Болезненные остеопоротические компрессионные переломы позвонков являются распространенным заболеванием у пожилых людей, серьезно влияющим на их подвижность и качество жизни. Традиционные методы лечения, такие как длительный постельный режим, ношение корсета и медикаментозное лечение, часто не могут облегчить трудноизлечимую боль в пояснице. Снижение уровня активности еще больше приводит к потере костной ткани, что приводит к повторным переломам. Длительный постельный режим также может привести к опасным для жизни осложнениям со стороны системы кровообращения и дыхания у пожилых пациентов. Кифопластика является новым малоинвазивным методом лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков и опухолей позвонков. Он обеспечивает хорошее обезболивание, восстанавливает эффективную высоту тела позвонка, исправляет кифоз и стабилизирует позвоночник. Он достиг хороших клинических результатов. Лу Цинлинь, отделение ортопедии, горная больница Шаньдун Цяньфо
Хирургический метод
1.2 Хирургический метод: Пациента укладывали в лежачее положение с подвешенной брюшной полостью. С-образная рентгеноскопия располагалась таким образом, чтобы в ортогональном виде верхняя и нижняя концевые пластинки пораженного позвонка были в «тени одной линии», а тень корня двусторонней дуги была равноудалена от остистого отростка. Точки пункции обозначены, причем точка ортогональной пункции расположена в верхне-наружном квадранте дуги, на 10 часах слева и на 2 часах справа. Кожу регулярно дезинфицируют и накрывают стерильным полотенцем. 1% лидокаин используется для местной инфильтрационной анестезии под надкостницей. Делается продольный разрез длиной около 5 мм, и игла пункционного катетера берется для флюороскопической чрескожной чрескожной пункции корешка в тело позвонка. С-образная стрела регулируется для наблюдения за фронтальным и боковым положением во время пункции; кончик иглы останавливается, когда он превышает задний край тела позвонка примерно на 2-3 мм в боковом положении, и внутренний стержень удаляется для создания рабочего канала. Костный конус прокалывается через рабочий канал примерно в 2-3 мм от передней стенки тела позвонка, и костный конус извлекается для зондирования тела позвонка направляющей иглой, чтобы убедиться, что передняя стенка тела позвонка не была пробита. (1) SKY-PKP: имплантируется система расширения кости SKY, и под боковой рентгеноскопией система расширения кости наклоняется от задней части к передней и нижней. Костный расширитель медленно расширяется под постоянным рентгеновским наблюдением, и когда высота тела позвонка удовлетворительно восстановлена или расширитель достиг максимального объема, расширение прекращается и расширитель извлекается. Костный цемент смешивается и проталкивается в тело позвонка под низким давлением, когда костный цемент находится в форме зубной пасты. Прекратите инъекцию, когда костный цемент удовлетворительно заполнен или когда происходит утечка, и запишите количество костного цемента. Когда костный цемент начнет схватываться, поверните катетер для введения костного цемента, чтобы отделить его от схватившегося костного цемента, а затем извлеките инъекционное устройство и рабочий катетер. Место прокола кожи покрывается стерильным эксципиентом. Понаблюдайте в течение 10 минут, чтобы убедиться в стабильности жизненных показателей, и вернитесь в палату. (2) Надувной баллон Tamp-PKP: хирургический подход такой же, как и раньше. Баллон помещается через рабочий канал, идеальное положение — передние 3/4 больного позвонка в боковой проекции, производится компрессия баллона и давление постепенно увеличивается. Баллон удаляется, готовится костный цемент и вводится в тело позвонка, когда костный цемент находится в форме зубной пасты, процесс введения костного цемента должен контролироваться рентгеновским аппаратом с С-образным плечом на всем протяжении. Среднее количество костного цемента, введенного на одно тело позвонка, составило 4 мл. Пациенту разрешалось лежать в течение 4 часов после процедуры, а через 8 часов разрешалось ходить по полу.
Результаты
За группой наблюдали в течение 2-21 месяца, в среднем 4 месяца. Для измерения изменений в высоте передних и средних тел позвонков проводили регулярные фронтальные и боковые рентгенограммы позвоночника; для определения изменений в боли в пояснице использовали шкалу VAS. Все данные были подвергнуты t-тесту, и P < 0,01 считалось значительным различием.
2.1 Послеоперационные функциональные изменения
Показатель VAS снизился с 8,5±1,9 до операции до 1,3±0,8 после операции, что было значительным улучшением по сравнению с показателем до операции (P<0,01). Боль исчезла после операции на Т10-12.
2.2 Изменение высоты тела позвонка
Средняя потеря высоты переднего края тела позвонка до операции составила (18,6 ± 2,1), а средняя потеря высоты переднего края тела позвонка после операции - (4,6 ± 16,0), со значительной разницей до и после операции (P < 0,01). Средняя потеря высоты середины тела позвонка до операции (9,8 ± 1,2) и после операции (3,3 ± 1,1) была значительной (P < 0,01), а угол Кобба был скорректирован со среднего значения 24,3° ± 6,21° до операции до 8,1° ± 4,6° после операции, что было значительным (P < 0,01).
Обсуждение
Компрессионные переломы позвонков, вызванные остеопорозом, не только нарушают функцию позвоночника, но и приводят к дисфункции дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и кровеносной систем. Непрекращающаяся боль в пояснице и длительный постельный режим имеют серьезные последствия для ухода за пациентом и его жизни, а Кадо [ 1 ] и др. сообщили о пятилетней заболеваемости и смертности 23-34 у пациентов с ОВКФ, что значительно выше, чем в общей популяции. Ключом к лечению ОВКФ является немедленное снятие боли, ранняя мобильность и стабилизация позвоночника. Чрескожная кифопластика - эффективный метод малоинвазивного лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков, появившийся в последние годы [ 2,3 ], и результаты этой группы показывают, что чрескожная кифопластика способна восстановить высоту позвонков для коррекции кифотической деформации с уровнем обезболивания 100 G. Lieberman et al [ 2 ] сообщили о значительном снижении интенсивности боли у всех пациентов после чрескожной кифопластики, и результаты этой группы подтверждают это. Это было подтверждено результатами этой группы. Считается, что механизм обезболивания заключается в химическом и термическом воздействии полиметилметакрилата, приводящем к разрушению нервных окончаний, проводящих болевые сигналы, и механической стабилизации микропереломов. С биомеханической точки зрения чрескожная кифопластика только фиксирует больной позвонок, сохраняет сегмент движения, является более биомеханичной и достигает такой же стабилизации позвоночника.
Показания к чрескожной кифопластике: пожилые пациенты с болезненными остеопоротическими компрессионными переломами позвонков, вертебральными гемангиомами и метастазами позвонков, у которых развился или потенциально может развиться ОВКФ. Следует отметить, что боль в пояснице соответствует визуализации при физическом обследовании; нет проявлений повреждения спинномозговых нервов; визуализация показывает, что задняя стенка тела позвонка не повреждена; компрессия позвонка менее 80 G. МРТ следует проводить при многопозвоночных и старых переломах позвонков. Больные позвонки показывают низкий сигнал на Т1-взвешенных изображениях из-за наличия кровоизлияния и отека, тогда как на Т2-взвешенных изображениях сигнал высокий, а тела позвонков показывают высокий сигнал на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что указывает на то, что тело позвонка Перелом зажил, и тело позвонка находится в стабильном состоянии [4] . Серьезными осложнениями кифопластики являются повреждение нервов из-за экстравазации цемента, а также легочная эмболия и церебральная эмболия. У одного из наших 121 пациентов наблюдалась небольшая экстравазация цемента на переднем крае тела позвонка без значительного повреждения нервов. Мы считаем, что хороший контроль показаний, выбор точки и направления пункции, пути прокола и времени введения цемента являются основными мерами профилактики осложнений.
Существует три подхода к вертебральной кифопластике: подход через корень дуги, парацентральный подход и латеральный подход к телу позвонка. Трансфораминальный подход является менее инвазивным, и вероятность разлива цемента по ходу иглы меньше, поэтому он используется чаще всего. Однако, поскольку дуга T5-T8 небольшая, при латеральном подходе пункционная игла неизбежно ограничивается латеральной стороной тела позвонка, и легко проникает во внутреннюю стенку пятки дуги позвонка, так что костный цемент не может быть хорошо распределен по центру. Во время операции под ортогональным и боковым рентгеноскопическим наблюдением С-образного манипулятора следует своевременно корректировать пункционную иглу, чтобы обеспечить точность и безопасность пункции, регулируя развал и сагиттальный угол пункционной иглы от верхнего до нижнего края дуги позвонка. Kim et al[5] пришли к выводу, что при правильном манипулировании кончиком иглы в соответствующем положении, удовлетворительное внутрипозвоночное распределение может быть достигнуто при односторонней перфузии, а клиническое применение не выявило статистической разницы в облегчении боли между этими двумя методами. Статистической разницы между ними не было. Мы согласны с этим мнением, и все случаи в этой группе были пролечены с использованием одностороннего арочного подхода. Наш опыт показывает, что, регулируя высоту точки входа иглы в зависимости от степени компрессии тела позвонка и увеличивая угол разгибания так, чтобы кончик иглы находился на средней линии тела позвонка, инструментарий был расширен, а костный цемент инфильтрирован и закреплен, можно выполнить одностороннюю арочную кифопластику для достижения удовлетворительной стабилизации и облегчения боли с преимуществом короткого оперативного времени и низкого риска. Система расширения костей SKY была использована в 55 из этих случаев; чрескожная баллонная вертебропластика была применена в 66 случаях. Принцип лечения в этой группе заключался в использовании механической вертебропластики SKY при компрессионных переломах продолжительностью более 4 недель и баллонной пластики при свежих переломах; передний конец системы расширения костей SKY должен достигать центра передней нижней трети тела позвонка перед расширением, чтобы костный расширитель мог максимально расширить переднюю и среднюю колонны тела позвонка в пределах отменной кости тела позвонка, уменьшая деформацию ретрофлексии и минимизируя повторное повреждение верхней торцевой пластинки. Важно подчеркнуть, что расширяемая часть системы SKY Bone Spreader System должна быть полностью введена в тело позвонка, чтобы минимизировать возможность переломов кортикального слоя, вызванных системой SKY Bone Spreader System. Количество цемента, вводимого в каждое тело позвонка во время кифопластики, зависит от размера тела позвонка и восстановления высоты сжатого тела позвонка, но последние клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что меньшего количества цемента достаточно для стабилизации позвоночника и обеспечения обезболивания; увеличение количества цемента повышает прочность сжатия тела позвонка, но также увеличивает вероятность утечки цемента. Belkoff et al [6] обнаружили, что 2 мл цемента достаточно для восстановления прочности позвоночника, 4 мл для восстановления жесткости в грудном отделе позвоночника и 5 мл в поясничном отделе, при этом не было положительной корреляции между количеством введенного цемента и степенью обезболивания. Большинство ученых считают, что количество введенного костного цемента и скорость заполнения не прямо пропорциональны обезболиванию, а скорее распределению введенного материала в теле позвонка, и что не следует чрезмерно стремиться к заполнению или полному заполнению тела позвонка, а также слепо увеличивать количество костного цемента [7]. Точное количество костного цемента, которое необходимо ввести интраоперационно для достижения стабильного заживления перелома и купирования боли, неясно. Время введения цемента имеет ключевое значение для этой процедуры. Мы выбрали медленное начало инъекции во время фазы облитерации, поскольку ранняя инъекция может не полностью полимеризовать цемент, и свободный мономер может распространяться с венозным возвратным потоком, вызывая повреждение моноцитов, гранулоцитов и эндотелиальных клеток сосудов и способствуя тромбозу, а поздняя инъекция цемента может иметь плохую подвижность и повлиять на введение цемента и его диффузию в теле позвонка.
В заключение можно сказать, что PKP является менее инвазивным, безопасным и простым в исполнении, может эффективно восстановить высоту сжатого тела позвонка, быстро и эффективно облегчить боль, увеличить прочность тела позвонка, улучшить стабильность позвоночника и позволить пациенту двигаться раньше, и заслуживает клинического продвижения.