Ван Хуэйцзюань Ма Чжиюн, отделение респираторной медицины, онкологическая больница университета Чжэнчжоу
В настоящее время рак легких является злокачественной опухолью с самым высоким уровнем заболеваемости и смертности в мире. На немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) приходится около 85% всех случаев рака легких, и почти у половины пациентов на момент обращения диагностируются продвинутые стадии (стадия IIIB/IV). Медиана выживаемости этих пациентов составляет всего 4-5 месяцев, а 1-летняя выживаемость — всего 20%, если им предоставляется только наилучшая поддерживающая терапия. Цитотоксическая химиотерапия остается стандартом лечения пациентов с прогрессирующим NSCLC, и существует множество результатов клинических исследований, подтверждающих эффективность двойных платиносодержащих препаратов. По мере развития клинического лечения гистологический тип опухоли и выявление молекулярных мишеней, включая EGFR и EML4-ALK, также приобретают все большее значение как важные факторы перед выбором варианта клинического лечения. В целом, лечение распространенного НСКЛК претерпело ряд важных изменений, которые привели к расширению возможностей лечения распространенного НСКЛК и увеличению продолжительности выживания пациентов. Эти изменения привели к созданию индивидуального подхода к лечению прогрессирующего NSCLC. Чжиюн Ма, отделение внутренней медицины, онкологическая больница Хэнань
Установление статуса химиотерапии при распространенном NSCLC
Преимущество химиотерапии для выживания пациентов с распространенным НЗХЛ было впервые продемонстрировано в мета-анализе, опубликованном в журнале BMJ в 1995 году, который включал 1190 пациентов из 11 клинических исследований. В этом анализе только пациенты, получавшие химиотерапию на основе цисплатина, имели преимущество в выживаемости по сравнению с лучшим поддерживающим лечением (HR=0,73, p<0,001), в то время как у пациентов, получавших другие схемы, такие как винкристин или алкилирующие агенты, преимущества в выживаемости не наблюдалось. У пациентов, получавших платиносодержащую химиотерапию, на 10% увеличилась 1-летняя выживаемость и на 1,7 месяца увеличилась медиана выживаемости (общая выживаемость, OS) по сравнению с лучшим поддерживающим лечением. Несмотря на короткий срок в 1,7 месяца, это большой прорыв в истории химиотерапии распространенного рака легких и дает исследователям надежду на то, что распространенный NSCLC может выиграть от продления выживания с помощью химиотерапии. Клиническое значение этого исследования намного превзошло его результаты и с тех пор открыло путь к химиотерапии при распространенном раке легких. В 2008 году обновленные данные этого анализа вновь подтвердили преимущество химиотерапии для выживания пациентов с распространенным НСКЛК, и в этот анализ было включено больше исследований и пациентов (2714 пациентов в 16 исследованиях). В этом обновленном анализе также было продемонстрировано, что преимущество выживания, вызванное химиотерапией, не зависит от пола, возраста, гистологического типа, стадии и статуса PS, что означает, что все подгруппы пациентов с распространенным NSCLC получают пользу от химиотерапии, при этом только абсолютное преимущество 1-летней выживаемости, вызванное химиотерапией, значительно коррелирует со статусом PS. Однако в этом анализе не было ясно, есть ли разница в выживаемости между пациентами, получавшими различные режимы химиотерапии, комбинированную химиотерапию или химиотерапию одним агентом. Последующие клинические исследования III фазы продемонстрировали, что химиотерапия третьего поколения в сочетании с терапией первой линии на основе платины значительно увеличила объективный ответ (ORR) и продлила общую выживаемость у пациентов с распространенным NSCLC по сравнению с одноагентной химиотерапией или химиотерапией второго поколения на основе платины, причем химиотерапия третьего поколения в сочетании с платиновыми схемами постепенно вытеснила предыдущие схемы химиотерапии на основе алкилаторов при распространенном NSCLC. Режимы химиотерапии NSCLC. ORR химиотерапевтических препаратов третьего поколения (например, паклитаксел, доксорубицин, винкристин, иринотекан, гемцитабин, пеметрексед и паклитаксел альбумин) в комбинации с платиной в первой линии лечения распространенного NSCLC составляет 20%-35%, при медиане выживаемости без прогрессирования (PFS) 4-6 месяцев, медиане OS 8-10 месяцев и 1 годичная выживаемость составляет 30-40%. Различий в эффективности между схемами лечения обнаружено не было. С установлением химиотерапевтических препаратов третьего поколения в сочетании с платиной в качестве стандарта первой линии лечения распространенного NSCLC, как еще больше повысить эффективность химиотерапии и продлить время выживания пациентов на ее фоне, стало горячей темой клинических исследований. Можно ли добавить третий агент к стандартной схеме лечения для повышения эффективности? Многие онкологи изучили этот вопрос и провели соответствующие клинические испытания. Однако результаты почти всегда были неутешительными: исследования показали, что добавление третьего агента в качестве химиотерапии первой линии к существующей платиносодержащей дифазной схеме не увеличивало выживаемость пациентов, кроме улучшения ОРР, и что токсические побочные эффекты химиотерапии значительно усиливались, и больше пациентов не переносили лечение. Два мета-анализа, опубликованные в 2004 и 2008 годах, показали, что добавление третьего цитотоксического препарата к стандартному платиносодержащему режиму дуэта препаратов трех поколений не повышает выживаемость пациентов с распространенным НСКЛК. Результаты этих исследований не только развеяли предположения о большей эффективности химиотерапевтических препаратов первой линии, но и закрепили использование препаратов третьего поколения в комбинации с платиной в качестве первой линии лечения распространенного НСКЛК. Результаты этих исследований не только опровергают предположения об эффективности химиотерапевтических препаратов первой линии, но и еще больше укрепляют позиции препаратов третьего поколения в комбинации с платиной в качестве первой линии лечения распространенного НСКЛК. Таблица: Результаты клинических исследований III фазы платиносодержащих схем дуо для первой линии лечения распространенного НСКЛК Исследование Программа n RR, % Медиана общей выживаемости (месяцы) ECOG 1594 [Schiller 2002] Цисплатин + паклитаксел Цисплатин + гемцитабин Цисплатин + доцетаксел Карбоплатин + паклитаксел 288 288 289 290 21 22 17 17 7.8 8.1 7.4 8.1 НАЛОГ-326 Цисплатин + доцетаксел Цисплатин + винорелбин Карбоплатин + доцетаксел 406 394 404 32 25 24 11.3 10.1 9.4 EORTC [Smit 2003] Цисплатин + паклитаксел Цисплатин + гемцитабин Паклитаксел + гемцитабин 159 160 161 32 37 28 8.1 8.9 6.7 ILCP [Scagliotti 2002]. Цисплатин + гемцитабин Карбоплатин + паклитаксел Цисплатин + винорелбин 205 204 203 30 32 30 9.8 9.9 9.5 SWOG [Kelly 2001] Цисплатин + винорелбин Карбоплатин + паклитаксел 202 206 28 25 8.0 8.0 FACS [Ohe 2007] Цисплатин + иринотекан Карбоплатин + паклитаксел Цисплатин + гемцитабин Цисплатин + винорелбин 145 145 146 145 31 32 30 33 13.9 12.3 14.0 11.4 Scagliotti [Scagliotti 2008] Цисплатин + гемцитабин Цисплатин + пеметрексед 863 862 28 31 10.3 10.3 Соцински [Socinski 2012] Карбоплатин + альбумин-связанный паклитаксел Карбоплатин + паклитаксел 521 531 33% 25% 12.1 11.2