Антифосфолипидный синдром (АФС) — это общий термин для обозначения группы клинических признаков, вызванных антифосфолипидными антителами, главным образом тромбоза, привычного аборта, тромбоцитопении и нейропсихиатрических симптомов. Антифосфолипидные антитела состоят из различных компонентов, один из которых очень важен: антикардиолипиновые антитела, отсюда и название антифосфолипидный синдром. 30-40% пациентов с волчанкой положительны на антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидные антитела также могут быть обнаружены при иммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и сухой синдром, и даже при цереброваскулярных катастрофах, гематологических заболеваниях, опухолях и т.д. Некоторые лекарства, такие как хлорпромазин, также могут вызывать антифосфолипидные антитела. Некоторые лекарства, такие как хлорпромазин, также могут вызывать положительную реакцию на антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидные синдромы, не связанные с другими заболеваниями, мы называем первичными антифосфолипидными синдромами, а те, которые развиваются в контексте конкретного заболевания, — вторичными антифосфолипидными синдромами. Некоторые антифосфолипидные синдромы проявляются кратковременным тромбозом мелких сосудов в многочисленных органах, вызывая инфаркт мозга, сердца, печени, почек и кишечника, и являются настолько опасными, что их называют катастрофическими антифосфолипидными синдромами.
I. Ключевые моменты изучения истории
1. Настоящая история болезни.
(1) Течение болезни: острота начала и дата начала.
(2) Основные симптомы.
aСимптомы, связанные с тромбозом: венозный тромбоз: в основном тромбоз глубоких вен, в том числе почечных, сетчатки, нижней полой вены; артериальный тромбоз: инсульт, инфаркт миокарда, симптомы, связанные с инфарктом легких и почек;
b Самопроизвольный аборт, привычный аборт и внутриутробная гибель плода;
c тромбоцитопения: эпистаксис, пурпура и кровоточивость десен;
d ретикулярный цианоз кожи.
eНейропсихиатрические симптомы: церебральный тромбоз, кровоизлияние в мозг, аномальное психическое поведение, эпилепсия, хорея и поражения спинного мозга.
2. анамнез: история системной красной волчанки, ревматоидного артрита, сухого синдрома и т.д., а также история приема специальных лекарств.
3. личный анамнез: любой анамнез повторяющихся самопроизвольных выкидышей и мертворождений у пациенток.
4. семейный анамнез: любые истории подобных заболеваний в семье.
II. Ключевые моменты физического обследования
Кожа: цианоз, ретикулярный цианоз, подкожные узелки, гангрена пальцев рук (ног), хронические язвы нижних конечностей, васкулитоподобные пятна, односторонний отек нижних конечностей.
Сердце: шумы в сердце, аритмии и т.д.
Легкие: ослабление дыхательных шумов, признаки легочной гипертензии, гипер Р2.
Живот: размер печени, боль при надавливании, нежность.
Офтальмологическое обследование: наличие тромбоза сосудов сетчатки.
Неврологические: наличие нарушенного сознания, афазии, сенсорных и моторных аномалий, наличие патологических признаков.
III. Дополнительные обследования.
1. лабораторные исследования.
(1) Антикардиолипиновое антитело;
(2) Волчаночный антикоагулянт;
(3) Анти-ядерные антитела, анти-двухцепочечная ДНК антитела и анти-ENA антитела;
(4) Обычные анализы: общий анализ крови и мочи, функция печени и почек и электролиты; иммуноглобулины плазмы, электрофорез белков, комплемент и седиментация крови;
2. визуализация и другие специальные обследования.
(1) Ультразвуковое исследование сосудов: предпочтительный неинвазивный метод диагностики тромбоза крупных артерий или вен;
(2) Ангиография: золотой стандарт диагностики внутрисосудистого тромбоза;
(3) Компьютерная томография (КТ): полезна в диагностике церебрального инфаркта и легочной эмболии;
(4) Магнитно-резонансная томография (МРТ): диагностирует цереброваскулярные заболевания и полезна для диагностики поражений крупных сосудов, таких как аорта и полая вена.
(3) Гистопатологическая биопсия: используется для выявления воспалительной окклюзии сосудов.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
1.Диагностические точки
Антифосфолипидный синдром клинически классифицируется как: 1) первичный антифосфолипидный синдром; 2) вторичный по отношению к системной красной волчанке; 3) вторичный по отношению к волчаночноподобному заболеванию; 4) вторичный по отношению к другим аутоиммунным заболеваниям.
Общие диагностические критерии 1988 Диагностические критерии Ашерсона
Клинические проявления: ① венозный тромбоз; ② артериальный тромбоз; ③ привычный аборт; ④ тромбоцитопения
Лабораторные показатели истории болезни: ①IgG антифосфолипидные антитела (APL); ②IgM APL; ③LA положительные
Критерии диагностики: ① 1 клинический показатель плюс 1 лабораторный показатель; ② 2 положительных APL с интервалом > 3 месяцев; ③ 5 лет наблюдения для исключения SLE или других аутоиммунных заболеваний.
Диагностические критерии классификации Аларкона-Сеговии 1989 года
Для удовлетворения необходимо установить точный диагноз.
(i) два или более из следующих клинических проявлений
(i) рецидивирующий спонтанный аборт; (ii) венозный тромбоз; (iii) артериальная обструкция; (iv) язвы нижних конечностей; (v) ретикулоцитоз; (vi) гемолитическая анемия; (vii) тромбоцитопения
(ii) с высоким титром ПНЛ (IgG или IgM >5SD)
Подозрительный: 1 клиническое проявление плюс высокий титр APL или два или более клинических проявлений плюс положительный APL (IgG или IgM: 2-5SD)
2. Дифференциальная диагностика
(1) Другие заболевания, вызывающие рецидивирующую транскатетерную тромбоэмболию: к ним относятся дефицит некоторых антикоагулянтов; аномальный фибринолиз; нефротический синдром; истинный эритроцитоз; лейкоареоз; пароксизмальная гемоглобинурия сна и оральные контрацептивы.
(2) Другие заболевания, вызывающие артериальную окклюзию: к ним относятся гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертония, васкулит, гипергомоцистеинемия, тромбоэмболический васкулит и серповидноклеточная болезнь.
(3) Другие заболевания, вызывающие тромбоцитопению: апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и т.д.
V. План лечения
Основной целью лечения является подавление тромбообразования
1. антитромбоцитарная агрегация: аспирин 150 мг-350 мг в сутки, также рекомендуется низкая доза аспирина 80 мг в сутки.
2. Антикоагуляция: Варфарин обладает тератогенным действием и не используется у женщин детородного возраста. Низкомолекулярный гепарин редко вызывает кровотечение и не проходит через плаценту.
3. Для пациентов с тромбозом в острой фазе проводится антитромботическое лечение. В острой фазе тромбоза глубоких вен нижних конечностей возможно хирургическое удаление тромба.
4. При тяжелой тромбоцитопении следует добавить глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.
5.Лечение во время беременности
(1) Профилактика выкидыша: преднизон (40 мг/день) в сочетании с аспирином в низкой дозе (около 80 мг/день). Сообщалось, что при использовании этой схемы успешность беременности составляет от 60% до 70%. Однако длительное лечение преднизоном чревато побочными эффектами, такими как синдром Кушинга, надпочечниковая недостаточность, вторичные инфекции, диабет, УГИР, преэклампсия и преждевременный разрыв мембран. Испытания доказали, что гепарин + низкая доза аспирина — лучшее лечение. Если гепарин эффективен, постарайтесь не использовать большое количество преднизона, чтобы предотвратить остеопоротические переломы и другие побочные эффекты.
(2) Профилактика тромбоза: у беременных женщин с АФС повышен риск тромбоза во время беременности. Гепариновая профилактика должна проводиться и во время беременности у тех, у кого в анамнезе нет тромбоза. В середине и конце беременности гепарин следует назначать в высоких дозах (20 000 ЕД/сут), поскольку малых доз недостаточно для предотвращения тромбоза. Низкомолекулярный гепарин безопасен для применения при беременности. При использовании низкомолекулярного гепарина во время беременности повышается риск кровотечения во время местной анестезии, поэтому через 24 часа после прекращения приема препарата необходимо провести анестезию лобкового сплетения или эпидуральную анестезию.
(3) Улучшение плацентарной функции: пациентки с АПС должны находиться под тщательным амбулаторным наблюдением в течение длительного времени, с еженедельными дородовыми осмотрами и НСТ каждые 2 недели для раннего выявления преэклампсии, задержки роста плода и плацентарной дисфункции. С 18 до 20 недель УЗИ следует проводить каждые 4-6 недель; после 32 недель НСТ следует проводить дважды в неделю и исследовать амниотическую жидкость. Пациентки должны быть обучены подсчету движений плода. Дексаметазон рекомендуется для дородового применения, но его не следует использовать многократно.
(4) Послеродовое лечение: пациенты должны быть проинформированы о возможности других осложнений АПС после родов. Антикоагуляция должна продолжаться до 6 недель послеродового периода для снижения риска материнского тромбоза. Послеродовая антикоагуляция может проводиться с помощью варфарина. Пациенты с предшествующим тромбозом должны получать пожизненную антикоагуляцию, а пациентам с APL противопоказаны оральные эстрогенные контрацептивы.
6. наблюдение в течение болезни
В течение болезни контролируйте анализ свертываемости крови и картину крови, проверяйте функцию печени и почек при использовании гормонов и иммунодепрессантов. Во время беременности обратите внимание на длительное тщательное наблюдение для раннего выявления преэклампсии, задержки роста плода и плацентарной дисфункции.
VI. Оценка прогноза
Прогноз зависит в основном от места тромбоза и степени вовлечения внутренних органов. Множественные очаги эмболии, быстрое прогрессирование и выраженное повышение титра антифосфолипидных антител свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.