В последнее время многие наши пациенты задают вопросы о заболеваниях плечевого сустава. Для того чтобы улучшить наше понимание заболеваний плечевого сустава и добиться ранней диагностики и своевременного лечения, мы написали эту статью для ознакомления в надежде, что она будет полезна для здравоохранения.
Повреждения вращательной манжеты были впервые обнаружены и названы Смитом в 1834 году, но не привлекали особого внимания, пока Кодман и Акерсон в 1931 году не указали, что это заболевание является важной причиной боли в плече, и провели предварительные исследования по его диагностике и лечению. Повреждение вращательной манжеты — одно из самых распространенных заболеваний плечевого сустава у людей среднего и пожилого возраста, вызывающее боль в плече и тяжелую дисфункцию плечевого сустава. В этой статье мы рассмотрим анатомию и биомеханику вращательной манжеты, ее этиологию, диагностику и лечение.
I. Анатомическая биомеханика: Манжета ротатора состоит из мышечных волокон супраспинатуса, инфраспинатуса, поднадкостничной мышцы и малоберцовой мышцы, которые берут начало от лопатки и прикрепляются вокруг головки плечевой кости, смешиваются с капсулой плечевого сустава, образуя манжетоподобную структуру на анатомической шейке головки плечевой кости, которая поддерживает и стабилизирует акромиально-ключичный сустав. При отведении и подъеме плеча сокращение мышц вращательной манжеты удерживает головку плечевой кости на месте на тазе плеча, не позволяя сильному сокращению дельтовидной мышцы вызвать прямой удар головки плечевой кости об акромион или ростро-капителлярную дугу. supraspinatus действует как верхний стабилизатор головки плечевой кости, infraspinatus и teres minor действуют как задние стабилизаторы и вызывают наружное вращение плечевой кости, а subscapularis выполняет функцию внутреннего вращения плечевой кости. Супраспинатус — самая важная из мышц вращательной манжеты и наиболее уязвимая для травм. Другая роль вращательной манжеты заключается в поддержании так называемой замкнутой полости сустава, что способствует сохранению синовиальной жидкости для питания суставного хряща и предотвращения вторичного остеоартрита.
Концепция разрыва щели вращательной манжеты была впервые представлена Nobuhara, который считал, что основным клиническим симптомом является боль в плече при супинации и ощущение нестабильности в плечевом суставе. Анатомически пространство вращательной манжеты — это промежуток между сухожилием супраспинатуса и сухожилием поднадкостничной мышцы, который имеет треугольную структуру в корональной плоскости. Медиальная сторона треугольника является корнем рострального отростка, который образован сухожилиями supraspinatus и subscapularis с верхней и нижней сторон соответственно, заканчивается латерально у большого и малого бугорков плечевой кости и охватывает длинную головку сухожилия бицепса в межтубулярной борозде. Пространство вращательной манжеты — это структура, соединяющая сухожилие супраспинатуса с сухожилием поднадкостничной мышцы, которая фактически является частью всей структуры вращательной манжеты и является самой слабой ее частью, ограничивая смещение головки плечевой кости вниз и наружную ротацию плечевого сустава. После травмы происходит ослабление совместного действия супраспинатуса и подлопаточной мышцы при абдукции плеча и снижение прочности крепления головки плечевой кости к гленоиду плеча, что приводит к расшатыванию гленогумерального сустава и снижению стабильности плечевого сустава [1].
II. Этиологический патогенез.
Существует множество факторов, способствующих повреждению вращательной манжеты, включая травмы, нестабильность гленогумерального сустава, дисфункцию плече-грудного сустава, врожденные или аномалии развития и дегенеративные изменения. Среди них наиболее известны теория дегенерации и теория импинджмента.
(i) Дегенеративная теория.
Линдблом и Палмер исследовали ротаторную манжету методом микроангиографии и обнаружили четкую зону отсутствия кровеносных сосудов примерно в 1 см от супраспинатусного упора. В этой зоне встречаются ветви надлопаточной и инфраскапулярной артерий от мышечного брюшка и ветви передней вращательной плечевой артерии от большого бугорка. Перед дегенерацией сухожилия супраспинатуса в этой зоне наблюдается выраженная ишемия. Недостаток кровоснабжения вызывает локальную ишемию сухожилия и является неотъемлемым фактором дегенерации и разрыва вращательной манжеты. Впоследствии некоторые ученые пришли к выводу, что гиповаскулярная зона супраспинатуса увеличивается с возрастом, что приводит к некротическому разрыву мышечных волокон, который может проявиться при незначительной травме. Было установлено, что доминирующая сторона руки подвержена разрывам вращательной манжеты, что позволяет предположить, что чрезмерный износ является основным фактором, вызывающим повреждение вращательной манжеты. Хотя травма является внешним фактором разрыва ротаторной манжеты, при недегенеративных разрывах ротаторной манжеты травма обычно вызывает острый массивный разрыв или большие переломы узлов, и только при дегенеративных разрывах ротаторной манжеты травма вызывает частичный или полный разрыв ротаторной манжеты.
(ii) Теория импинджмента.
Теория импинджмента была предложена Ниром в 1972 году. Сухожилия вращательной манжеты между ростральной дугой и большим бугорком головки плечевой кости подвержены ущемлению, отеку, дегенерации и даже разрыву при отведении и подъеме плеча из-за гипертрофии сухожилий вращательной манжеты, субакромиальной и акромиально-ключичной дегенерации или костного образования, низкого акромиона и крючковидной деформации под акромионом. Ким[2] обследовал 376 пациентов с травмами вращательной манжеты и обнаружил, что у 74% из них было ущемление акромиона, что еще больше подтверждает теорию ущемления Неера. У этих образцов 73% повреждений вращательной манжеты были крючкообразными, что позволяет предположить, что форма гребня плеча тесно связана с признаком импинджмента плеча. Этот результат вскрытия был также подтвержден 200 рентгенограммами плеча.
Ozaki и др. показали на аутопсии, что на бурсальной поверхности вращательной манжеты имеется множество поражений гребня ротатора, таких как трабекулярные нарушения, остеосклероз, остеохондральная атрофия и кистозная дегенерация. Этого нельзя было сказать о частичных разрывах вращательной манжеты ниже вращательной манжеты, т.е. на суставной стороне. Была выдвинута гипотеза, что субакромиальные костные изменения являются вторичными по отношению к травме вращательной манжеты, а не вызваны дегенерацией субакромиальных костей, приводящей к травме вращательной манжеты. Другие авторы провели корреляцию между синдромом импинджмента и разрывами вращательной манжеты и обнаружили, что разрывы вращательной манжеты увеличиваются с возрастом, в то время как субакромиальные остеохондральные изменения не коррелируют с возрастом. Harvie [3] и другие недавно предположили, что генетические факторы играют важную роль в тотальных разрывах манжеты ротатора в контролируемом исследовании братьев и сестер близнецов по сравнению с общей популяцией.
В настоящее время считается, что разрыв вращательной манжеты является результатом комбинации внутренних и внешних факторов, причем внутренние факторы включают отсутствие сосудистой зоны сухожилия вращательной манжеты и специфическое расположение и функцию надлопаточной мышцы, а внешние факторы включают повторяющееся использование плечевого сустава, субакромиальный импинджмент и различные степени травмы плечевого сустава.
Клинические проявления и признаки.
1. Боль в плечевом суставе — ранний симптом разрыва вращательной манжеты: наиболее типичны ночные боли в шее и плече, а также боли при занятиях «над головой» (когда пораженная конечность поднята выше макушки головы). При наличии хронического субакромиального бурсита боль носит постоянный и неустранимый характер. Иногда она сопровождается иррадиирующей болью в шею и верхние конечности, усиливается в положении лежа на больной стороне, сильно нарушает сон и причиняет пациенту большие страдания. Боль становится основной причиной обращения пациентов в клинику и важным параметром при оценке эффективности лечения.
2. слабость плечевого сустава и атрофия супраспинатуса, инфраспинатуса и дельтовидной мышцы. В зависимости от места повреждения вращательной манжеты, слабость в плечевом суставе может проявляться как слабость в абдукции, слабость в супинации или слабость в заднем разгибании, соответственно. Боль и слабость ограничивают активные движения плечевого сустава, препятствуя супинации и абдукции и влияя на функцию плечевого сустава, но пассивный диапазон движения плечевого сустава обычно существенно не ограничен.
3. болезненное давление в промежутке между передней нижней частью акромиона и большим бугорком. При поднятии или вращении плеча может ощущаться хлопающий звук или гравийный звук при пальпации. Характерный гравийный звук обычно наблюдается на третьей стадии импинджмента, особенно при полных разрывах вращательной манжеты.
4. положительный знак болевой дуги, со значительной болью в передней части плеча из-за максимальной нагрузки на вращательную манжету при абдукции 600-1200.
5. положительный тест на опускание руки. некоторые пациенты не могут активно поднимать или не могут удерживать верхнюю конечность после подъема из-за боли. 6. ударный тест: болезненный удар большим бугорком плечевой кости по акромиону.
Диагностика по изображениям
(a) Рентгеновское исследование не имеет прямой диагностической ценности при повреждении вращательной манжеты, особенно при острых разрывах или ранних повреждениях, но оно имеет справочное значение для диагностики субакромиального импинджмента при наличии следующих рентгеновских признаков.
(1) Крючковидная или изогнутая субакромиальная вершина.
(2) Плотное или костное образование субакромиального и большего плечевого бугорка.
(3) Декальцинация, эрозия, резорбция или остеомаляция передней части акромиона, акромиально-ключичного сустава или большого бугорка плечевой кости.
(4) Округление большого бугорка плечевой кости, потеря границы между суставной поверхностью головки плечевой кости и большим бугорком, деформация головки плечевой кости.
(5) Уменьшенное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости.
Нормальное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости составляет от 1 до 1,5 см, менее 1,0 см считается узким, а менее 0,5 см свидетельствует об обширном разрыве вращательной манжеты. Обычные рентгенограммы показывают смещение головки плечевой кости и деформацию большого бугорка плечевой кости при повреждениях вращательной манжеты с положительным результатом 78% и специфичностью 98%, поэтому важно измерить расстояние между акромионом и головкой плечевой кости.
(ii) Артрография была введена в 1930-х годах и является традиционным методом визуализации для диагностики разрывов вращательной манжеты. Методы артрографии включают одноконтрастную контрастную визуализацию и двухконтрастную визуализацию. Это метод диагностики, который использует принцип, что контрастное вещество из полости плечевой кости проникает через разрыв вращательной манжеты в субакромиальную бурсу или заполняет оболочку сухожилия бицепса, и может поставить диагноз полнослойного разрыва, частичного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты, расслоения щели вращательной манжеты и замороженного плеча, и особенно точен в диагностике полнослойного разрыва. Различные авторы сообщают о точности 90-100%. Однако артрография плечевого сустава — это инвазивный тест, требующий флюороскопического наведения для пункции полости сустава, что не только рентгенологически вредно, но и чревато ошибочным диагнозом из-за мастерства пунктировщика. Kelloran и др. показали, что неравномерное распределение контраста в полости сустава, проекция оболочки сухожилия бицепса на латеральный аспект большого бугорка при наружной ротации и введение контраста в субакромиальную бурсу могут привести к ошибочному диагнозу. У пациентов с частичными разрывами вращательной манжеты точность артрографии плечевого сустава низкая.
(iii) Ультразвуковая диагностика разрывов манжеты ротатора используется в клинической практике с начала 1980-х гг. Она имеет такие преимущества, как неинвазивность, динамическое наблюдение, повторяемость, высокая точность, возможность выявления разрывов других сухожилий манжеты ротатора, кроме супраспинатуса; простота проведения, экономия времени, низкая стоимость; возможность одновременной диагностики заболеваний сухожилия лонгеты бицепса; уникальная ценность для послеоперационного наблюдения за разрывами манжеты ротатора и т.д., а точность диагностики высокая, как сообщается за рубежом. Показатель точности составляет 90%, а чувствительность УЗИ в диагностике разрывов вращательной манжеты составляет 75%, специфичность — 92,3%. Поэтому он ценится клиническими работниками и в настоящее время охотно принимается многими учеными, особенно за его уникальную ценность в эпидемиологических исследованиях и послеоперационных наблюдениях. Однако при использовании ультразвука для диагностики повреждений вращательной манжеты оператор должен быть полностью знаком с патологоанатомической основой вращательной манжеты, чтобы сделать разумное описание изображений, а диагностические критерии нелегко понять, и диагностическая точность сильно зависит от индивидуальной техники оперирования и опыта. По мнению Брандта, существует семь ультразвуковых диагностических критериев разрыва манжеты ротатора: 1 прерывистая эхогенность в пределах манжеты ротатора; 2 центральная зона сильной эхогенности; 3 отсутствие эхогенности манжеты ротатора; 4 точки сильной эхогенности в пределах манжеты ротатора; 5 истончение локализованных эхогенных участков; 6 уплощенная ламинарная эхогенность; 7 тонкое гипоэхогенное затенение.
(d) МРТ является более часто используемым клиническим методом диагностики повреждений вращательной манжеты. Она абсолютно неинвазивна, имеет высокое разрешение мягких тканей и может быть визуализирована в нескольких плоскостях, что позволяет более наглядно наблюдать сухожилия вращательной манжеты и их повреждения, поэтому ее применение значительно лучше, чем артрография плечевого сустава. В частности, обычная МРТ превосходит артрографию плечевого сустава в диагностике частичных разрывов вращательной манжеты, поскольку наличие частичных разрывов на латеральной стороне бурсы и внутри сухожилия можно определить по изменениям морфологии и сигнала вращательной манжеты. Точность обычной МРТ в диагностике разрывов вращательной манжеты была неоднозначной: Эванчо и др. сообщили о 80% чувствительности обычной МРТ в диагностике полного разрыва вращательной манжеты, а Сингсон и др. сообщили о 100% чувствительности o Iannotti и др. классифицировали повреждения вращательной манжеты в соответствии с их патологическими изменениями на МРТ как.
(1) Тендонит: повышенная однородность интенсивности сигнала от сухожилия без морфологических изменений и интактные субакромиальный и субдельтовидный жировые слои бурсы.
(2) Неполный разрыв: ограниченное повышение интенсивности сигнала от сухожилия с морфологическими изменениями, показывающими разрыв жирового слоя субакромиальной и субдельтовидной бурс.
(3) Полный разрыв: значительное повышение интенсивности сигнала от сухожилия с выраженными морфологическими нарушениями, такими как нарушение целостности сухожилия, втягивание соединения сухожилия с мышечным брюшком, или выраженная атрофия мышцы с повышенной интенсивностью сигнала от мышцы и нарушением или потерей целостности жирового слоя субакромиальной дельтовидной бурсы.
(v) МРТ-артрография плечевого сустава — новый метод визуализации для диагностики повреждений вращательной манжеты в последние годы. Сравнительное исследование методов визуализации для диагностики повреждений ротаторной манжеты позволило сделать вывод, что МРТ ротаторной манжеты обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в диагностике разрывов ротаторной манжеты или полных разрывов ротаторной манжеты и может быть предпочтительным методом диагностики повреждений ротаторной манжеты. Сочетая особенности артрографии полости ротатора и обычного МРТ-сканирования, МРТ-артрография полости ротатора позволяет визуализировать морфологию и сигнал сухожилий ротаторной манжеты и более точно оценить повреждения ротаторной манжеты. По данным литературы, точность МРТ-артрографии плечевого сустава в диагностике разрывов вращательной манжеты может достигать 100%.
V. Лечение
(i) Нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение повреждений вращательной манжеты включает в себя покой, негормональные противовоспалительные препараты, физиотерапию, местное закрытие, аспирацию кальцифицированных отложений, различные упражнения для восстановления силы мышц и комплексные методы реабилитации. Большинство ученых считают, что неоперативное лечение целесообразно для пациентов с коротким течением (в течение 3 месяцев), небольшими разрывами, I стадией по Нееру или пожилых пациентов с низкими функциональными требованиями к плечу. Из-за большого разброса в отборе случаев, критериях оценки и качестве применения безоперационного лечения, отличные показатели безоперационного лечения, о которых сообщается в литературе, варьируются от 33% до 82%. Голдберг [5] сообщил о консервативном лечении 46 пациентов с полными разрывами вращательной манжеты, из которых у 59% наблюдалось симптоматическое улучшение. Бокор и др. провели комплексное нехирургическое лечение 53 случаев полных разрывов вращательной манжеты и достигли 77% уровня облегчения боли, который увеличивался с течением времени, при этом 67% пациентов испытывали облегчение боли в течение 6 лет, а в 9-летнем наблюдении Bartolozzi et al. провели многофакторный анализ данных наблюдения за 136 пациентами с травмами вращательной манжеты, которые лечились консервативно, и пришли к аналогичному выводу: эффективность нехирургического лечения была тесно связана с продолжительностью наблюдения, причем чем дольше срок, тем лучше результат, и обнаружили, что плохой результат был связан с тремя факторами: разрывы вращательной манжеты >1 см, симптомы, продолжавшиеся >1 года до лечения, и значительное функциональное снижение. (i) Хирургия
(ii) Хирургическое лечение
Прошло 100 лет с тех пор, как Мюллер (1898) впервые сообщил об использовании хирургического вмешательства для восстановления разрывов вращательной манжеты. Благодаря постоянному совершенствованию технологий и внедрению артроскопической техники в настоящее время существует широкий спектр инвазивных методов лечения повреждений вращательной манжеты. С анатомической точки зрения, вращательная манжета играет роль в трехмерном движении плечевого сустава. В корональной плоскости дельтовидная мышца и нижняя часть вращательной манжеты (infraspinatus, teres minor, subacromialis) составляют пару сил; в горизонтальной плоскости существует другая пара сил между передней частью вращательной манжеты (subacromialis) и задней частью (infraspinatus, teres minor). Целью восстановления разрыва ротаторной манжеты является приведение этих двух пар сил в равновесие и восстановление стабильности плечевого сустава, а не только устранение разрыва. Однако из-за разнообразной патологии повреждений вращательной манжеты общий показатель эффективности варьируется от 70% до 95% в зависимости от выбранного случая, хирургического подхода и критериев оценки. Хирургическое лечение повреждений вращательной манжеты можно разделить на открытую операцию и артроскопическую операцию.
Открытое хирургическое лечение.
Восстановление по McLuohling Этот метод предполагает фиксацию сухожилия к кости на анатомической шейке над большим плечевым бугорком переднезадним способом или использование проксимальной культи вращательной манжеты, заглубленной и зафиксированной в костном желобке на анатомической шейке, и подходит для пациентов с очень малым количеством дистальных культей или в случаях, когда прямой анастомоз уже невозможен. Neer (1972) предположил, что повреждения вращательной манжеты тесно связаны с импинджментом вращательной манжеты, поэтому акромиопластика должна выполняться одновременно с восстановлением вращательной манжеты. Акромиопластика включает иссечение ростральной связки плеча, утолщение субакромиальной бурсы и клиновидное иссечение передне-нижней части акромиона до тех пор, пока рука не будет свободна от ущемления при супинации и абдукции. Фоктер[6] использовал открытую операцию для лечения 51 пациента с тотальными повреждениями ротаторной манжеты со средним сроком наблюдения 4 года и показателем удовлетворенности 88,2%. Считалось, что исход лечения значительно связан с размером разрыва и продолжительностью хирургического лечения после травмы, не зависит от способа операции, режима послеоперационной реабилитации и возраста. Комбинированное применение субакромиальной декомпрессии и восстановительной акромиопластики ротаторной манжеты в открытой хирургии является наиболее распространенным методом, используемым для лечения повреждений ротаторной манжеты. У пациентов с большими разрывами, которые не могут быть восстановлены традиционными методами, многие ученые получили лучшие результаты, применяя транспозицию мышцы. karas et al. применили задневерхнюю транспозицию подлопаточной мышцы в 20 случаях больших разрывов (> 5 см) для лечения больших разрывов супраспинатуса с атрофией мышцы. 85% пациентов были удовлетворены результатами, но у двоих была потеря высоты плеча, а девять чувствовали слабость и дискомфорт при длительном, повторяющемся оверхеде. Это говорит о том, что транспозиция subscapularis эффективна при лечении больших дефектов ротаторной манжеты, но следует проявлять осторожность у пациентов, требующих чрезмерных горизонтальных движений supraspinatus. Кроме того, для устранения дефекта используется такая процедура, как подталкивание супраспинатуса по Дебейру, при которой отслаивается часть места прикрепления супраспинатусной ямки и мышца подталкивается наружу, при этом сохраняется кровоснабжение супраспинатусной мышцы. В основном он используется у пациентов с большими дефектами сухожилия супраспинатуса.
(iii) Достижения в области артроскопической техники предоставили новые варианты лечения травм вращательной манжеты, позволяя диагностировать и оценивать тип разрыва под артроскопическим наблюдением, а также лечить травму. Задействованные структуры могут быть четко визуализированы, что делает процедуру более безопасной, чем когда-либо прежде, и позволяет избежать потенциально опасных осложнений, связанных с открытой хирургией, особенно при травмах трицепса. С начала 1990-х годов многие ученые проводили артроскопическое лечение повреждений вращательной манжеты, сообщая об отличных показателях в 80-92% [7]. Существует три подхода к артроскопической хирургии повреждений вращательной манжеты: субакромиальная декомпрессионная пластика и восстановление вращательной манжеты; восстановление вращательной манжеты с дебридментом поражения плеча и помощью малого разреза; и только артроскопический дебридмент плеча.
Wolf применил артроскопическое лечение повреждений вращательной манжеты с последующим наблюдением в течение 4-10 лет с показателем удовлетворенности 94%. Severud [9] сравнил эффективность артроскопического лечения повреждений вращательной манжеты с лечением через небольшие разрезы и обнаружил, что между ними нет существенной разницы в долгосрочных результатах, причем эффективность хирургического лечения не зависит от хирургического подхода и в большей степени зависит от типа повреждения, в то время как в артроскопической группе не было существенной разницы в результатах лечения. В течение 6-12 недель наблюдалось меньшее количество случаев тугоподвижности плечевого сустава, и был достигнут лучший диапазон движения. Хата [10] сравнил использование малых разрезов с традиционной открытой операцией при повреждениях вращательной манжеты. Подход с малыми разрезами не привел к послеоперационной атрофии дельтовидной мышцы, а при 3-месячном послеоперационном наблюдении показатели плеча были значительно выше, чем в группе с традиционной открытой операцией, что позволило быстрее восстановиться. Massoud [11] выполнил артроскопическую акромиопластику и дебридмент при 114 хронических повреждениях вращательной манжеты малой и средней степени тяжести с удовлетворительным результатом у 74,6% пациентов, со значительной разницей в показателях удовлетворенности — 59,3% у пациентов моложе 60 лет и 87,5% у пациентов старше 60 лет.
Ранние артроскопические реконструкции ротаторной манжеты в основном фиксировались однорядными заклепочными швами, которые постепенно выявляли некоторые дефекты с течением времени. Недавнее исследование Апрелевой [12] показало, что крепление ротаторной манжеты на плечевой кости представляет собой сложную трехмерную структуру и что однорядная техника реконструкции не может полностью восстановить нормальную ротаторную манжету, поскольку заклепки фиксируются точечно. Ian[13] предложил использовать двухрядную технику реконструкции для восстановления вращательной манжеты. Двухрядная техника реконструкции предполагает фиксацию культи вращательной манжеты двумя двойными рядами, один на внутреннем слое головки плечевой кости у наружного края суставной поверхности, а другой на наружной стороне костного ложа у внутреннего края ловушки большого бугорка, что позволяет реконструировать всю вращательную манжету, увеличивая площадь контакта и улучшая заживление. Двухрядная реконструкция имеет больше точек фиксации за счет добавления второго ряда фиксации, что увеличивает начальную прочность реконструированной ткани, уменьшает нагрузку, которую несет каждая заклепка, и улучшает механическую прочность и функцию восстановленной вращательной манжеты, позволяя ей лучше заживать в анатомической точке. De Beer [14] и др. использовали модифицированный метод двухрядной реконструкции у 58 пациентов с повреждениями ротаторной манжеты, при этом средний срок наблюдения составил 15 месяцев, а отличный результат — 90%, и, что более важно, ультразвуковое исследование показало, что у 89% пациентов ротаторная манжета была интактной при послеоперационном наблюдении. Millett [15] разработал альтернативный метод «фиксации двойными заклепками в стиле матраса», который также увеличивает площадь реконструкции вращательной манжеты. В этом методе две шовные заклепки фиксируются независимо друг от друга, а затем две заклепки соединяются шовной петлей так, чтобы нагрузка распределялась на две заклепки, что снижает процент отказа фиксации. Он обладает такой же прочностью, как и другие методы двухрядной фиксации, и имеет меньшее количество швов через вращательную манжету, что делает метод простым.
Лечение массивных разрывов вращательной манжеты было спорным с тех пор, и лечение этого состояния включало консервативное лечение, артроскопический дебридмент и или иссечение сухожилия бицепса, частичное восстановление и транспозицию сухожилия. Ранее считалось, что повреждения ротаторной манжеты размером 10-30 мм можно оперировать артроскопически, а большие и массивные разрывы ротаторной манжеты следует ремонтировать открытым способом из-за ретракции сухожилия супраспинатуса, спаек и усталости бурсы, причем открытая операция при больших и массивных разрывах предпочтительнее артроскопической. Однако с развитием артроскопической техники эта точка зрения изменилась, и Lo и Burkhart [17] впервые сообщили о применении артроскопического восстановления больших повреждений вращательной манжеты. Процедура включала в себя высвобождение сухожилия надлопаточной мышцы через переднее рассечение ростро-плечевой связки и заднее рассечение надлопаточной мышцы. Значительное улучшение показателей боли было обнаружено через 18 месяцев наблюдения. Беннетт [18] сообщил об артроскопическом восстановлении массивного повреждения ротаторной манжеты с использованием подхода «краевого сближения» и «смещения промежутка» с 95% удовлетворенностью пациентов. Jones и Savoie [19] использовали тот же метод для восстановления большой травмы вращательной манжеты и добились удовлетворительного результата в 88%. Ожидается, что с развитием артроскопических методик они станут будущим направлением лечения повреждений вращательной манжеты, поскольку не только обеспечивают широкое поле зрения и всестороннее определение причины повреждения, но и являются менее инвазивными и характеризуются более быстрым послеоперационным восстановлением.