увеличить потребление кислорода миокардом у кроликов. Однако дозы должны быть увеличены, если есть
1. больные с желудочно-кишечной мальабсорбцией: например, склероз печени, синдром короткой кишки и т.д.
2. одновременный прием некоторых препаратов, блокирующих всасывание Т4: например, гидроксид алюминия, тиогликолят алюминия, сульфат железа, ловастатин (препарат, снижающий уровень холестерина), гель, выводящий желчь, и т.д. 3 Беременность и т.д.
Эффективная доза LT4 в возрасте <60 лет составляет 2,2 мкг/кг.д; >60 лет — 1,5-1,8 мкг/кг.д. Обычная начальная доза составляет примерно 50-100 мкг/сут LT4 или 20-40 мг/сут таблеток для щитовидной железы, но чувствительность варьируется индивидуально, и доза должна быть скорректирована в соответствии с измерениями функции щитовидной железы. Дозу следует корректировать в зависимости от показателей функции щитовидной железы. Пациенты из группы низкого риска должны нуждаться только в частичной супрессивной терапии.
Продолжительность введения
Пациенты из группы высокого риска предпочтительно должны принимать его пожизненно, тогда как пациенты из группы низкого риска склонны к рецидивам в течение первых 5 лет после операции. Поэтому в течение 5 лет после операции можно проводить тотальную супрессивную терапию и тщательно следить за ее ходом, регулярно проводя УЗИ, ядерное сканирование, рентгенографию грудной клетки, КТ, ЭКТ и другие визуализирующие исследования шеи. Если рецидива нет, через 5 лет можно проводить частичное супрессивное лечение или не проводить никакого лечения. В случае метастазирования или рецидива может потребоваться хирургическая резекция или другое нехирургическое лечение. Если первоначальной операцией была тотальная тиреоидэктомия или если остаточная щитовидная железа была полностью разрушена ядерной йодной абляцией, важно контролировать уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови при последующем наблюдении. ТГ не следует повышать, если супрессивная терапия эффективна. Если через 4-6 недель после прекращения эффективной супрессивной терапии, как показывает анализ на S-TSH, уровень ТГ в сыворотке крови повышается >5 нг/день, важно быть настороже в отношении рецидива или метастазирования опухоли. Уровень ТГ в сыворотке крови более чувствителен, чем ядерное сканирование после тотальной тиреоидэктомии при нефункционирующем раке щитовидной железы.
Поскольку ТГ вызывается TSH, стимулирующим фолликулы щитовидной железы, он может быть повышен при любом заболевании, повышающем функцию щитовидной железы, например, при узловом зобе, тиреоидите и т.д. Поэтому при наличии функционирующего фолликула щитовидной железы повышение уровня ТГ не указывает на злокачественную опухоль.
V. Неблагоприятные эффекты супрессивной терапии
При условии, что доза тироксина является адекватной, большинство побочных эффектов маловероятны. Если доза слишком высока, могут возникнуть следующие три опасности, которые необходимо предотвратить.
1. гипертиреоз (повышенная щитовидная железа) или субклинический гипертиреоз: этого можно избежать, если регулярно проверять функцию щитовидной железы, чтобы поддерживать Т3, Т4, FT3 и особенно FT4 в пределах нормы.
2. остеопороз: проявляется болью в костях, повышением содержания кальция в крови, кальция в моче и остеопорозом, снижением уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови, особенно у пациентов с недостаточным потреблением кальция, употреблением алкоголя, табакокурением, гормональной зависимостью и женщин в менопаузе.
3. Повышенное потребление кислорода миокардом может привести к стенокардии и даже инфаркту миокарда. Поэтому супрессивную терапию следует применять с осторожностью или отказаться от нее у пациентов с ишемической атеросклеротической болезнью сердца, гипертонической болезнью сердца или у пожилых людей, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Эффективность супрессивной терапии
Было показано, что супрессивная терапия снижает частоту рецидивов папиллярной и фолликулярной аденокарциномы и смертность, связанную с раком щитовидной железы, даже у пожилых пациентов с прогрессирующим заболеванием. Однако эффективность супрессивной терапии при прогрессирующих поражениях не так высока, как при более ранних поражениях. Недавно ретроспективный анализ 683 случаев из 14 центров, обобщенный по международной классификации, показал значительное снижение частоты рецидивов и продление выживаемости как при папиллярных карциномах III и Ш стадии, так и I и Н стадии. Кроме того, несмотря на отсутствие существенной разницы в 10-летней выживаемости между группой супрессивной терапии и контрольной группой, 30-летняя выживаемость показала, что группа супрессивной терапии значительно превосходила контрольную группу.