Глубокое расположение пищевода, его богатое кровоснабжение и богатая сеть лимфатических сосудов в подслизистом слое делают радикальную операцию при раке пищевода сложной и чреватой различными послеоперационными осложнениями. Выбор хирургического подхода требует комплексной оценки ряда факторов.
Расположение и протяженность опухоли, глубина подслизистого распространения и спайки опухоли с окружающими структурами.
Планируемый объем диссекции лимфатических узлов.
Выбор суррогатного органа пищевода.
Предпочтение хирурга.
Различные локализации рака пищевода с различными подходами к резекции и реконструкции
Пищевод имеет длину около 25-30 см и простирается от уровня 7-го шейного позвонка до 11-го грудного позвонка, разделяясь на шейный, грудной и брюшной сегменты (см. схему).
Читайте больше в одной статье: Наш пищевод
Шейный сегмент
Это особое расположение, что делает операцию рискованной и может легко повредить «невинные» гортань и трахею, поэтому обычно предпочтение отдается химиотерапии и радиотерапии. Если вы не хотите проходить радиотерапию, или если результаты после радиотерапии оказались неудовлетворительными, хирургическое удаление также является одним из вариантов.
Хирургический метод.
Часть глотки и гортани обычно удаляется, а для дистального отдела трахеи может потребоваться постоянная стома (т.е. мягкий материал, сделанный по подобию трахеи). Во время операции часто очищаются двусторонние лимфатические узлы в надключичной области. Вместо пищевода желудок также поднимается и анастомозируется с глоткой для реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Опухоли, локализованные в верхнем шейном отделе пищевода, несколько «недосягаемы», когда речь идет о поднятии желудка. С одной стороны, операция является более инвазивной, с другой стороны, нет гарантии качества вашей жизни после операции. В этом случае хирург часто берет участок ткани из тощей кишки или дельтовидной или грудной мышцы груди и анастомозирует его с удаленным пищеводом, ловко «перемещая» его, чтобы избежать культи пищевода.
Торакальный сегмент
Когда опухоль вторгается в грудной сегмент пищевода, существует риск «прыгающих метастазов» в подслизистый слой. Это относительно уникальная особенность рака пищевода, например, рак пищевода грудного сегмента может «перепрыгнуть» в брюшные или шейные лимфатические узлы, а не метастазировать «близко» к грудным лимфатическим узлам. Поэтому врачи обращают внимание на то, очищены ли лимфатические узлы.
В настоящее время Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует следующие варианты радикальных операций при раке пищевода.
левая шейно-правая торако-абдоминальная эзофагэктомия с тройным разрезом (процедура McKeown)
двухинцизионная транс-правая торако-абдоминальная эзофагэктомия (процедура Ивора-Льюиса)
чреспищеводная фиссурная эзофагогастрэктомия (неоперативный подход).
роботизированная малоинвазивная эзофагогастрэктомия (малоинвазивная хирургия)
Внутригрудной или шейный анастомоз с помощью левого трансторакального или комбинированного торакоабдоминального подхода.
Эти процедуры являются очень специализированными, вам просто нужно знать, что все меняется, и все они состоят из 3 основных элементов: резекция пищевода, создание трубчатого желудка и анастомоз остаточного пищевода и трубчатого желудка. Открытие правой половины грудной клетки облегчает обнажение всего грудного сегмента пищевода и в настоящее время используется чаще; открытие левой половины грудной клетки показано при частичном раке нижней части пищевода, позволяя сердцу и дуге аорты не заслонять больной пищевод и отсекать как можно большую его длину.
Сегодня существует множество «эволюций» этих процедур, а «оружие» стало более совершенным, с использованием торакоскопии и лапароскопии для проведения минимально инвазивной хирургии, а также более совершенной робот-ассистированной хирургии.
Мы надеемся, что вы понимаете, что у описанных ниже хирургических процедур нет абсолютных преимуществ или недостатков, и что ваш торакальный хирург выберет наиболее подходящую для вас процедуру в каждом конкретном случае.
1. операция Маккеоуна и операция Айвора Льюиса при правостороннем грудном подходе: полное иссечение лимфатических узлов, торакоскопическая или минимально инвазивная роботизированная операция
При аденокарциноме нижней части пищевода и пищеводно-желудочного перехода показана операция на правой грудной клетке. Она характеризуется простотой обнажения и удаления поражения пищевода и большей степенью иссечения лимфатических узлов по сравнению с левосторонней торакальной операцией (см. ниже).
Когда речь идет о хирургическом вмешательстве, первая реакция большинства пациентов и членов их семей такова: является ли оно инвазивным и можно ли сделать его минимально инвазивным? В частности, комбинированная тораколапароскопическая процедура Ivor Lewis в настоящее время является процедурой выбора в большинстве третичных больниц. Он также известен как «хирургия замочной скважины», при этом разрезы могут быть как 4-5 см, так и маленькими — 0,5-1,0 см. Через эти маленькие разрезы хирург может выполнить иссечение брюшной полости и средостенных лимфатических узлов, а также создание и анастомоз «трубчатого желудка» с помощью лапароскопа. Делается разрез и накладывается анастомоз. Послеоперационный разрез слегка болезненный, и вскоре вы сможете восстановиться.
2. трансэзофагеальная резекция: неторакальная, менее инвазивная, подходит для пожилых и людей с плохой сердечно-легочной функцией
Самым большим преимуществом является то, что операция менее инвазивна и не требует вскрытия грудной клетки, что делает ее особенно подходящей для пожилых людей с плохой сердечно-легочной функцией, которым трудно переносить большую хирургическую травму, а также для людей с ранними поражениями и без метастазов в лимфатических узлах. Он очень хорошо удаляет опухоли нижней части пищевода и желудочно-пищеводного перехода, а также рак шейки пищевода высокой степени тяжести. Недостатком является то, что она не позволяет полностью очистить лимфатические узлы.
3. левосторонний торакальный подход: менее инвазивный, легче открывать и закрывать грудную клетку, улучшен и усовершенствован в Китае
Известная в медицине как «процедура Свита», она является самым старым хирургическим методом лечения рака пищевода. Однако в 1970-х годах даже в Японии, где имеются одни из лучших в мире хирургических данных, смертность достигала 20%, а 5-летняя выживаемость пациентов составляла всего 12%. Причины включали анастомотическую фистулу, легочные осложнения и недостаточность кровообращения.
Благодаря усовершенствованным методам, смертность при хирургическом лечении рака пищевода с использованием преимущественно левостороннего грудного подхода в Китае снизилась примерно до 2%, а выживаемость увеличилась до 20%-30%. Именно поэтому левосторонняя торакальная хирургия по-прежнему является первым выбором для многих хирургов в Китае.
Почему мы прилагаем все усилия, чтобы улучшить левостороннюю грудную хирургию? Потому что она имеет ряд преимуществ: позволяет хорошо обнажить средний и нижний отделы пищевода, левую диафрагму, аорту, а также желудок и селезенку, расположенные в левой верхней части живота; она менее инвазивна, лучше переносится пациентом, ее легко включать и выключать.
Конечно, по сравнению с правогрудным подходом, левогрудная процедура все еще очень ограничена в плане объема двустороннего иссечения верхнемедиастинальных лимфатических узлов (как показано выше).
Вентральный сегмент
Для опухолей, возникающих на стыке пищевода и желудка или во внутрибрюшном пищеводе, обычно используется частичная эзофагэктомия и гастрэктомия или расширенная гастрэктомия. Этот тип операции иногда требует открытой грудной клетки, а иногда нет.
Независимо от метода резекции, радикальная резекция (R0), резекция дистального отдела желудка на 4 см, резекция проксимального отдела пищевода на 5 см и удаление не менее 15 лимфатических узлов, дренирующих область первичной опухоли, являются необходимыми. Конечно, эти показатели также оцениваются хирургом интраоперационно.