Пожилые люди определяются как люди старше или равные 65 годам, и демографические данные показывают, что они являются наиболее быстро растущим сегментом населения. Эпидемиологические данные показывают, что распространенность эпилепсии у пожилых людей выше, чем в любой другой возрастной группе. Поскольку население продолжает расти и стареть, число пожилых людей с эпилепсией продолжает увеличиваться. В последнее время наблюдается повышенный интерес к гериатрической эпилепсии, однако исследований по гериатрической эпилепсии по-прежнему мало. Сложный и разнообразный характер причин гериатрической эпилепсии, большинство из которых являются вторичными, например, цереброваскулярные заболевания, нейродегенеративные заболевания, травматические повреждения головного мозга и опухоли головного мозга могут привести к вторичной эпилепсии. Уникальный характер пожилого пациента делает диагностику эпилепсии у пожилых людей более сложной, чем у детей и молодых взрослых.
Проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, более многочисленны и сложны, включая медицинские сложности, такие как правильный диагноз, выбор наиболее подходящего лекарства, наличие некоторых сопутствующих заболеваний, а также другие социальные факторы, такие как эмоциональная стабильность и финансовое бремя. Выбор препарата для лечения гериатрической эпилепсии требует сочетания нескольких факторов. Наличие сопутствующих заболеваний требует учета лекарственных взаимодействий, а применение противоэпилептических препаратов должно уменьшать количество припадков у пожилых пациентов, учитывая при этом влияние на познание, сон, психическое поведение и другие функции, чтобы улучшить качество жизни пожилых пациентов с эпилепсией. В этой статье мы рассмотрим достижения в области этиологии и лечения гериатрической эпилепсии.
I. Причины гериатрической эпилепсии
Эпилепсия у пожилых людей в основном вторична, а в некоторых случаях не удается найти явной причины или криптогенного происхождения, в то время как идиопатическая эпилепсия, связанная с генетическими факторами, встречается редко. Наиболее распространенной вторичной причиной является инсульт, на который приходится 30-40% случаев. Кроме того, более распространенными причинами являются опухоли мозга, травмы головы, болезнь Альцгеймера и инфекции центральной нервной системы.
1. Цереброваскулярные заболевания: инсульт и другие цереброваскулярные заболевания являются наиболее важными факторами риска развития эпилепсии у пожилых людей, а риск возникновения припадков увеличивается в 20 раз в течение года после инсульта. В большинстве случаев эпилепсия возникает в течение трех месяцев — года после инсульта. При геморрагическом инсульте судороги случаются чаще, чем при ишемическом — 25% и 9,5% соответственно. Припадки связаны с различными факторами, такими как поражение коры головного мозга, геморрагические, большие, разнообразные и сопутствующие острые эпилептиформные припадки у пациентов с инсультами, склонных к осложнениям эпилепсии.
2. Нейродегенеративные заболевания: 10-20% пожилых пациентов с эпилепсией страдают деменцией или нейродегенеративными заболеваниями. Припадки могут возникать на любой стадии дегенеративного заболевания, но особенно вероятны на поздних стадиях. Ретроспективное исследование 453 пациентов с легкими формами болезни Альцгеймера показало, что через 5 лет наблюдения у 2% из них наблюдались нестимулированные припадки, вероятность которых была в 8 раз выше, чем в общей популяции, причем большему риску подвергались более молодые пациенты.
3. Травма: причиной 20% случаев эпилепсии у пожилых людей является травма головы, наиболее распространенная причина неразрешимой эпилепсии. Исследование посттравматической эпилепсии показало, что вероятность возникновения эпилепсии была самой высокой в течение одного года после травмы, а риск возникновения эпилепсии оставался выше через десять или десять лет после травмы, чем у людей без травмы в анамнезе. Ушиб головного мозга в сочетании с субдуральной гематомой, перелом черепа, потеря сознания, потеря памяти более чем на один день и возраст более или равный 65 годам — все это факторы риска осложнений эпилепсии.
4. Опухоли: около 10-30% припадков связаны с опухолями, особенно глиомами, менингиомами и метастазами в мозг. Судороги чаще встречаются у пациентов с первичными опухолями мозга, чем с вторичными, и чаще возникают у пациентов с гипофракционированными опухолями, чем у пациентов с высокодифференцированными опухолями.
5. инфекции центральной нервной системы: пожилые люди, особенно с основными заболеваниями, имеют более низкий иммунитет и подвержены инфекционным заболеваниям центральной нервной системы, таким как туберкулез, сифилис, ВИЧ, паразиты и др. Вторичная эпилепсия после инфекций ЦНС чаще встречается в развивающихся странах, чем в развитых.
6. лекарства и токсины: в связи с наличием сопутствующих заболеваний у пожилых людей, применяемые лекарства потенциально могут оказывать эпилептогенное действие. Примеры включают антипсихотики, антидепрессанты, антибиотики, теофиллин, леводопу, тиазидные диуретики, бупропион, кломипрамин, селективные ингибиторы поглощения серотонина, такие как флуоксетин и фенотиазины, в дополнение к алкогольной абстиненции и интоксикации CO, которые могут вызвать судороги.
Кроме того, электролитные нарушения, лихорадочные заболевания, гипогликемия или гипергликемия и нарушения обмена веществ, такие как гипотиреоз, также могут провоцировать припадки, но эти состояния легко выявляются с помощью лабораторных анализов и физического обследования и часто не требуют длительного лечения противоэпилептическими препаратами.
II. Лечение эпилепсии у пожилых людей
Целью терапии противоэпилептическими препаратами является улучшение качества жизни путем обеспечения полного контроля над припадками без побочных эффектов. Ключом к лечению эпилепсии у пожилых людей является выявление причины. Вторичная эпилепсия лечится в первую очередь от первичной причины, и в большинстве случаев приступы прекращаются после устранения причины. Припадки неизвестной этиологии, особенно у пациентов с предыдущей историей инсульта, необходимо оперативно лечить противоэпилептическими препаратами, так как риск их повторения высок, а рецидив может привести к летальному исходу.
1. Фармакология и взаимодействие противоэпилептических препаратов у пожилых людей
AEDS занимает пятое место в классификации всех лекарств по количеству побочных эффектов у пожилых людей. Концентрация препарата в месте действия определяет ожидаемый эффект и побочные эффекты, а концентрация свободного препарата в сыворотке крови напрямую связана с концентрацией препарата в месте действия и обеспечивает оптимальный лекарственный ответ. Выбор подходящего противоэпилептического препарата требует учета ряда факторов, таких как снижение функции органов у пожилых, усиление побочных эффектов лекарств, использование других препаратов, которые могут взаимодействовать с АЭПД, влияние когнитивной функции у пожилых и финансовые ограничения пожилого пациента.
Существует очень мало исследований по гериатрической эпилепсии, и комбинированная терапия с использованием нескольких препаратов является основным правилом для медикаментозного лечения пожилых людей, особенно при припадках, вызванных цереброваскулярными заболеваниями. В одном исследовании пожилых пациентов с эпилепсией четверть из них одновременно принимали 15 и более препаратов (в среднем семь препаратов), чем больше препаратов принималось одновременно, тем менее эффективными они были и тем выше был риск лекарственных взаимодействий.
Индукция ферментов является важной проблемой, например, фенобарбитал, парацетамол (метаболизируется в фенобарбитал), фенитоин и карбамазепин усиливают метаболизм многих широко используемых препаратов, включая варфарин, цитотоксины, теофиллины, статины, антиаритмики, антигипертензивные средства, макролидные антибиотики, кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты.
Некоторые широко используемые препараты, такие как пропоксифен, эритромицин, циметидин, дилтиазем, флуоксетин, пароксетин, верапамил, вальпроат и алкоголь, подавляют метаболизм АЭПД через ферментную систему Р450. Кальцийсодержащие антациды и тиогликолят алюминия снижают всасывание фенитоина, а пероральные антинеопластические препараты значительно снижают всасывание фенитоина, вальпроата и карбамазепина из-за повреждения клеток желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, концентрация фенитоина снижается под действием антинеопластических препаратов, вводимых внутривенно. Взаимодействие между антипсихотиками и АЭПД является сложным. Печеночный метаболизм некоторых антипсихотиков, таких как галоперидол, усиливается при применении карбамазепина, что снижает эффект антипсихотиков. Антипсихотики, особенно хлорпромазин, прометазин и эндорфин, могут снижать судорожный порог, и риск возникновения судорог пропорционален общему количеству применяемых антипсихотиков.
2. Влияние сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов на выбор противоэпилептических препаратов
Выбор АЭП для пожилых людей требует сочетания факторов. В настоящее время часто используются более новые противоэпилептические препараты, такие как окскарбазепин, ламотриджин, толтеразид и леветирацетам. Самое большое преимущество новых противоэпилептических препаратов перед традиционными заключается в том, что они меньше взаимодействуют друг с другом, но они дороже. Для пожилых пациентов только с эпилепсией, особенно если у них есть финансовые проблемы, можно предпочесть традиционные противоэпилептические препараты, но следует обратить внимание на их побочные эффекты, например, вальпроевая кислота нежелательна при треморе, карбамазепин нежелателен при нарушении натрийуреза, фенитоин нежелателен при атаксии, а габапентин предпочтителен при комбинированной невралгии.
У пожилых пациентов с множественными нарушениями предпочтение следует отдавать более новым противоэпилептическим средствам из-за необходимости сопутствующего применения других препаратов и необходимости учитывать меньшее количество лекарственных взаимодействий и безопасность. Кроме того, необходимо обратить внимание на клиренс препаратов AEDS, концентрацию свободного препарата в крови и тщательное наблюдение за побочными эффектами.
3. влияние лекарственной терапии на пожилых пациентов с эпилепсией.
(1) Снижение когнитивной функции
У многих пожилых пациентов с эпилепсией наблюдаются когнитивные нарушения. Припадки и противоэпилептические препараты могут привести к когнитивной декомпенсации, а нарушение когнитивных функций носит стойкий характер, при котором ухудшение памяти влияет на многие аспекты жизни. Традиционные АЭПД фенобарбитал и паромидон влияют на когнитивные функции, особенно при использовании в высоких дозах. Пациенты с фокальной эпилепсией более восприимчивы, но более легкие нарушения нейрокогнитивных функций могут наблюдаться и у пациентов с генерализованной эпилепсией. Проблемы с памятью чаще возникают у пациентов с височной эпилепсией, чем при других фокальных эпилепсиях. Склероз медиальной височной доли часто является потенциальной причиной потери памяти.
(2) Психические отклонения в поведении
Известно, что люди с эпилепсией более склонны к аномальному психическому поведению, чем население в целом. В одном из исследований сообщалось, что риск аномального психического поведения у людей с эпилепсией в два-три раза выше, чем у обычных людей. Факторы, предположительно связанные с возникновением психотических аномалий поведения у людей с эпилепсией, могут включать: интеллект, генетику, клинические особенности, связанные с припадками, и аномалии ЭЭГ.
Однако влияние АЭПД на психиатрические симптомы остается спорным: одни ученые настаивают на том, что наличие психоповеденческих отклонений вызвано применением конкретных АЭПД, другие указывают на то, что психоповеденческие отклонения все еще присутствуют или повторяются примерно у 20-40% пациентов даже после прекращения приема АЭПД, предположительно влияющих на психическое поведение. Регрессионный анализ показал, что зонисамид может вызывать различные психиатрические симптомы, включая депрессию, тревожность, раздражительность и психоз.
Исследование на животных показало, что зонисамид ассоциируется с повышением уровня внеклеточного дофамина в стриатуме и гиппокампе крыс, и этот вывод согласуется с результатами ряда других исследований, демонстрирующих эффективность зонисамида в лечении болезни Паркинсона. Таким образом, влияние зонисамида на уровень дофамина может быть связано с развитием психоза, хотя неясно, приводит ли монотерапия зонисамидом к психиатрическим побочным эффектам.
Текущее исследование предполагает, что фенитоин связан с развитием психоза и действительно может вызывать шизофреноподобный психоз, когда уровень фенитоина в сыворотке крови превышает 35 мг/л. Однако психотические побочные эффекты могут возникать у больных эпилепсией, получающих лечение фенитоином, даже после тщательного исключения токсичности фенитоина. Последние исследования не включали топирамат в число факторов, влияющих на психическое поведение, однако один только рейтинг говорит о том, что топирамат имеет самую высокую вероятность вызвать психические отклонения в поведении среди новых АЭП, не считая зонисамида.
Роль леветирацетама и психиатрического поведения остается спорной. Текущее исследование показывает, что габапентин и ламотриджин отрицательно связаны с психиатрическими отклонениями в поведении, что согласуется с предыдущими исследованиями и демонстрирует благотворное влияние применения обоих препаратов на психиатрическое функционирование. В заключение следует отметить, что влияние АЭПД на психическое поведение существует, и следует соблюдать осторожность, особенно при их применении у пожилых людей, склонных к психозам.
(3) Нарушения сна
Чем старше человек, тем выше вероятность нарушений сна, и они являются особенно заметной проблемой у пожилых людей с эпилепсией. Идея о том, что расстройства сна являются сопутствующим заболеванием эпилепсии, получает все большее признание среди ученых. Такие нарушения сна, как бессонница, синдром обструктивного апноэ сна и чрезмерная дневная сонливость, увеличивают частоту приступов и снижают качество жизни людей с эпилепсией. Плохое качество сна также может быстро привести к снижению когнитивных способностей, поэтому улучшение качества сна может быть полезным для контроля приступов, а также для улучшения когнитивных функций.
(4) Остеопороз и переломы
Остеопороз и переломы часто встречаются у пожилых людей, и этот риск выше у пожилых людей с эпилепсией. Наличие эпилепсии повышает риск падений и переломов в два-шесть раз. Индукция ферментов противоэпилептических препаратов ускоряет катаболизм витамина D, что снижает усвоение кальция, вызывает и вторичный гиперпаратиреоз и увеличивает потерю костной массы. Многочисленные проспективные исследования показали, что совместное применение фенитоина натрия и габапентина у мужчин и женщин приводит к снижению минеральной плотности костной ткани. Кроме того, у пожилых пациентов могут играть роль отсутствие физических упражнений, неадекватное питание, эмоциональная нестабильность и дисрегуляция неврологического гомеостаза и защитных рефлексов.
В целом, распространенность эпилепсии у пожилых людей продолжает расти по мере старения населения. Пожилые люди не являются простой популяцией с большим возрастным диапазоном, и необходимы дальнейшие углубленные исследования для характеристики различных категорий пожилых пациентов с эпилепсией. Это связано с тем, что сложность клинических характеристик приступов делает правильную диагностику эпилепсии у пожилых людей более трудной по сравнению с молодыми людьми. Получение достоверного описания события припадка и точной оценки для проведения соответствующих исследований имеет важное значение для постановки правильного диагноза.
Измененная фармакокинетика и фармакодинамика, наличие сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и сопутствующей дисфункции у пожилых людей усложняют выбор и применение противоэпилептических препаратов. Клинических исследований высокого уровня, посвященных этиологии, клиническим особенностям и выбору терапевтических средств для лечения эпилепсии у пожилых людей, недостаточно, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Прогноз пожилых пациентов с эпилепсией может быть улучшен только путем постановки правильного диагноза, выбора разумного и эффективного плана лечения, а также внимания к психологическому воздействию пожилых людей.