Ранняя стадия рака молочной железы может привести к гематогенному распространению, что позволяет рассматривать рак молочной железы как системное заболевание[1]. Исследования показали, что обширное местное иссечение в сочетании с радиотерапией имеет схожие долгосрочные результаты по сравнению с радикальной и модифицированной радикальной мастэктомией. Консервирующая операция на молочной железе стала наиболее распространенной хирургической процедурой при раке молочной железы I-II стадии в развитых странах, таких как Европа и США. В последние годы в некоторых случаях рака молочной железы поздних клинических стадий после снижения стадии с помощью неоадъювантной химиотерапии была проведена операция по сохранению молочной железы. 1. Общие данные: все 93 случая рака молочной железы были получены от пациентов, проходивших лечение в нашей больнице с марта 1990 г. по март 2010 г. Все клинические данные были достоверно и хорошо документированы, стадия опухоли была определена в соответствии со стадией AJCC, все имели достоверный патологоанатомический диагноз и данные последующего наблюдения. У всех пациенток было единичное поражение с краем опухоли >2 см от соска, и у всех было сильное желание сохранить грудь. 93 случая рака молочной железы были в возрасте 26-71 года, средний возраст 41,3 года; первичная опухоль была 1М-5,5М в диаметре, средний диаметр 3,1М. Патологические типы включали 63 случая инвазивной протоковой карциномы, 12 случаев простой карциномы, 7 случаев аденокарциномы и 11 случаев других типов; клинические стадии: 41 случай I стадии (44,1 Клиническая стадия: 41 случай (44,1%) — I стадия, 51 случай (54,8%) — II стадия и 1 случай (1,1%) — III стадия. 2. методы лечения: Все хирургические процедуры проводились при увеличении опухоли, при этом опухоль удалялась вместе с около 2 см окружающей нормальной ткани, а дальнейшее увеличение опухоли решалось по результатам экспресс-патологического исследования края разреза, при этом ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы были очищены. В этой группе 67 случаев подверглись прямой операции по сохранению молочной железы и 26 случаев подверглись операции по сохранению молочной железы после предоперационной неоадъювантной химиотерапии, из которых 3 случая подверглись операции по сохранению молочной железы вместе с пересадкой лоскута мышцы латиссимус дорси. Во всех случаях были отрицательные края, у 73 не было метастазов в лимфатические узлы в подмышечной впадине, у 20 — метастазы в 1-3 лимфатических узлах. 93 пациента получили лучевую терапию всей молочной железы в общей сложности 46-50 Гр. 20 пациентов (до 1993 года) получили высокодозную иридиевую 192 брахитерапию (инсерционную лучевую терапию) в ложе опухоли с дополнительной дозой 12-15 Гр; 56 пациентов получили 3D конформную лучевую терапию и 17 пациентов — лучевую терапию с модулированием интенсивности. Расписание радиотерапии было следующим График радиотерапии составил 2 недели после заживления разреза в 35 случаях и 1-3 курса химиотерапии в остальных. Все пациентки прошли 6 курсов химиотерапии по схемам CMF, CAF или TA, 67 — 6 курсов послеоперационной химиотерапии, а 26 — в общей сложности 6 курсов до- и послеоперационной химиотерапии; пациентки с положительными рецепторами ER и/или PR по результатам иммуногистохимии получали эндокринную терапию (триамцинолона ацетонид, анастрозол или гозерелин + анастрозол) в течение 5 лет. 3. Статистические методы: Выживаемость анализировалась с помощью анализа Каплана-Мейера, а различия в кривых выживаемости проверялись с помощью теста Log-rank. p<0,05 считалось значимым, а статистическая обработка проводилась с помощью статистического программного обеспечения SPSS13.0. 4. результаты и наблюдение: 7-246 месяцев наблюдения, медиана 125 месяцев наблюдения, 5 случаев были потеряны, потеря наблюдения была расценена как смерть, показатель наблюдения составил 94,6% (88/93). у 93 пациентов было 3 случая местного рецидива (3,2%), 5 случаев умерли, включая 1 случай метастаза в легкие, 1 случай метастаза в печень, 2 случая метастаза в кости, 1 случай метастаза в печень, кости и другие системные множественные метастазы; 5 случаев были потеряны, показатель общей выживаемости составил 89,2%. Общая выживаемость составила 89,2%, и в 80 случаях (86,0%) опухоль была свободна. 5-летняя выживаемость составила 92,3%, а выживаемость без опухоли - 89,2%; 10-летняя выживаемость составила 89,3%, а выживаемость без опухоли - 85,7%. Согласно оценке косметического эффекта сохраненной груди, проведенной Zhang Baoning et al[2], пациентки в этой группе были отличными, за исключением одного среднего случая и восьми плохих случаев, при этом уровень удовлетворенности составил 90,3% (84/93). Унивариантный анализ прогностических факторов в этой группе случаев не выявил существенного влияния возраста, размера опухоли, клинической стадии и метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на прогноз опухоли. Обсуждение 1. Размер первичной опухоли при консервативном лечении: размер опухоли не является абсолютным противопоказанием к консервативному лечению молочной железы, а максимальный диаметр опухоли ≤3 см является показанием к консервативному лечению [6], при этом максимальный диаметр опухоли может составлять 3-5 см в зависимости от соотношения опухоли и молочной железы. По нашим данным, 67 случаев с небольшим диаметром опухоли были непосредственно пролечены с помощью операции по сохранению груди; 26 случаев с большим диаметром опухоли достигли клинической ПР после предоперационной неоадъювантной химиотерапии и операции по сохранению груди; все достигли удовлетворительных косметических результатов. В последние годы некоторые виды рака молочной железы с поздней клинической стадией лечили с помощью неоадъювантной химиотерапии, а затем с помощью операции по сохранению молочной железы, без значительного увеличения частоты местных рецидивов. Поэтому авторы считают, что в дополнение к ранней стадии рака молочной железы, рак молочной железы II стадии с большой первичной опухолью и даже рак молочной железы поздней клинической стадии также можно рассматривать для консервативного лечения молочной железы после неоадъювантной химиотерапии для уменьшения поражения, и недавняя эффективность хороша, и все они могут достичь удовлетворительных косметических результатов, в то время как долгосрочная эффективность должна быть дополнительно прослежена. 2. Консервирующая хирургия груди: Консервирующая хирургия груди в основном включает расширенное иссечение первичного рака, мастэктомию и иссечение 1/4 квадранта, все из которых требуют отрицательных краев для снижения частоты местных рецидивов. В нашем исследовании частота местных рецидивов составила 1,3%, 4,0% и 5,2% для больных раком молочной железы с отрицательными полями, полями, непосредственно прилегающими к опухоли, и положительными полями, соответственно, когда все пациенты получали радиотерапию, и 1,3%, 4,0% и 5,2% для больных раком молочной железы с положительными полями. Gatek et al [8] пришли к выводу, что отрицательный край является важным фактором в предотвращении местного рецидива при консервативном лечении молочной железы. Поэтому авторы предложили, что операция по сохранению груди должна выполняться на основе обеспечения отрицательных краев и уменьшения объема ткани молочной железы, удаленной при расширенной первичной резекции рака, для сохранения формы груди после операции; а для пациентов с большим процентом опухолесодержащих молочных желез, аутологичная трансплантация тканей, такая как пересадка лоскута мышцы латиссимус дорси, может быть выполнена одновременно с операцией по сохранению груди для сохранения формы груди после операции. Радиотерапия при консервативном лечении молочной железы: все пациенты этой группы получали радиотерапию всей груди после операции по сохранению молочной железы. У 8 пациентов с вводимой радиотерапией было более длительное время заживления отверстия для введения и более очевидный фиброз и контрактура тканей молочной железы, что повлияло на косметический эффект; у некоторых пациентов с 3D конформной радиотерапией был более очевидный лучевой дерматит и лучевая пневмония; в то время как у некоторых пациентов с радиотерапией с модулированной интенсивностью был только легкий лучевой дерматит и лучевая пневмония. Dragun и др.[9] обнаружили, что 10-летняя общая выживаемость при консервативной операции на молочной железе + радиотерапия и только консервативной операции на молочной железе составила 79,7% и 67,6%, соответственно, и различия были статистически значимыми. Zhang Baoning et al[2] пришли к выводу, что радиотерапия является обязательной после консервативной операции на молочной железе, и что за радиотерапией обычно следует химиотерапия; для пациентов с факторами высокого риска, такими как возраст ≤35 лет, метастазы в лимфатических узлах ≥4, и эмболия сосудов опухоли, может быть использована схема химиотерапии с последующей радиотерапией или химиотерапии с последующей радиотерапией и химиотерапией. Поэтому авторы считают, что радиотерапия всей груди должна проводиться после операции по сохранению груди; график радиотерапии может быть химиотерапия + радиотерапия, химиотерапия + радиотерапия + химиотерапия, соответственно, в зависимости от величины риска местного рецидива и отдаленного метастазирования; радиотерапию лучше всего использовать в виде радиотерапии с модулируемой интенсивностью, чтобы сохранить хороший косметический эффект и уменьшить осложнения радиотерапии. 4. Долгосрочная эффективность сохраняющего лечения: Проспективное многоцентровое клиническое исследование сохраняющего лечения рака молочной железы показало, что частота местных рецидивов составляет 1%, частота отдаленных метастазов - 1,3% и смертность - 0,1% в группе сохраняющего лечения; частота местных рецидивов - 0,5%, частота отдаленных метастазов - 1,4% и смертность - 0,1% в группе полной мастэктомии; различия в частоте местных рецидивов, частоте отдаленных метастазов и смертности между двумя группами не были статистически значимыми. Разница в частоте местных рецидивов, частоте отдаленных метастазов и смертности между двумя группами не была статистически значимой, а консервативное лечение молочной железы не оказало негативного влияния на выживаемость и частоту рецидивов у больных раком молочной железы ранней стадии и улучшило качество их жизни. Cao Feng et al[10] использовали систему мета-анализа для оценки долгосрочных результатов консервативного лечения молочной железы по сравнению с тотальной мастэктомией при раннем инвазивном раке молочной железы и пришли к выводу, что при раннем инвазивном раке молочной железы долгосрочный прогноз пациентов, прошедших консервативное лечение молочной железы, был сопоставим с прогнозом пациентов, прошедших тотальную мастэктомию, но частота послеоперационных местных рецидивов у пациентов, прошедших консервативное лечение молочной железы, была значительно выше. В этой группе частота местных рецидивов и отдаленных метастазов была ниже, а общая выживаемость - выше; унивариантный анализ прогностических факторов в этой группе не выявил значительного влияния возраста, размера опухоли, клинической стадии и метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на прогноз опухоли. Это может быть связано с небольшим количеством случаев в этой группе и тем, что большинство из них были раком молочной железы I-II стадии с небольшими первичными опухолями. На ранней стадии консервативного лечения молочной железы мы отбирали случаи с первичными опухолями менее 3 см в диаметре; только в последние годы мы начали проводить консервативное лечение рака молочной железы при более крупных первичных опухолях и значительно уменьшенных поражениях после предоперационной неоадъювантной химиотерапии, и период наблюдения за такими пациентами короче. Таким образом, долгосрочные результаты консервативного лечения рака молочной железы с большими первичными опухолями после того, как предоперационная неоадъювантная химиотерапия уменьшила размер поражения, требуют дальнейшего наблюдения.