Исторически сложилось так, что изучение эпидемиологии было направлено на диагностику и контроль широко распространенных инфекционных заболеваний. В научной работе, только что опубликованной в New England Journal of Medicine, я и мои коллеги указываем, что у эпидемиологов есть еще одна задача: выявлять и контролировать эпидемии, вызванные медицинским сообществом. Местом проведения исследования была Южная Корея. За последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы здесь выросла в 15 раз по сравнению с первоначальным уровнем. Нигде в мире рак не растет так быстро. Нас учат искать биологические объяснения резкого роста заболеваемости, возможно, новый патоген или воздействие окружающей среды. Однако в Корее мы видим другую картину — эпидемию, которая обусловлена диагнозом. В 1999 году правительство Кореи запустило общенациональную программу медицинского скрининга, основной целью которой является снижение заболеваемости раком и распространенными болезнями. Хотя в него не входил скрининг рака щитовидной железы, он требовал всего одного простого шага: УЗИ шеи. Ультразвуковое оборудование имеется в больницах и во многих врачебных кабинетах. И больницы, и врачи рассматривают его как недорогой дополнительный тест к государственной программе, и поэтому поощряют пациентов проходить тестирование. Пациенты также восприимчивы, не в последнюю очередь потому, что правительство, медицинская профессия, пресса и «выжившие» после рака восхваляют преимущества раннего выявления рака. Но это также неожиданно высветило огромную опасность ранней диагностики: редкий в иных случаях рак стал самым распространенным в Корее. Откуда берутся все новые случаи рака щитовидной железы? На самом деле они существовали всегда. Еще в 1947 году патологоанатомы обнаружили, что, хотя рак щитовидной железы редко является причиной смерти, он часто обнаруживается у умерших при вскрытии. С тех пор исследования показали, что более трети взрослых людей страдают раком щитовидной железы. Почти все они имеют крошечный рак «папиллярной щитовидной железы», и у многих из них в течение жизни не наблюдается никаких видимых симптомов. Если только человек не проходит ультразвуковое исследование. Фактически, почти все новые случаи рака щитовидной железы, диагностированные в Корее, являются папиллярными раками. Как мы можем знать, что это не настоящая эпидемия? Потому что количество людей, умирающих от рака щитовидной железы в Корее, не изменилось. Если ультразвук спасает жизни пациентов, то уровень смертности должен только снижаться, а если эпидемия распространяется, то уровень смертности должен только медленно расти — однако показатели не растут и не снижаются. Диагностика представленной эпидемии не принесла пользы ничьему здоровью, неоправданно отвлекла ресурсы и излишне напугала пациентов. Однако самая большая проблема заключается в том, что это породило чрезмерное лечение в системе здравоохранения. Большинству пациентов с диагнозом рака щитовидной железы удаляют щитовидную железу. Тем не менее, щитовидная железа является важной железой, выделяющей гормоны, которые контролируют обмен веществ. В случае удаления пациенты могут нуждаться в заместительной терапии щитовидной железы до конца жизни, и врачам может потребоваться время, чтобы подобрать правильную дозу для каждого пациента. Тем временем пациентам приходится страдать от последствий низкого или высокого уровня тироксина, включая колебания энергии и веса. Существуют также некоторые не очень распространенные осложнения, связанные с этой процедурой. В Корее и США проблемы с метаболизмом кальция развиваются примерно у 10% пациентов, а паралич голосовых связок возникает примерно у 2% пациентов. Кроме того, как и любой вид хирургического вмешательства, он может иметь опасные для жизни последствия, такие как образование тромбов в легких, инфаркт миокарда и инсульт. Примерно два пациента умирают на каждую 1000 операций по удалению рака щитовидной железы. Это редкость, но случается. Произойдет ли то, что происходит в Корее, в Соединенных Штатах? Абсолютно. Число случаев заболевания щитовидной железы в США также утроилось с 1975 года, несмотря на отсутствие согласованных усилий по продвижению скрининга. Чтобы обратить эту тенденцию вспять, необходимо активно препятствовать раннему скринингу на рак щитовидной железы. Идея о пользе раннего скрининга настолько глубоко укоренилась и привлекательна, что многие люди полагают, что небольшое обследование может принести только пользу. Однако это не так. Опыт Кореи показал, что попытки диагностировать рак на ранней стадии имеют негативные последствия: чрезмерная диагностика и чрезмерное лечение. Наиболее проблематичными являются рак щитовидной железы и рак простаты, однако они также существуют для рака легких, молочной железы, кожи и почек. И, конечно, есть беспокойство по поводу тестов, что не лучшим образом сказывается на здоровье. Конечно, в некоторых случаях скрининг имеет смысл, особенно для пациентов с действительно высоким риском развития рака: тех, у кого в семье было несколько смертей от рака. Люди, которые подвержены умеренному риску развития заболевания, но имеют достаточно большую продолжительность жизни, чтобы ощутить потенциальные преимущества в будущем — а также те, кто готов принять возможность того, что лечение, которое им сейчас не нужно, может оказаться под угрозой — также могут решить, что имеет смысл пройти тестирование. Тем не менее, те, кто заинтересован в раннем скрининге, должны также рассмотреть вопрос о том, насколько рано — это слишком рано. Конечно, лучше раньше диагностировать рак в маленькой груди, чем сидеть сложа руки и наблюдать, как он перерастает в большую опухоль. Но было бы слишком далеко заходить, чтобы сделать вывод, что нужно искать крошечные комочки, которые можно увидеть только через микроскоп. Многие раковые опухоли щитовидной железы, обнаруженные в Корее, имеют размер менее одного сантиметра. Если мы ищем раковые поражения, мы всегда можем найти больше случаев. Но за определенным пределом мы диагностируем так много проблем, что лучше оставить их там необнаруженными. Короче говоря, в интересах пациентов сделать так, чтобы врачи меньше стремились обнаружить ранние раковые образования. Это именно то, чем занимается эпидемиология. Вместо того чтобы сосредоточиться на борьбе с инфекционными заболеваниями, слишком много эпидемиологов хотят искать крошечные эффекты, которые оказывают на здоровье факторы воздействия окружающей среды, или, что еще хуже, эффекты, которые могут оказывать крошечные генетические различия. Возможно, им следует обратить внимание на более важные риски для здоровья человека: эпидемии, вызванные медицинским сообществом.