Аноректальный стеноз — это сужение и сужение прямой кишки или анального канала и прямой кишки вследствие травмы, воспаления или врожденных дефектов развития, при этом затрудняется прохождение кишечного содержимого. Пациенты могут испытывать разжижение стула, затруднения при дефекации, боль в анальном отверстии или вздутие живота. Частой клинической причиной является неправильная хирургия заднего прохода, когда чрезмерное удаление кожи приводит к анальному стенозу. Стеноз может быть вызван выпадением слизистой оболочки прямой кишки или внутренними геморроидальными узлами при введении склерозирующих препаратов, если слишком много точек вводится в одной плоскости или доза инъекции слишком велика. Кроме того, при резекции опухоли аноректальной области с сохранением ануса анастомоз получается слишком маленьким, что также может вызвать циркулярный стеноз аноректальной области. 2. случайные травмы, физические и химические травмы Травмы, полученные в результате дорожно-транспортного происшествия, падения, ножевые травмы, военные травмы, травмы сильными кислотами и щелочами, ожоги, ошпаривания и радиотерапии, травмы аноректума. Из-за образования рубцов после травмы может возникнуть стеноз аноректальной области. 3. Воспалительные заболевания Клонорхоз, туберкулез кишечника, шистосомоз, венерические заболевания, язвенный колит, перианальный абсцесс, сложный анальный свищ, гнойный потница, амебный энтерит и т.д. могут вызвать разрастание, гипертрофию и образование рубцов в соединительной ткани анального канала и прямой кишки, вызывая стеноз аноректальной области. 4. врожденная дисплазия прямой кишки анального канала Во время эмбрионального развития, если параанальная щель не исчезнет, это приведет к врожденному стенозу анального канала. А также врожденная анальная атрезия, которая часто приводит к стенозу анального канала при отсутствии должного лечения, и крестцово-копчиковая аномалия развития, сдавливающая прямую кишку анального канала, что приводит к стенозу прямой кишки анального канала. 5, сдавление опухолями и образованиями Обычно рак анального канала и прямой кишки, саркома гладкой мускулатуры прямой кишки, огромные полипы прямой кишки, опухоли влагалища и матки, рак простаты, лимфома, хордома, выпячивание пресакральной оболочки позвоночника, пресакральная киста и крестцово-копчиковая тератома могут вызывать стеноз анального канала и прямой кишки. (ii) Классификация аноректальных стриктур 1. врожденные и вторичные стриктуры в соответствии с историей болезни 2. по характеру патологии можно классифицировать доброкачественные и злокачественные стриктуры. 3. по морфологии — частичный стеноз, циркулярный стеноз и трубчатый стеноз. (1) Частичный стеноз: стеноз затрагивает только часть ануса, анального канала или прямой кишки и является лоскутообразным или полуаннулярным, не образуя кольцевидного образования. Чаще всего стул становится жидким, а стеноз все еще проходит через один указательный палец. (2) Циркумференциальный стеноз: стеноз циркумференциальный, охватывает анус, анальный канал или прямую кишку в течение 1 недели, продольная протяженность <2 см, встречается чаще. (3) Тубулярный стеноз: стеноз образует круг с продольной длиной > 2 см, встречается реже. Nilson предлагает более обоснованно оценивать стеноз под анестезией и разделить его на следующие 3 степени: (1) Легкая: мягкий стул может проходить, но для прохождения стула требуется усилие. Палец или средний ретрактор Хилла-Фергюсона все еще можно ввести. (2) Умеренная: затрудненное прохождение стула, иногда неконтролируемый тонкий стул или газ. Пациент испытывает боль и может ввести только с усилием палец или средний ретрактор Хилла-Фергюсона. (3) Тяжелая: трудности как с дефекацией, так и с эвакуацией, с псевдоанальным недержанием и перианальной сыростью. Маленький палец или маленький ретрактор Хилла-Фергюсона может быть введен только с усилием или не может быть введен. Клинические проявления 1. Трудности при дефекации Тонкий стул Поскольку проход на выходе становится меньше, прохождение стула затрудняется, и пациент часто сообщает о трудностях при дефекации, так как стул отходит с трудом. Пациенты часто сообщают о трудностях при дефекации, так как кал нелегко отходит. Они часто отходят с большим усилием, но кал, который они отходят, становится более тонким, деформированным или желобчатым, или в кале присутствует кровь. 2, анальное падение и боль Из-за нисходящего движения фекалий в прямую кишку не может быть плавно изгнан, в сочетании с воспалением аноректальной области, поэтому возникает ощущение анального падения. Анальная боль и кровь в фекалиях также могут возникать из-за чрезмерного напряжения фекалий, а также воспаления. 3. псевдоанальное недержание и сырость Аноректальный стеноз, чрезмерная задержка фекалий в прямой кишке и чрезмерное давление, вызывающее выталкивание фекалий из заднего прохода, что известно как псевдоанальное недержание. При аноректальном стенозе вследствие рубцевания анус или прямая кишка не могут ни эффективно расширяться, ни полностью закрываться из-за рубцевания, и часто фекальные воды непроизвольно вытекают из ануса, что приводит к анальной сырости. 4, растяжение живота, боли в животе растяжение живота боли в животе, когда тяжелые, может появиться тошнота, рвота и другие хронические неполной кишечной непроходимости производительности, после дефекации симптомы облегчения, но несколько дней или десятков дней после вышеуказанных симптомов появляются снова. Этот симптом в основном возникает у пациентов с более тяжелыми стриктурами прямой кишки и продолжительность заболевания чаще всего больше, так как стриктуры прямой кишки не так легко диагностировать, как анальные стриктуры. Фекалии, находящиеся выше стриктуры, из-за длительного пребывания в просвете кишечника, под действием кишечной палочки ферментируются и выделяют слишком много газа, что еще больше усугубляет симптомы растяжения живота и проявляется как кишечная непроходимость. Осмотр: В некоторых случаях в брюшной полости видны кишечные узоры и перистальтические волны. В некоторых случаях из-за затрудненной дефекации ошибочно принимаются слабительные средства. Движение кишечника усиливается и возникает кишечная непроходимость. Диагноз аноректального стеноза может быть поставлен на основании анамнеза, клинических проявлений и местного осмотра. Однако пациент должен быть проинформирован о любых врожденных аноректальных заболеваниях, воспалении аноректальной области, а также о травмах или хирургических вмешательствах в анамнезе. Пациенты со стенозом аноректальной области часто испытывают трудности с прохождением кала, запоры, жидкий стул и анальную влажность; при тяжелом стенозе могут наблюдаться симптомы неполной кишечной непроходимости, такие как боль в животе, вздутие живота, тошнота и рвота. При ректальной пальпации может пальпироваться суженный анус, анальный канал или прямая кишка, что указывает на невозможность прохождения пальца, а локально может пальпироваться жесткий рубец с плохой эластичностью или неэластичностью. Эндоскопия выявляет узкий просвет кишечника и рубцовые изменения. Пациентам, которые не могут пройти через стриктуру с помощью пальца и эндоскопии, следует сделать бариевую клизму или йодную клизму, чтобы понять протяженность, степень и морфологию стриктуры. Если стеноз окружной, на рентгенограмме будет видна форма гантели, в случае трубчатого стеноза — форма воронки, а в случае стеноза в форме лоскута — дефект. При стенозе, вызванном сдавлением слизистой оболочки прямой кишки и экстраректальными кожными образованиями, можно провести ультразвуковое исследование анального канала или прямой кишки, чтобы определить, является ли стеноз кистозным или значительным, а в некоторых случаях доброкачественным или злокачественным, а также глубину и степень инфильтрации стенки кишки образованиями. Если есть подозрение, что стриктура вызвана опухолью, необходимо провести биопсию. Биопсия важна для определения того, вызвана ли стриктура доброкачественной или злокачественной опухолью, и к ней следует отнестись серьезно. Обычно доброкачественные стриктуры более окружные и локально твердые и гладкие, тогда как стриктуры, вызванные опухолями, обычно более неравномерные, с разрушением слизистой, образованием язв, хрупкой тканью и кровью в пальцах. При подозрении на ЗППП следует провести тест на сифилис в сыворотке крови и тест на набор конденсата. Мазок, бактериальную культуру и биопсию следует делать при подозрении на атопические инфекции, такие как амебная дизентерия, бациллярная дизентерия, туберкулез, шистосомоз и т.д. Первым шагом в дифференциальной диагностике аноректального стеноза является определение того, является ли стеноз доброкачественным или злокачественным, а также является ли он врожденным или осложнением или последствием какого-либо заболевания или травмы. В целом, врожденный аноректальный стеноз чаще всего встречается у новорожденных; воспаление чаще всего связано с диареей, слизистым и кровавым стулом; инфекция заднего прохода чаще всего связана с болью в перианальной области, гноем и лихорадкой; травма или операция чаще всего связана с травмой или операцией; и те случаи, у которых в анамнезе нет вышеперечисленных заболеваний, обычно не трудно отличить. Хроническая диарея и венерическая лимфогранулема и др. 1, рак прямой кишки Рак прямой кишки, вызванный стенозом калового затруднения, прогрессивно усугубляется, появляется более кровавый стул или стул со слизью, количество стула увеличивается, ощущение анальной капли и т.д.. На ранней стадии рака прямой кишки вышеперечисленные симптомы не очевидны, а такие симптомы, как кровь в стуле, могут появляться эпизодически. Поэтому большинство случаев рака прямой кишки, вызывающих стриктуру прямой кишки, находятся на продвинутой стадии. При раке дистального отдела прямой кишки при ректальной пальпации обычно можно обнаружить шишку, неровную и умеренно твердую по консистенции, шишка внедряется в стенку кишки в течение 1 недели или почти 1 недели, при этом в рукаве пальца обнаруживается слизь и кровь. Рак проксимального отдела прямой кишки может быть обнаружен с помощью сигмоидоскопии и фиброоптической колоноскопии, при которой выявляется неровность, эрозия, кровотечение, хрупкая текстура и легкое кровотечение при прикосновении, опухоль может вторгаться в стенку кишки в течение 1 недели или 4/5 недель и других окружностей, просвет кишки узкий и зеркало не может пройти, биопсия обычно позволяет поставить четкий диагноз. Следует дифференцировать рецидив анастомотического рака после операции по поводу рака прямой кишки и стеноз вследствие малого анастомоза. В первом случае анастомоз можно обнаружить в виде образования или язвы при ректальном пальцевом исследовании, а рукав пальца — кровавый. Во втором случае, хотя анастомоз небольшой, в течение недели анастомоз равномерно рубцуется, наблюдается легкая ригидность, но образования нет, что можно дифференцировать с помощью биопсии или КТ-исследования. Воспалительные заболевания кишечника включают язвенный колит и клонорхоз, оба заболевания могут иметь такие клинические проявления, как боль в животе, диарея, стул со слизью и кровью, лихорадка и т.д. Оба заболевания могут привести к кишечной стриктуре или внутреннему свищу, и их основные дифференциальные признаки следующие: (1) язвенный колит: поражение в основном распространяется на прямую кишку и левую гемиколэктомию, а у некоторых пациентов поражение распространяется на всю толстую кишку, и она постоянно повреждается. В острой стадии слизистая оболочка сгущена, отечна, текстура сосудов слизистой оболочки нечеткая, имеются плотные, небольшие поверхностные язвы, диаметр язв в основном составляет 0,1-0,3 см. В тяжелых случаях слизистая оболочка кишечника обширно эрозирована, кровоточит, с плотными поверхностными язвами, хрупкой слизистой оболочкой и большим количеством крови и слизи в полости кишечника. В процессе заживления язвенного колита может образоваться большое количество полипов и большое количество рубцов, что приводит к стриктуре прямой кишки. (2) Болезнь Крона: болезнь в основном поражает весь желудочно-кишечный тракт от ротовой полости до прямой кишки, с прыжковым, сегментарным поражением, иногда видны две-три продольные язвы, некоторые язвы существуют в продольном и горизонтальном направлении, язвы окаймлены разрастающимися массами грануляционной ткани, с признаком булыжной мостовой в общем виде. В некоторых случаях язвы окаймлены большим количеством пролиферирующей грануляционной ткани. (3) Венерические заболевания: в основном встречается венерическая лимфогранулема, преимущественно у женщин, с историей нечистых половых контактов. Опухоли поражают генитальные, ректальные и паховые лимфатические узлы и инфицируются вирусами. Пациенты испытывают трудности с прохождением фекалий, ургентность, гной и кровь в стуле. Поражение обычно располагается выше зубчатой линии, оно трубчатое и узкое, твердое, с гладкой, бледной поверхностью и открытым анальным отверстием. Тест на набор конденсата в сыворотке крови и тест Фрейре положительны. (4) Туберкулез кишечника: Туберкулез кишечника наиболее часто встречается в илеоцекальной области толстой кишки, но некоторые из них также инвазируют прямую кишку и анальный канал. Пролиферативный туберкулез кишечника вызывает сужение кишечного канала из-за чрезвычайной пролиферации туберкулезной грануляционной ткани и образования больших масс. Язвенный туберкулез кишечника может вызвать стеноз, если он прилипает к слизистой оболочке и тянет или сдавливает кишечный канал; заживление язвы, разрастание фиброзной ткани и образование рубцов также могут привести к стенозу кишечного канала. Обследование: Туберкулезная грануляционная ткань имеет отек, эрозии, кровоизлияния и хрупкую текстуру, ее трудно отличить от грануляционной ткани клональной болезни в целом, поэтому ее следует диагностировать путем биопсии с помощью патологии. Однако, помимо диареи, у пациентов с туберкулезом кишечника также наблюдаются сырость, ночная потливость и истощение, и противотуберкулезное лечение оказывается эффективным. Большинство пациентов со стенозом аноректальной области вызваны травмой или хирургическим вмешательством, поэтому крайне важно предотвратить стеноз аноректальной области при проведении аноректальных операций. Например, при проведении такой операции, как геморроидэктомия, следует избегать чрезмерного удаления анальной кожи, а при анастомозировании кишечных сегментов с анальным каналом или прямой кишкой выбор анастомоза должен быть соответствующим и не слишком маленьким, чтобы предотвратить сужение анастомоза. Лечение аноректальных стриктур должно основываться на различных вариантах лечения доброкачественных и злокачественных стриктур. Если стеноз вызван злокачественной опухолью, необходимо провести резекцию опухоли или радикальную операцию, радиотерапию или химиотерапию. Если опухоль не может быть резецирована, стеноз не может быть устранен и имеется сопутствующая кишечная непроходимость, для лечения непроходимости необходимо провести проксимальную колостомию. Основные методы лечения доброкачественного аноректального стеноза следующие: 1. Консервативное лечение (1) Метод баллонной дилатации: Применяется при циркулярном стенозе прямой кишки, этот метод прост в освоении и обладает хорошей эффективностью. После осмотра полости стеноза через фиброоптический сигмоидоскоп или фиброоптический колоноскоп, вставляют баллон-контроллер от биопсийной трубки зеркала, дилататор через узкую кишечную полость, помещают середину баллона дилататора на кольцевой стеноз, затем надувают баллон через соединительную трубку баллона, и баллон расширяется, расширяя узкую кишечную трубку. Расширение длится 10-15 минут, затем газ из баллона удаляется, а дилататор и фиброоптический энтероскоп извлекаются. (2) Метод дилатации пальцами и металлическими инструментами: подходит для дилатации анального канала и дистального отдела прямой кишки. Этот метод прост и удобен в использовании. Однако важно быть осторожным и не допускать грубого расширения, чтобы предотвратить перфорацию и разрыв анального канала. Время дилатации такое же, как и раньше. (3) Физиотерапия: местная электротерапия и тепловая терапия могут размягчить рубец и позволить стриктуре расшириться. Во время лечения вышеуказанным методом пациенты должны есть больше пищи с высоким содержанием клетчатки, так как сформированный стул обладает расширяющим эффектом, чтобы поддерживать эффект механического расширения и физиотерапии. 2. Хирургическое лечение Подходит для пациентов с доброкачественным аноректальным стенозом. Предоперационная подготовка кишечника такая же, как и при общей хирургии толстой и прямой кишки. (1) Продольный разрез и поперечный шов: для пациентов с частичным и циркулярным анальным стенозом до 2 см и дистальным циркулярным стенозом прямой кишки. (2) Y-V анопластика: при полуанальном стенозе с рубцами ниже зубчатой линии или при анальном, кольцевом стенозе анального канала. (3) Пластика анального канала V-Y лоскутом: для пациентов с трубчатым стенозом анального канала. (4) Пластика анального канала S-образным лоскутом: при более крупных циркулярных стенозах анального канала. (5) Z-лоскутная анальная каналопластика: для пациентов с легко рубцующимся циркулярным стенозом анального канала. (6) Трансакро-каудальная ректальная стенопластика с продольным разрезом и поперечным швом: для пациентов со средним и верхним ректальным стенозом. (7) Трансабдоминальная резекция стеноза прямой кишки: для пациентов с верхним или средним и нижним стенозом прямой кишки, у которых вышеуказанные методы лечения оказались безуспешными. Послеоперационное лечение: Для того чтобы избежать или уменьшить послеоперационную инфекцию, как правило, в течение 3 дней после операции соблюдается пост, инфузия, применение антибиотиков и симптоматическое лечение, например, рыхлый стул, частое использование настойки камфоры 5 мл от 1 до 2 раз в день. 3 дня спустя вводится жидкая диета. Швы снимут через 1 неделю. Через 10 дней начнется расширение, однократно или 2 — 3 раза в день до заживления.