Аноректальный стеноз — это сужение и сужение прямой кишки или анального канала и прямой кишки вследствие травмы, воспаления или врожденных дефектов развития, при этом затрудняется прохождение кишечного содержимого. У пациентов наблюдаются такие проявления, как разжижение стула, затрудненная дефекация, боль в анальном отверстии или вздутие живота. Частой клинической причиной является неправильная хирургия заднего прохода, когда чрезмерное удаление кожи приводит к стриктуре анального отверстия. Стеноз может быть вызван выпадением слизистой оболочки прямой кишки или внутренними геморроидальными узлами, в которые вводятся склерозирующие вещества, если слишком много точек вводится в одной плоскости или доза инъекции слишком велика. В случае резекции опухоли аноректальной области с сохранением ануса анастомоз получается слишком маленьким, что также может вызвать циркулярный стеноз аноректума. 2. случайные и физические и химические травмы Дорожно-транспортные происшествия, падения, ножевые ранения, боевые ранения, повреждения сильными кислотами и щелочами, ожоги, ошпаривания и радиотерапевтические повреждения аноректума. Стеноз аноректальной области может возникнуть в результате образования рубцов после травмы. 3. воспалительные заболевания Клонорхоз, туберкулез кишечника, шистосомоз, венерические заболевания, язвенный колит, перианальный абсцесс, сложный анальный свищ, гнойные потовые железы, амебный энтерит и т.д. могут вызвать разрастание, гипертрофию и образование рубцов в соединительной ткани аноректума, что приводит к стенозу аноректума. 4. Врожденная аноректальная дисплазия Во время эмбрионального развития, если параанальная щель не исчезнет, это приведет к врожденному стенозу анального канала. Врожденная анальная атрезия, если ее не лечить должным образом, часто приводит к анальному стенозу, а бывают случаи, когда аномалия развития крестцово-копчиковой кости сдавливает анальный канал и прямую кишку, что приводит к стенозу анального канала и прямой кишки. 5. сдавление опухолями и образованиями Обычно причиной стеноза анального канала и прямой кишки могут быть рак анального канала и прямой кишки, саркома гладких мышц прямой кишки, гигантские полипы прямой кишки, опухоли влагалища и матки, рак предстательной железы, лимфома, хордома, выпуклость пресакрального отдела позвоночника, пресакральная киста, крестцово-копчиковая тератома и т.д. Классификация аноректальных стриктур 1. врожденные и вторичные стриктуры в соответствии с историей болезни 2. доброкачественные и злокачественные стриктуры в зависимости от характера патологии. 3. по морфологии: частичный стеноз, кольцевой стеноз и трубчатый стеноз. (1) Частичный стеноз: стеноз охватывает только часть ануса, анального канала или прямой кишки в виде лоскута или полуаннулярной формы, не образуя кольца. Чаще всего стул становится жидким, а стеноз все еще проходит через один указательный палец. (2) Циркумференциальный стеноз: стеноз является циркумференциальным и охватывает анус, анальный канал или прямую кишку в течение 1 недели, с продольной длиной <2 см, встречается чаще. (3) Тубулярный стеноз: стеноз образует петлю с продольной длиной > 2 см, встречается реже. Nilson предлагает, что целесообразнее оценивать стеноз под анестезией, и стеноз делится на 3 степени следующим образом: (1) Легкий: мягкий стул может проходить, но для его прохождения необходимо усилие. Палец или средний ретрактор Хилла-Фергюсона все еще можно ввести. (2) Умеренная: затрудненное прохождение стула, иногда неконтролируемый тонкий стул или газ. Пациент испытывает боль и может ввести только с усилием палец или средний ретрактор Хилла-Фергюсона. (3) Тяжелая: трудности как с дефекацией, так и с эвакуацией, с псевдоанальным недержанием и перианальной сыростью. Маленький палец или маленький ретрактор Хилла-Фергюсона может быть введен только с усилием или не может быть введен. Клинические проявления 1. Трудности при дефекации Тонкий стул Поскольку проход на выходе становится меньше, прохождение стула затрудняется, и пациент часто сообщает о трудностях при дефекации, поскольку стул отходит с трудом. Пациенты часто сообщают о трудностях при дефекации, потому что кал нелегко отходит. Они часто прилагают больше усилий для прохождения кала, но кал становится более тонким, деформированным или желобчатым, или в кале появляется кровь. 2. анальное опущение и боль Из-за того, что фекалии не могут плавно пройти по прямой кишке, а также из-за воспаления аноректальной области, возникает ощущение анального опущения. Анальная боль и кровь в фекалиях могут также возникать из-за чрезмерного растяжения фекалий и воспаления ануса. 3. псевдоанальное недержание и сырость Стеноз аноректальной области, чрезмерная задержка фекалий в прямой кишке и чрезмерное давление, вызывающее выталкивание фекалий из заднего прохода, известны как псевдоанальное недержание. Стеноз вследствие рубцевания аноректальной области. Из-за рубцевания анус или прямая кишка не могут ни эффективно расширяться, ни полностью закрываться, поэтому фекальные воды часто непроизвольно вытекают из ануса, что приводит к анальной сырости, а на перианальной коже могут развиваться экземоподобные изменения, зуд и боль, а в некоторых случаях эрозии и язвы. 4. растяжение живота, боли в животе При растяжении живота и болях в животе могут наблюдаться тошнота, рвота и другие проявления хронической неполной кишечной непроходимости, симптомы облегчаются после дефекации, но через несколько дней или десятков дней вышеуказанные симптомы появляются вновь. Этот симптом в основном возникает у пациентов с более тяжелыми стриктурами прямой кишки, и продолжительность заболевания чаще всего больше, так как стриктуры прямой кишки не так легко диагностировать, как анальные стриктуры. Фекалии, находящиеся выше стриктуры, из-за длительного пребывания в просвете кишечника, под действием кишечной палочки ферментируются и выделяют слишком много газа, что еще больше усугубляет симптомы растяжения живота и проявляется как кишечная непроходимость. Осмотр: В некоторых случаях в брюшной полости видны кишечные узоры и перистальтические волны. В некоторых случаях из-за затрудненной дефекации ошибочно принимаются слабительные средства. Движение кишечника усиливается и возникает кишечная непроходимость. Диагноз аноректального стеноза можно поставить на основании истории болезни, клинических проявлений и местного осмотра. Однако важно знать, есть ли у пациента врожденные аноректальные заболевания, воспаление аноректальной области, а также травмы или хирургические вмешательства в анамнезе. Пациенты со стенозом аноректальной области часто испытывают трудности с прохождением кала, запоры, жидкий стул и анальную влажность; при тяжелом стенозе могут наблюдаться симптомы неполной кишечной непроходимости, такие как боль в животе, вздутие живота, тошнота и рвота. При ректальной пальпации может пальпироваться суженный анус, анальный канал или прямая кишка, что указывает на невозможность прохождения пальца, а локально может пальпироваться жесткий рубец с плохой эластичностью или неэластичностью. Эндоскопия выявляет узкий просвет кишечника и рубцовые изменения. Пациентам, которые не могут пройти через стриктуру с помощью пальца и эндоскопии, следует сделать бариевую клизму или йодную клизму, чтобы понять протяженность, степень и морфологию стриктуры. Если стеноз окружной, на рентгенограмме будет видна форма гантели, в случае трубчатого стеноза — форма воронки, а в случае стеноза в форме лоскута — дефект. При стенозе, вызванном сдавлением слизистой оболочки прямой кишки и экстраректальными кожными образованиями, можно провести ультразвуковое исследование анального канала или прямой кишки, чтобы определить, является ли стеноз кистозным или значительным, а в некоторых случаях доброкачественным или злокачественным, а также глубину и степень инфильтрации стенки кишки образованиями. Если есть подозрение, что стриктура вызвана опухолью, необходимо провести биопсию. Биопсия важна для определения того, вызвана ли стриктура доброкачественной или злокачественной опухолью, и к ней следует отнестись серьезно. Обычно доброкачественные стриктуры более окружные и локально твердые и гладкие, тогда как стриктуры, вызванные опухолями, обычно более неравномерные, с разрушением слизистой, образованием язв, хрупкой тканью и кровью в пальцах. При подозрении на ЗППП следует провести тест на сифилис в сыворотке крови и тест на набор конденсата. При подозрении на специфические инфекции, такие как амебная дизентерия, бациллярная дизентерия, туберкулез, шистосомоз и т.д., необходимо провести мазок, бактериальную культуру и биопсию. V. Дифференциальный диагноз Стриктуры аноректальной области следует сначала идентифицировать как доброкачественные или злокачественные стриктуры, врожденные или осложнения или последствия какого-либо заболевания или травмы. В целом, врожденный аноректальный стеноз чаще всего встречается у новорожденных; воспаление чаще всего имеет в анамнезе диарею, слизь и кровавый стул; инфекция заднего прохода чаще всего имеет в анамнезе перианальную инфекцию, такую как боль в перианальной области, гной и лихорадка; травма или хирургическое вмешательство чаще всего имеет в анамнезе травму или хирургическое вмешательство, и обычно не трудно отличить тех, у кого в анамнезе есть вышеперечисленное. Хроническая диарея и венерическая лимфогранулема. 1. Рак прямой кишки Затруднения при дефекации, вызванные раком прямой кишки, в основном прогрессируют, при этом наблюдается кровавый стул или стул со слизью, увеличение частоты стула и ощущение анального спадения. В отличие от этого, при раке прямой кишки на ранней стадии вышеперечисленные симптомы не очевидны, а такие симптомы, как кровь в стуле, могут появляться изредка. Поэтому большинство видов рака прямой кишки, вызывающих стриктуру прямой кишки, находятся на продвинутой стадии. При раке дистального отдела прямой кишки при ректальной пальпации обычно обнаруживается шишка, неровная и умеренно твердая по консистенции, шишка внедряется в стенку кишки в течение 1 недели или почти 1 недели, при этом в рукаве пальца обнаруживается слизь и кровь. Рак проксимального отдела прямой кишки может быть обнаружен с помощью сигмоидоскопии и фиброоптической колоноскопии, при которой выявляется неровность, эрозия, кровотечение, хрупкая текстура и легкое кровотечение при прикосновении, опухоль может вторгаться в стенку кишки в течение 1 недели или 4/5 недель и других окружностей, просвет кишки узкий и зеркало не может пройти, биопсия обычно позволяет поставить четкий диагноз. Следует дифференцировать рецидив анастомотического рака после операции по поводу рака прямой кишки и стеноз вследствие малого анастомоза. В первом случае анастомоз можно обнаружить в виде образования или язвы при ректальном пальцевом исследовании, а рукав пальца — кровавый. Во втором случае, хотя анастомоз небольшой, он равномерно рубцуется в течение недели, с легкой ригидностью, но без образования, что можно дифференцировать с помощью биопсии или КТ-исследования. Воспалительные заболевания кишечника включают язвенный колит и клонорхоз, оба заболевания могут иметь такие клинические проявления, как боль в животе, диарея, стул со слизью и кровью, лихорадка и т.д. Оба заболевания могут привести к кишечной стриктуре или внутреннему свищу, и основные моменты дифференциации следующие: (1) Язвенный колит: поражение в основном распространяется на прямую кишку и левую половину толстой кишки, а у некоторых пациентов поражение распространяется на всю толстую кишку, и она постоянно повреждается. В острой стадии слизистая оболочка сгущена, отечна, текстура сосудов слизистой оболочки нечеткая, имеются плотные, небольшие поверхностные язвы, диаметр язв в основном составляет 0,1-0,3 см. В тяжелых случаях слизистая оболочка кишечника обширно эрозирована, кровоточит, с плотными поверхностными язвами, хрупкой слизистой оболочкой, большим количеством крови и слизи в полости кишечника. В процессе заживления язвенного колита может образоваться большое количество полипов и большое количество рубцов, что приводит к стриктуре прямой кишки. (2) Болезнь Крона: болезнь в основном поражает весь желудочно-кишечный тракт от ротовой полости до прямой кишки, с прыжковым, сегментарным поражением, иногда видны две-три продольные язвы, некоторые язвы существуют в продольном и горизонтальном направлении, язвы окаймлены разрастающимися массами грануляционной ткани, с признаком булыжной мостовой в общем виде. В некоторых случаях язвы окаймлены большим количеством пролиферирующей грануляционной ткани. (3) Венерические заболевания: в основном встречается венерическая лимфогранулема, преимущественно у женщин, с историей нечистых половых контактов. Опухоли поражают генитальные, ректальные и паховые лимфатические узлы и инфицируются вирусами. Пациенты испытывают трудности с прохождением фекалий, ургентность, гной и кровь в стуле. Поражение обычно располагается выше зубчатой линии, оно трубчатое и узкое, твердое, с гладкой, бледной поверхностью и открытым анальным отверстием. Тест на набор конденсата в сыворотке крови и тест Фрейре положительны. (4) Туберкулез кишечника: Туберкулез кишечника наиболее часто встречается в илеоцекальной области толстой кишки, но некоторые из них также инвазируют прямую кишку и анальный канал. Пролиферативный туберкулез кишечника вызывает сужение кишечного канала из-за чрезвычайной пролиферации туберкулезной грануляционной ткани и образования больших масс. Язвенный туберкулез кишечника может вызвать стеноз, если он прилипает к слизистой оболочке и тянет или сдавливает кишечный канал; заживление язвы, разрастание фиброзной ткани и образование рубцов также могут привести к стенозу кишечного канала. Обследование: Туберкулезная грануляционная ткань имеет отек, эрозии, кровоизлияния и хрупкую текстуру, ее трудно отличить от грануляционной ткани клональной болезни в целом, поэтому ее следует диагностировать путем биопсии с помощью патологии. Однако, помимо диареи, у пациентов с туберкулезом кишечника также наблюдаются сырость, ночная потливость и истощение, и противотуберкулезное лечение оказывается эффективным. Большинство пациентов со стенозом аноректальной области вызваны травмой или хирургическим вмешательством, поэтому крайне важно предотвратить стеноз аноректальной области при проведении аноректальных операций. Например, при проведении такой операции, как геморроидэктомия, следует избегать чрезмерного удаления анальной кожи, а при анастомозировании кишечных сегментов с анальным каналом или прямой кишкой выбор анастомоза должен быть соответствующим и не слишком маленьким, чтобы предотвратить сужение анастомоза. Лечение аноректальных стриктур должно основываться на различных вариантах лечения доброкачественных и злокачественных стриктур. Если стеноз вызван злокачественной опухолью, необходимо провести резекцию опухоли или радикальную операцию, радиотерапию или химиотерапию. Если опухоль не может быть резецирована, стеноз не может быть устранен и имеется кишечная непроходимость, для лечения непроходимости необходимо провести проксимальную колостомию. Основные методы лечения доброкачественного аноректального стеноза следующие: 1. Консервативное лечение (1) Метод баллонной дилатации: Применяется при циркулярном стенозе прямой кишки, этот метод прост в освоении и эффективен. После осмотра просвета стриктуры через фиброоптический сигмоидоскоп или фиброоптический колоноскоп, из биопсийной трубки зеркала вставляется регулятор баллона, дилататор пропускается через узкий просвет кишки, середина баллона дилататора помещается на кольцевой стриктуре, затем баллон надувается в баллон через соединительную трубку баллона, и баллон расширяется, расширяя узкий кишечный канал. Расширение продолжается 10-15 минут, затем воздух из баллона удаляется, а дилататор и фиброоптический энтероскоп извлекаются. (2) Метод дилатации пальцами и металлическими инструментами: подходит для дилатации анального канала и дистального отдела прямой кишки. Этот метод прост и удобен в использовании. Однако важно соблюдать осторожность и не допускать грубого расширения во избежание перфорации и разрыва анального канала. Время дилатации такое же, как и раньше. (3) Физиотерапия: местная электротерапия и тепловая терапия могут размягчить рубец и позволить стриктуре расшириться. Во время лечения пациенты должны есть больше волокнистой пищи, так как сформированный стул обладает расширяющим эффектом для поддержания эффекта механического расширения и физиотерапии. 2. Хирургическое вмешательство показано пациентам с доброкачественным аноректальным стенозом. Предоперационная подготовка кишечника такая же, как и при общей операции на толстой и прямой кишке. (1) Продольный разрез и поперечный шов: для пациентов с частичным и циркулярным анальным стенозом до 2 см и дистальным циркулярным стенозом прямой кишки. (2) Y-V анопластика: при полуанальном стенозе с рубцами ниже зубчатой линии или при анальном, кольцевом стенозе анального канала. (3) Пластика анального канала V-Y лоскутом: для пациентов с каналикулярным стенозом. (4) Пластика анального канала S-образным лоскутом: при более крупных циркулярных стенозах анального канала. (5) Z-лоскутная анальная каналопластика: для пациентов с легко рубцующимся циркулярным стенозом анального канала. (6) Трансакро-каудальная ректальная стенопластика с продольным разрезом и поперечным швом: для пациентов со средним и верхним ректальным стенозом. (7) Трансабдоминальная резекция стеноза прямой кишки: для пациентов с верхним или средним и нижним стенозом прямой кишки, у которых вышеуказанные методы лечения оказались безуспешными. Послеоперационное лечение: Для того чтобы избежать или уменьшить послеоперационную инфекцию, как правило, в течение 3 дней после операции соблюдается пост, инфузия, применение антибиотиков и симптоматическое лечение, например, рыхлый стул, частое использование настойки камфоры 5 мл от 1 до 2 раз в день. 3 дня спустя вводится жидкая диета. Швы снимут через 1 неделю. Через 10 дней начнется расширение, однократно или 2 — 3 раза в день до заживления.