Инфекционные заболевания, вызванные различными патогенными микроорганизмами, такими как бактерии, вирусы, микоплазмы и хламидии, встречаются во всех клинических отделениях, среди которых бактериальные инфекции являются наиболее распространенными, что делает антибактериальные препараты одними из наиболее широко используемых в клинической практике. Хотя противомикробные препараты вылечили и спасли жизни многих пациентов, существуют и негативные последствия, вызванные нерациональным использованием противомикробных препаратов, такие как увеличение количества побочных реакций, рост устойчивости бактерий и неудачи в лечении, которые оказывают значительное влияние на здоровье и даже жизнь пациентов. Нерациональное использование противомикробных препаратов проявляется по-разному: профилактическое применение без показаний, терапевтическое применение без показаний, неправильный выбор вида и дозы противомикробного препарата, необоснованный путь введения, количество доз и длительность лечения и т.д. В целях повышения уровня противомикробного лечения бактериальных инфекций, обеспечения безопасности лекарственной терапии пациентов и снижения резистентности бактерий сформулировано Руководство по клиническому применению противомикробных препаратов (далее — Руководство). В Руководстве подробно изложены принципы антимикробной терапии наиболее важных бактериальных инфекций при инфекционных заболеваниях, показания к лечебному и профилактическому применению антимикробных препаратов, а также принципы разработки протоколов рационального применения лекарственных средств. Цель — повысить уровень противомикробной терапии инфекционных заболеваний в Китае, замедлить развитие бактериальной резистентности и снизить стоимость лекарств. 1. Настоящее Руководство разработано для клинического применения противомикробных препаратов с целью достижения оптимальной эффективности и минимизации побочных реакций, оно не является учебником или справочником и не предполагает конкретных режимов дозирования. 2. настоящее Руководство в основном ограничивается антибактериальными препаратами для лечения инфекционных заболеваний, вызванных бактериями, микоплазмами, хламидиями, риккетсиями, спирохетами, грибами и другими патогенными микроорганизмами, и не включает препараты для лечения различных вирусных заболеваний и паразитарных болезней. 3. основные принципы клинического применения антибактериальных препаратов, изложенные в настоящем Руководстве, должны соблюдаться при клиническом лечении, а показания и меры предосторожности для различных видов антибактериальных препаратов и этиологическое лечение различных инфекций предназначены для ознакомления клиницистов. 4. в целях усиления управления клиническим применением антибактериальных препаратов, в Руководстве также изложены требования к управлению применением антибактериальных препаратов, которые необходимо соблюдать. 5. в настоящем руководстве рассматриваются только некоторые широко используемые в Китае противомикробные препараты, основное внимание уделяется противомикробному действию, показаниям и мерам предосторожности для каждого вида препаратов, а для получения подробной информации о клиническом применении противомикробных препаратов следует обращаться к соответствующим профессиональным книгам. 6. данное руководство охватывает некоторые распространенные и важные инфекционные заболевания в различных клинических отделениях, в то время как по другим инфекциям, не охваченным в руководстве, следует обращаться к соответствующим профессиональным книгам. 7. в медицинской практике клиницисты должны учитывать конкретную ситуацию пациента и разрабатывать индивидуальные схемы приема лекарств. 8. помимо общепринятых препаратов, перечисленных в настоящем руководстве, врачи могут выбирать наиболее подходящие противомикробные препараты в зависимости от клинического состояния пациента, бактериальной резистентности и местного лекарственного обеспечения. Правильное и рациональное применение противомикробных препаратов является ключом к повышению эффективности, снижению частоты побочных реакций и уменьшению или замедлению возникновения бактериальной лекарственной устойчивости. Правильное и рациональное клиническое применение противомикробных препаратов основывается на следующих двух аспектах: (1) есть ли показания к применению противомикробных препаратов; (2) правилен ли и рационален ли выбор вида и режима дозирования. Основные принципы терапевтического использования противомикробных препаратов базируются на диагностике бактериальной инфекции, Также показаны инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами, такими как грибы, Mycobacterium tuberculosis, нетуберкулезные микобактерии, микоплазмы, хламидии, гельминты, риккетсии и некоторые простейшие. При отсутствии доказательств инфицирования бактериями и вышеперечисленными патогенными микроорганизмами нет показаний для применения противомикробных препаратов у тех, чей диагноз не может быть установлен, или при вирусных инфекциях. Выбор антибактериальных препаратов в принципе должен основываться на типе возбудителя и результатах теста на лекарственную чувствительность бактерий (далее — тест на лекарственную чувствительность). По этой причине у стационарных пациентов перед началом антимикробного лечения необходимо взять соответствующие образцы и немедленно отправить их на бактериальный посев, чтобы как можно скорее определить патогенные бактерии и результаты теста на лекарственную чувствительность; у амбулаторных пациентов тест на лекарственную чувствительность может проводиться в зависимости от их состояния. У пациентов в критическом состоянии до того, как будут известны патогенные бактерии и результаты исследования лекарственной чувствительности, можно определить наиболее вероятные патогенные бактерии на основании заболеваемости пациента, места возникновения, первичного поражения и основного заболевания, и сначала провести эмпирическое лечение антибактериальными препаратами в соответствии со статусом местной бактериальной резистентности, а после того, как будут известны результаты бактериального посева и лекарственной чувствительности, можно скорректировать схему приема препаратов для пациентов с низкой эффективностью. Фармакодинамика (антибактериальный спектр и активность) и фармакокинетика (процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения) различных антибактериальных препаратов различны, поэтому каждый из них имеет свои клинические показания. Клиницисты должны выбирать противомикробные препараты по клиническим показаниям (см. «Показания и меры предосторожности для различных типов противомикробных препаратов») в соответствии с вышеупомянутыми характеристиками различных противомикробных препаратов. План лечения противомикробными препаратами должен быть составлен с учетом состояния пациента, вида патогенной бактерии и характеристик противомикробного препарата. План лечения противомикробными препаратами должен быть составлен с учетом патогенной бактерии, места инфекции, тяжести инфекции и физиологических и патологических состояний пациента, включая выбор противомикробного препарата, дозы, количества доз, пути введения, курса лечения и комбинации препаратов. При составлении плана лечения следует придерживаться следующих принципов. (i) Выбор вида: выбирайте антибактериальные препараты в соответствии с патогенными бактериями и результатами лекарственной чувствительности. (ii) Дозировка: назначайте препараты в соответствии с диапазоном терапевтических доз различных антибактериальных препаратов. Для лечения тяжелых инфекций (например, сепсиса, инфекционного эндокардита и т.д.) и инфекций в областях, до которых антибактериальные препараты не могут добраться (например, инфекции центральной нервной системы и т.д.), подходит большая доза антибактериальных препаратов (высокий предел диапазона терапевтических доз); в то время как для лечения простых инфекций нижних мочевых путей можно применять меньшую дозу (низкий предел диапазона терапевтических доз), поскольку концентрация большинства препаратов в моче намного выше, чем в крови. (iii) Способ применения: 1. При легких инфекциях, которые можно лечить перорально, следует использовать перорально всасываемые противомикробные препараты, а внутривенное или внутримышечное введение не обязательно. Пациентам с тяжелыми инфекциями и системными инфекциями следует назначать внутривенные препараты для начального лечения, чтобы обеспечить эффективность; когда состояние улучшается и можно принимать перорально, следует как можно раньше перейти на пероральный прием. 2, по возможности следует избегать местного применения антибактериальных препаратов: местное нанесение антибактериальных препаратов на кожу и слизистые оболочки редко всасывается и не может достичь эффективной концентрации в месте инфекции, что может легко вызвать аллергические реакции или привести к образованию лекарственно-устойчивых бактерий, поэтому при лечении системных инфекций или инфекций органов следует избегать местного применения антибактериальных препаратов. Местное применение антибактериальных препаратов ограничено несколькими случаями, например, когда при системном введении трудно достичь терапевтических концентраций в месте инфекции, а местное применение может быть добавлено в качестве дополнения к лечению. Это наблюдается при лечении инфекций центральной нервной системы, когда некоторые препараты могут вводиться одновременно интратекально, при толстостенных инкапсулированных абсцессах, когда антибактериальные препараты вводятся в полость абсцесса, и при офтальмологических инфекциях, когда используются препараты местного действия. Некоторые инфекции поверхности кожи и слизистых оболочек, таких как ротовая полость и влагалище, можно лечить с помощью местного или наружного применения антибактериальных препаратов, однако следует избегать местного применения видов, предназначенных в основном для системного использования. Рекомендуется использовать бактерицидные средства, которые менее раздражающие, менее легко всасываются, менее склонны к лекарственной устойчивости и менее склонны вызывать аллергические реакции, а препараты, склонные к аллергическим реакциям, такие как пенициллины и цефалоспорины, не следует применять местно. Аминогликозиды и другие ототоксичные препараты не должны применяться местно. (iv) Количество доз: Чтобы обеспечить максимальную эффективность препаратов в организме и уничтожить патогенные бактерии в очагах инфекции, их следует назначать в соответствии с принципом сочетания фармакокинетики и фармакодинамики. Пенициллины, цефалоспорины и другие β-лактамы, эритромицин и клиндамицин следует назначать несколько раз в день, если у них короткий период полувыведения. Фторхинолоны и аминогликозиды можно назначать один раз в день (за исключением тяжелых инфекций). (v) Курс лечения: курс антибактериальных препаратов зависит от инфекции, и обычно рекомендуется применять их до 72-96 часов после нормализации температуры тела и стихания симптомов. Однако сепсис, инфекционный эндокардит, септический менингит, брюшной тиф, бруцеллез, остеомиелит, гемолитический стрептококковый фарингит и тонзиллит, глубокие грибковые заболевания, туберкулез и т.д. требуют более длительного курса лечения для полного излечения и предотвращения рецидивов. (vi) Комбинация антибактериальных препаратов должна иметь четкие показания: инфекции, которые можно эффективно лечить одним препаратом, не нуждаются в комбинации, но только в следующих случаях, когда комбинация препаратов показана. 1. Серьезные инфекции, при которых исходные бактерии не были идентифицированы, в том числе у лиц с иммунодефицитом. 2.Смешанные аэробные и анаэробные инфекции, которые невозможно контролировать одним противомикробным препаратом, инфекции с двумя или более патогенными организмами. 3.Тяжелые инфекции, такие как инфекционный эндокардит или сепсис, которые невозможно эффективно контролировать одним противомикробным препаратом. 4.Инфекции, требующие длительного курса лечения, но при которых патогенные бактерии обладают устойчивостью к определенным антибактериальным препаратам, например, туберкулез и глубокие грибковые заболевания. 5. в связи с синергическим антибактериальным действием препаратов, при комбинировании препаратов следует снижать дозу токсичных антибактериальных препаратов, например, при комбинировании амфотерицина В и флуцитозина для лечения криптококкового менингита, доза первого может быть снижена соответствующим образом, тем самым уменьшая его токсическую реакцию. Следует использовать комбинации препаратов с синергическим или аддитивным противомикробным действием, например, пенициллины, цефалоспорины и другие бета-лактамы с аминогликозидами, а амфотерицин В с флуцитозином. Обычно используются комбинации из двух препаратов, а комбинации из трех и более препаратов применяются только в отдельных случаях, например, при лечении туберкулеза. Важно также отметить, что побочные лекарственные реакции будут усиливаться при комбинации препаратов. Основные принципы профилактического применения антибактериальных препаратов I. Профилактическое применение во внутренней медицине и педиатрии 1. 2. профилактика инфекций, возникающих в течение определенного периода времени, может быть эффективной; длительное профилактическое применение часто не достигает цели. 3. профилактическое лечение может быть эффективным, если основное заболевание пациента может быть вылечено или находится в стадии ремиссии. Если основное заболевание не поддается лечению или находится в стадии ремиссии (например, у пациентов с иммунодефицитом), профилактические препараты следует использовать экономно или не использовать вообще. Пациенты с иммунодефицитом должны находиться под тщательным наблюдением, и при появлении признаков инфекции следует сначала провести эмпирическое лечение, а затем отправить соответствующие образцы на культуру. 4. случаи, в которых рутинное профилактическое применение антибактериальных препаратов обычно нецелесообразно: простуда, корь, ветрянка и другие вирусные заболевания, кома, шок, отравление, сердечная недостаточность, опухоли, применение адренокортикотропных гормонов и другие пациенты. (a) Цель хирургической профилактики: предотвращение послеоперационных инфекций разреза, а также чистых — загрязненных или контаминированных инфекций хирургического участка и возможных послеоперационных системных инфекций. (b) Основные принципы профилактического медикаментозного лечения хирургических процедур: принимать решение о профилактическом применении антимикробных препаратов в зависимости от того, загрязнено ли хирургическое поле или есть ли возможность его загрязнения. 1. чистая хирургия: хирургическое поле — это стерильная часть тела, без местного воспаления или травмы, не затрагивающая дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочеполовой тракт и другие органы тела, связанные с внешним миром. Операционное поле не загрязнено и обычно не требует профилактического применения антибактериальных препаратов. Применение профилактических препаратов может рассматриваться только в следующих случаях: (1) большой объем операции, длительность и повышенная вероятность заражения; (2) операция, затрагивающая важные органы, заражение которых приведет к серьезным последствиям, например, операция на голове, операция на сердце, внутриглазная операция и т.д.; (3) операция по имплантации инородного тела, например, имплантация искусственного клапана сердца, установка постоянного кардиостимулятора, замена искусственного сустава и т.д, (4) группы высокого риска, такие как люди преклонного возраста или с иммунодефицитом. 2. чистая — загрязненная хирургия: хирургия верхних и нижних дыхательных путей, верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, или хирургия через вышеуказанные органы, например, крупные трансоральные фарингоскопии, трансвагинальная гистерэктомия, трансректальная хирургия простаты, а также открытая хирургия переломов или травм. Из-за присутствия большого количества паразитарной флоры человека в месте проведения операции, инфекция может возникнуть в результате загрязнения операционного поля во время операции, поэтому такие операции необходимо предотвращать с помощью антибактериальных препаратов. 3. контаминированная хирургия: операция, вызвавшая серьезное загрязнение операционного поля вследствие большого разлива жидкостей организма из желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или открытой травмы без расширения. Этот тип операций требует антибактериальной профилактики. Предоперационные операции с бактериальной инфекцией, такие как перитонит при перфорации органов брюшной полости, иссечение абсцесса, ампутация при газовой гангрене и т.д., являются лечебным применением антимикробных препаратов и не попадают в категорию профилактического применения. 4, выбор антибактериальных препаратов для хирургической профилактики и способ применения: выбор антибактериальных препаратов зависит от цели профилактики. Для профилактики инфекций послеоперационных разрезов следует выбирать препараты против золотистого стафилококка (далее Staphylococcus aureus). Для профилактики инфекций хирургического участка или системных инфекций препараты следует выбирать в зависимости от типа контаминации или возможной контаминации в хирургическом поле, например, перед операциями на толстой или прямой кишке следует использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении Escherichia coli и Bacteroides fragilis. Выбранный антимикробный препарат должен быть эффективным, безопасным, простым в применении и относительно недорогим. Способ применения: Для тех, кому предстоит чистая операция, вводите препарат за 0,5-2 часа до операции или в начале анестезии, чтобы к моменту обнажения хирургического разреза в местных тканях была достигнута концентрация препарата, достаточная для уничтожения бактерий, проникших в разрез во время операции. Вторая доза может быть введена интраоперационно, если продолжительность операции превышает 3 часа или если имеет место большая кровопотеря (>1500 мл). Эффективная продолжительность антимикробного покрытия должна включать всю хирургическую процедуру и 4 часа после окончания операции, при этом общее время профилактического дозирования должно составлять не более 24 часов, которое в отдельных случаях может быть увеличено до 48 часов.