Обзор аневризм коронарных артерий
Локальное или диффузное расширение коронарных артерий, превышающее более чем в два раза первоначальный диаметр локализованного участка, представленное в виде единичных или множественных аневризматических изменений, называется коронарной аневризмой. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны. В основном они зависят от патологических изменений самой аневризмы и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Клиническими проявлениями могут быть признаки и симптомы стенокардии или острого инфаркта миокарда. При наличии большой фистулы может развиться сердечная недостаточность. У пациентов с болезнью Кавасаки могут наблюдаться стойкая высокая лихорадка, длящаяся обычно более 5 дней, фарингит, десквамация кистей и стоп, множественная эритема и увеличение лимфатических узлов на шее, двусторонний конъюнктивит.
Этиология
Коронарные аневризмы подразделяются на врожденные и приобретенные.
1. Врожденная коронарная аневризма
В среднем слое артериальной стенки наблюдаются сегментарные дефекты, дисплазия мышечных волокон и аномальное расположение тканей. Пораженные кровеносные сосуды постоянно расширяются и истончаются, образуя аневризмы, или, поскольку причина заболевания остается неясной, в артериальной стенке происходит кистозный некроз и дегенерация, инвазия среднего слоя артериальной стенки особенно очевидна, эластичные волокна сильно повреждены, поэтому артериальная стенка становится слабой и образует аневризмы, или аневризмы образуются из коронарных фистул.
2.Приобретенные коронарные аневризмы
(1) Коронарный атеросклероз является наиболее частой причиной аневризм коронарных артерий, на его долю приходится 52% аневризм, возникающих в основном в возрасте 50 лет и старше. В основном он обусловлен нарушением липидного обмена, гиперлипидемией, особенно аномально высоким уровнем липопротеинов низкой плотности, в результате чего липиды сначала откладываются в эндотелиальном слое сосудистой стенки, вызывая разрушение эндотелиальных клеток и фиброз, а затем вовлекают в процесс средний слой эластических волокон и весь сосудистый слой, затрудняя поступление питательных веществ в сосуды, что приводит к разрыву эндотелиальной мембраны стенки трубки, дегенерации стенки и хрупкому образованию локальной атрофии аневризмы.
(2) Болезнь Кавасаки Это заболевание в основном поражает детей в возрасте до 6 лет, но может поражать и молодых людей, при этом у 60% пациентов развиваются пороки сердца. Такие пороки, как аневризма коронарных сосудов, стеноз коронарных артерий, миокардит или инфаркт миокарда, могут также вызывать дисфункцию папиллярных мышц и митральную регургитацию.
(3) Вторичное развитие тяжелого цианотического порока сердца У пациентов с тяжелым цианотическим пороком сердца, доживших до зрелого возраста, наблюдается диффузная дилатация коронарных артерий в результате длительного низкого уровня насыщения кислородом.
(4) Супрааортальный стеноз При наличии супрааортального стеноза перфузия коронарных артерий происходит не в диастолу, а преимущественно в систолу желудочков, что приводит к аномальной дилатации коронарных артерий.
(5) Другие этиологии Помимо вышеперечисленных распространенных этиологий, аневризмы коронарных артерий могут наблюдаться при позднем сифилисе, септической эмболии после эндокардиальной инфекции, неопластической травме, склеродермии и т.д. Они также могут возникать вторично по отношению к аневризмам коронарных артерий. Они также могут возникать после коронарной ангиопластики или после внутрисердечных операций, например, после эндомиокардиальной биопсии, шунтирования коронарных артерий и трансплантации сердца.
Симптомы
1. клинические проявления разнообразны и неспецифичны.
2. Они во многом зависят от патологических изменений самой аневризмы и наличия сопутствующих заболеваний. Коронарные аневризмы сами по себе не вызывают симптомов, а иногда бывают очень большими и бессимптомными, выявляясь лишь случайно при аутопсии или коронарной ангиографии. Клиническими проявлениями могут быть стенокардия или острый инфаркт миокарда, признаками и симптомами — при больших свищах может возникать сердечная недостаточность.
При прорыве свища в полость перикарда возникает острая тампонада перикарда и наступает смерть. Гигантские коронарные аневризмы также могут сопровождаться признаками и симптомами обструкции путей оттока правого желудочка.
Обследование
1. Электрокардиограмма
Обычно нормальная, но могут наблюдаться изменения ST-T или соответствующие изменения при остром инфаркте миокарда.
2. Рентгенография сердца
Иногда можно обнаружить аномальные изменения сердечного силуэта, особенно на правой границе сердца, или кальцификацию стенки аневризмы, что позволяет заподозрить заболевание.
3. эхокардиография, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ)
Эхокардиография, КТ, МРТ очень помогают в правильной диагностике аневризмы коронарных артерий.
4. ангиография или коронарная ангиография
Обеспечивает наиболее правильный диагноз. Она дает точную информацию о вовлечении в процесс коронарных сосудов, размере и расположении аневризмы, дистальном сосудистом русле, а также о том, сочетается ли она с фистулой коронарной артерии.
Диагностика
Пациенты с коронарными аневризмами часто протекают бессимптомно, ЭКГ может быть нормальной. Физикальное обследование может быть без каких-либо положительных признаков. Только при возникновении осложнений (таких как коронарный тромбоз, инфаркт миокарда и т.д.) появляются соответствующие клинические симптомы и признаки, поэтому ранняя диагностика затруднена, и о возможности этого заболевания следует думать при возникновении острого инфаркта миокарда у молодых пациентов (особенно в возрасте около 20 лет).
Дополнительные исследования, такие как рентгенография сердца и эхокардиография, особенно восходящая аортография и селективная коронарная ангиография, могут дать прямые визуализирующие признаки и послужить основой для постановки диагноза и последующего хирургического лечения.
Лечение
Коронарные аневризмы, как простые, так и вторичные по отношению к фистулам коронарных артерий, после установления диагноза требуют хирургического лечения. Коронарные аневризмы, вызванные болезнью Кавасаки, как правило, не требуют хирургического вмешательства и могут лечиться аспирином и гамма-глобулином со значительными результатами.
Операция по поводу коронарных аневризм должна проводиться в условиях гипотермического экстракорпорального кровообращения с резекцией аневризмы или перевязкой обоих концов аневризмы и шунтированием подкожной веной или внутренней маммарной артерией.
При осложнении в виде острого коронарного тромбоза или инфаркта миокарда может быть применена тромболитическая терапия, при которой для растворения тромба внутривенно или внутрикоронарно вводятся стрептокиназа или урокиназа. Для тех, кто не удовлетворен результатами тромболитической терапии, остается необходимость в хирургическом лечении.
Вопросы, которые вас могут волновать
Как лечится аневризма коронарных артерий?
Лечение аневризм коронарных артерий включает в себя хирургическое вмешательство, которое может сопровождаться медикаментозным лечением. Аневризмы коронарных артерий, как первичные, так и вторичные, требуют хирургического лечения при установлении диагноза. Конкретный план лечения должен определяться врачом после тщательного обследования. Диагностированная аневризма коронарных артерий должна лечиться незамедлительно, чтобы избежать промедления.
Операция проводится в условиях гипотермического экстракорпорального кровообращения с целью удаления аневризмы и шунтирования подкожной вены. Операция по удалению аневризмы коронарной артерии является рискованной и требует хорошей предоперационной подготовки, чтобы избежать осложнений во время операции. Кроме того, у большинства пациентов атеросклероз сочетается с атеросклерозом, поэтому перед лечением необходимо проверить историю болезни пациента.
Фармакологическое лечение в основном представляет собой симптоматическую поддерживающую терапию. При нарушениях гемодинамики назначаются антитромботические препараты, такие как аспирин и клопидогрель; у пациентов с замедлением кровотока и вазоспазмом — блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, амлодипин и т.д.; затем — липидоснижающие препараты статины, флувастатин и симвастатин.