【Абстракт】Цель: обобщить клиническое применение выявленного гортанного нерва (РГН) в хирургии щитовидной железы. Методы: 289 пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе, были случайным образом разделены на группу с обнаженным РЛН и группу без обнаженного РЛН, и результаты хирургического повреждения РЛН в этих двух группах были проанализированы в сравнении друг с другом. Результаты: в группе раскрытой РЛН был зарегистрирован 1 случай временного повреждения РЛН, частота травмы составила 0,63% (1/158), без стойкого повреждения; в группе нераскрытой РЛН было 9 случаев временного повреждения РЛН, частота травмы составила 6,87% (9/131), 1 случай стойкого повреждения РЛН, частота травмы составила 0,76% (1/131), частота повреждения РЛН в группе раскрытой РЛН была значительно ниже, чем в группе нераскрытой РЛН (P <0.05). Заключение: обнажение RLN во время операций на щитовидной железе может эффективно защитить и уменьшить травму, и заслуживает дальнейшего клинического применения. С ростом заболеваемости щитовидной железы из года в год увеличивается потребность в операции тиреоидэктомии, в другой части первичных больниц для первого раза объем операции недостаточен и требуется вторая, множественная операция, из-за неясности анатомического строения, например, спайки тканей очень легко привести к травме гортанного нерва, по статистике, при операциях на щитовидной железе частота травм возвратного гортанного нерва (ПВГН) составляет от 0,8 до 9,5% [1-3], одностороннее повреждение ПВГН вызывает охриплость, снижение высоты тона или даже потерю голоса, а одностороннее повреждение ПВГН — охриплость, снижение высоты тона или даже потерю голоса. одностороннее повреждение РЛН приводит к охриплости, снижению высоты тона или даже потере голоса, а двустороннее повреждение РЛН — к двустороннему сужению щели голосовых складок и смерти от тяжелой асфиксии. С целью изучения эффективного снижения травмы РЛН при операциях на щитовидной железе автор провел ретроспективный анализ 289 случаев травмы РЛН при операциях на щитовидной железе в нашем отделении с июля 2008 по декабрь 2013 г., о чем в настоящее время сообщается ниже: 1. Данные и методы 1.1 Общая информация Вся группа из 289 пациентов, 107 мужчин и 182 женщины, средний возраст которых составил 46,5 (15-84) лет, была случайным образом разделена на группы. Вся группа пациентов была случайным образом разделена на группу облученных РЛН и группу необлученных РЛН, из которых в группе облученных РЛН было 158 случаев, 61 мужчина и 97 женщин. Из них 130 случаев доброкачественных поражений, включая 32 случая аденомы щитовидной железы, 79 случаев узлового зоба, 19 случаев гипертиреоза и 28 случаев рака щитовидной железы; 131 случай первичной операции и 27 случаев повторной операции. В группе невыраженных РЩЖ был 131 случай, из них 46 мужчин и 85 женщин. Доброкачественные новообразования наблюдались в 114 случаях, в том числе 38 случаев аденомы щитовидной железы, 61 случай узлового зоба, 15 случаев гипертиреоза и 17 случаев рака щитовидной железы; в 98 случаях была выполнена первичная операция и в 33 случаях — повторная. Проводилось комплексное предоперационное обследование, включающее исследование функции сердца, легких, печени, почек и других важных органов. Проводилась предоперационная ларингоскопия для проверки нормальной функции голосовых связок, отсутствия паралича, если предоперационный диагноз не ясен, то необходимо подготовиться к интраоперационному патологоанатомическому исследованию в замороженном состоянии; строго соблюдать показания к операции, не иметь противопоказаний к операции. 1.2 Методы 1.2.1 Анестезия Все пациенты интубировались под общей анестезией с использованием одноразовой двухтрубной ларингеальной маски (supreme laryngeal mask airway, SLMA). 1.2.2 Хирургические методы В группе с выявленной РЩЖ было выполнено 32 резекции аденомы щитовидной железы, 98 тиреоидэктомий, 7 тотальных тиреоидэктомий и 21 радикальная тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной железы. В группе без выявленной РЛН было 38 случаев резекции аденомы щитовидной железы, 76 случаев резекции большинства щитовидных желез, 4 случая тотальной тиреоидэктомии и 13 случаев радикальной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы. 1.2.3 Хирургические методы 1.2.3.1 Операции в группе RLN Последовательно рассекали обычный разрез, перевязывали среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную артерию, действуя вблизи внутренней надкостницы щитовидной железы, при рассечении трахеоэзофагеальной борозды и ворсинчатых тканей под нижним краем кривошеиного хряща обнажали гортанный возвратный нерв и весь процесс, перевязывали нижнюю щитовидную артерию, защищали гортанный возвратный нерв и выполняли аденомэктомию щитовидной железы и резекцию большей части щитовидной железы, тотальная тиреоидэктомия, радикальная тиреоидэктомия при раке щитовидной железы. 1.2.3.2 Операции в группе с неэкспонированной РЩЖ Операции в группе с неэкспонированной РЩЖ выполняются с максимальным сохранением стенки капсулы сзади железы, т.е. методом «интракапсулярной резекции щитовидной железы», который используется для выполнения аденомэктомии щитовидной железы, большой резекции щитовидной железы9 , тотальной резекции щитовидной железы и радикальной резекции щитовидной железы при раке щитовидной железы. При тотальной резекции остатки железистой ткани над стенкой капсулы могут быть удалены путем выскабливания шпателем с острым концом. 1.3 Критерии оценки интраоперационной и послеоперационной травмы и наблюдения Повреждение РЩЖ оценивалось по критериям интраоперационной и послеоперационной охриплости, потери голоса, нарушения дыхания и удушья в тяжелых случаях, а также паралича голосовых связок, наблюдаемого при фиброоптической ларингоскопии. 1.4 Статистические методы Все данные обрабатывались с помощью статистической программы SPSSl2.0, счетные данные проверялись с помощью теста x2, измерительные данные — с помощью t-теста, статистически значимыми они считались при P<0.05. 2.Результаты В группе с выявленной RLN был зарегистрирован 1 случай временного повреждения RLN, частота повреждений составила 0,63% (1/158), постоянных повреждений не было. Частота временного повреждения RLN в группе нераскрытых RLN составила 6,87% (9/131), а частота постоянного повреждения RLN — 0,76% (1/131), причем различия были статистически значимыми (P<0.05). 3, Обсуждение 3.1 Изучение проблемы воздействия на возвратный гортанный нерв (ВГН) По данным литературы, частота повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе составляет от 0,3 до 10,7%, обычно около 2%, а при вторичных операциях — до 14,3% [4-6]. Что касается воздействия на возвратный гортанный нерв, то авторы считают, что воздействие на возвратный гортанный нерв при операциях на щитовидной железе нельзя обобщать, что простые узлы щитовидной железы и первичные операции на щитовидной железе могут эффективно защитить возвратный гортанный нерв путем сохранения стенки капсулы в задней части железы, т.е. методом «эндоцистэктомии щитовидной железы», и что, согласно литературным данным, двусторонний паралич возвратного гортанного нерва составляет всего 0,2% после полного иссечения железы в пределах капсулы. Согласно литературным данным, частота двустороннего паралича гортанного нерва составляет всего 0,2% при тотальной резекции внутрикапсульной железы (около 2% при экстракапсульной резекции); из-за больших размеров опухоли, анатомических изменений некоторых нервов, сдавления послеоперационной гематомой после второй или повторной операции и позиционных изменений, вызванных рубцовой спайкой и тракцией, защитить гортанный нерв от повреждения только методом внутрикапсульной резекции ненадежно, но ее можно снизить путем эффективного обнажения гортанного нерва. В данном исследовании частота травм в группе с обнажением РЛН составила 0,63% (1/158), что значительно ниже, чем в группе без обнажения РЛН, которая составила 7,63% (10/131); среди этих случаев два случая интракапсулярной тиреоидэктомии с региональной защитой РЛН были вызваны чрезмерной интраоперационной ретракцией из-за большого размера опухоли, а два случая — чрезмерной травмой из-за некачественной операции и неполного гемостаза. Два случая компрессионного повреждения возвратного гортанного нерва из-за неполного гемостаза, пять случаев вторичного хирургического повреждения и один случай повреждения анатомического варианта были вызваны неспособностью оператора выполнить тонкий гемостаз. Многие ученые считают, что обнажение возвратного гортанного нерва является золотым стандартом для предотвращения повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе [7]. Однако обнажение возвратного гортанного нерва может быть повреждено в процессе операции, автор 1 случая из-за чрезмерного внимания к обнажению нерва привел к большому повреждению лигатуры в процессе гемостаза при смещении проволочного узла, своевременное обнаружение которого позволит избежать необратимого повреждения нерва. По опыту автора, при небольших размерах доброкачественного узла щитовидной железы при первичной операции в соответствии с анатомическим расположением регионарной защиты возвратного гортанного нерва не следует специально иссекать его во избежание травмы нерва; при более крупных опухолях, большем объеме операции, повторной операции, особенно под общей анестезией, следует регулярно иссекать возвратный гортанный нерв, что позволяет эффективно избежать травмы возвратного гортанного нерва. 3.2 Меры предосторожности для предотвращения травмы возвратного гортанного нерва (ВГН) Травма возвратного гортанного нерва является одним из важных осложнений при операциях на щитовидной железе, и область возвратного гортанного нерва чаще всего травмируется во время операции, поэтому, чтобы избежать травмы возвратного гортанного нерва, автор считает, что существуют следующие моменты: 1. Квалифицированное владение местной анатомией щитовидных нервов, кровеносных сосудов и других прилегающих областей, особенно возвратного гортанного нерва, анатомией надгортанного гортанного нерва, кровоснабжением, расположением, функцией и т.д. 2. При условии обеспечения стандартизации следует сохранять целостность задней стенки железы и перевязывать нижнюю щитовидную артерию вблизи общей сонной артерии и вдали от задней стенки железы.3 Интраоперационно операцию следует выполнять осторожно, чтобы избежать фрустрационного ущемления и чрезмерного натяжения, гемостаз следует выполнять точно, чтобы избежать больших лигатур, а гемостатические швы не должны быть слишком глубокими в трахеоэзофагеальной борозде.4 Интраоперационное применение электрокаутерного ножа вблизи нервов следует выполнять с пониженной мощностью, чтобы избежать повреждения нерва из-за его ожога и разрушения питательных сосудов.5 Общая анестезия, повторная операция При операциях на щитовидной железе при больших опухолях рекомендуется рутинно обнажать возвратный гортанный нерв, но стараться избегать стремления к «скелетизации» нерва. Знакомство с анатомическими особенностями возвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы, стандартизация тонких операций, интраоперационное обнажение возвратного гортанного нерва, особенно при общей анестезии, повторных операциях и операциях на щитовидной железе при больших опухолях, позволяет эффективно избежать и предотвратить возникновение осложнений травмы возвратного гортанного нерва, и это заслуживает содействия применению в клинике.