Развивающийся вывих бедра (DDH), ранее известный как врожденный вывих бедра (CDH), был переименован Североамериканским обществом детской ортопедической хирургии в 1992 году и может также называться дисплазией развития бедра (DDH). （ Эпидемиологическое исследование дисплазии развития тазобедренного сустава (ДРТ), помимо врожденных факторов, привело к растущему консенсусу, что приобретенные факторы играют определенную роль в развитии заболевания. факторы играют важную роль в развитии заболевания. Например, привычки пеленания, роды при ягодичном предлежании и увеличение доли кесаревых сечений. Целью лечения при врожденном вывихе бедра (ВВБ) является достижение стабильного концентрического вправления и уменьшение или предотвращение ишемического некроза головки бедренной кости, послеоперационного повторного вывиха и дисфункции тазобедренного сустава. Наиболее часто используемые хирургические методы улучшения состояния вертлужной впадины включают остеотомию таза Солтера, остеотомию Пембертона, остеотомию Киарри, операцию Фергюсона, остальные — остеотомию Сталя, остеотомию таза Дега и т.д. Ниже приводится краткое описание основных показаний к распространенным хирургическим процедурам, а также их развитие и совершенствование в последние годы и причины повторного вывиха после операции. Консервативное лечение: В соответствии с законом Хрриса (концентрическая головка и впадина — основное условие развития тазобедренного сустава) и вытекающими из него принципами сохранения стабильности тазобедренного сустава в фиксированной позе и выбора наиболее подходящего возраста для развития тазобедренного сустава, появились различные методы, наиболее распространенными из которых являются метод слинга Павлика, метод репозиции с верхним вытяжением и др. Более распространенными методами являются метод стропы Павлика, репозиционирование верхней тяги и т.д. (1) Метод слинга Павлика и другие методы поддержки: метод слинга Павлика подходит для младенцев в возрасте 0-6 месяцев с положительным признаком Ортолани и положительным признаком Барлоу. 1957 г. Павлик сообщил о механизме репозиции, принцип которого заключается в опоре на естественную репозицию детского тазобедренного сустава при сгибании, абдукции и наружной ротации, поддерживая концентрическую репозицию головки бедра и создавая условия для нормального развития вертлужной впадины и головки бедра. Это создает условия для нормального развития вертлужной впадины и головки бедренной кости. Преимущества заключаются в том, что он прост в изготовлении, легок, удобен в обращении и обеспечивает определенную степень автономности тазобедренного сустава, что благоприятно сказывается на развитии и формировании тазобедренного сустава. В 1987 году Дай Сянци сконструировал бандаж, который не только обладает преимуществами бандажа Павлика, но и состоит из рубашки без рукавов из обычной проволоки, носочной части и соединительного пояса. Брейсы Барлоу и Розена широко используются за рубежом для лечения, их вправление надежно, но поскольку это насильственное, а не естественное вправление, оно чревато некрозом головки бедренной кости даже на нормальной стороне. (2) Метод вправления с помощью надлобкового вытяжения: этот метод подходит для тех, кому меньше 6 месяцев, у кого вывих III степени или тяжелая спастическая контрактура аддукторных мышц и не удалось наложить скобу Павлика, а также может быть рассмотрен для детей старше 1 года. Этот метод не часто используется в клинической практике. (3) Тракция с последующим освобождением аддукторной мышцы и фиксацией в гипсе человеческой лягушки: этот метод находится между консервативным и хирургическим лечением и должен рассматриваться как консервативное лечение для детей старше 6 месяцев и младше 18 месяцев-2 лет с меньшим заполнением мягких тканей в капсуле сустава и приемлемым передним наклоном и углом наклона шейной ножки. Однако этот метод может легко осложниться ишемическим некрозом головки бедренной кости, поэтому необходимо наблюдение за последующими рентгеновскими снимками. Консервативный метод закрытого вправления с фиксацией гипсом «лягушка», описанный в традиционных учебниках в возрасте до 3 недель, является слишком широким показанием и имеет высокий риск остаточных деформаций, таких как некроз головки бедренной кости, особенно у детей старшего возраста, по сообщениям, до 50%-80%. По мере развития исследований в области DDH современные концепции лечения значительно изменились по сравнению с прошлым, наиболее важным из которых является акцент на раннем хирургическом вмешательстве и новое понимание успешности закрытой репозиции, которая обычно считается более высокой в возрасте до одного года. Примерно в двух третях случаев DDH, обнаруженных в младенческом возрасте, при консервативном лечении будут развиваться остаточные деформации, поэтому возраст хирургического разреза становится все меньше и меньше, а 18 месяцев обычно рекомендуется для хирургического вмешательства. Хирургия. (4) Остаточная деформация после консервативного лечения: у многих детей после консервативного лечения нет явных клинических симптомов, таких как дискомфорт в тазобедренном суставе и хромота, несмотря на наличие остаточной деформации при визуализации, что нелегко привлекает внимание родителей и врачей. Симптомы дискомфорта и хромоты в тазобедренном суставе могут усиливаться по мере роста, веса и активности, а в подростковом возрасте ребенок может страдать от усталости, боли в тазобедренном суставе и легкой хромоты, которая может ухудшаться после ходьбы на большие расстояния или напряженной деятельности. Поэтому необходимо регулярное и тщательное наблюдение за детьми после консервативного лечения, и при необходимости следует проводить соответствующее и своевременное лечение, чтобы предотвратить раннее начало дегенеративного заболевания суставов и избежать или отложить замену сустава, что может стать одной из важнейших задач лечения в области детской ортопедии в будущем. 2. Хирургическое лечение (1) Операция Фергюсона: При нехирургических неудачах у детей в возрасте до 1 года обычно лечат патологические изменения, которые являются относительно мягкими по сравнению с детьми старше 1 года. Обычно используется процедура Ferguson, которая имеет следующие особенности: ① Можно четко определить различные факторы, влияющие на репозицию; ② Капсула сустава может быть лучше обнажена, а увеличенная гленоидная губа, круглая связка и поперечная вертлужная связка могут быть легко устранены после разреза; ③ Неудача процедуры не влияет на выполнение других операций. Недостатки: (1) невозможно полностью обнажить переднюю и верхнюю часть капсулы сустава, особенно невозможно отслоить подвздошные спайки между капсулой сустава и верхней частью вертлужной впадины; (2) невозможно исправить костную деформацию вертлужной впадины и верхнего конца бедренной кости; (3) высока частота некроза головки из-за высокого давления на головку бедра после прямой репозиции. (2) Остеотомия Солтера: она была предложена Солтером в 1961 году и в настоящее время является наиболее широко используемой процедурой в клинической практике. Показаниями к остеотомии Солтера в Китае являются: дети в возрасте от 18 месяцев до 6 лет. Соотношение головки и впадины соответствует норме, а ацетабулярный индекс составляет <45°. Преимуществом является то, что вертлужная впадина хирургически переориентируется таким образом, что головка бедренной кости покрывается вертлужной впадиной как переднелатерально, так и верхнелатерально. Недостатком является то, что этот метод нарушает целостность таза, является более травматичным, нелегко поддается манипуляциям, имеет присущий ему недостаток в случаях дисплазии задней и верхней вертлужных границ и тяжелой деформации головки бедренной кости, а также склонен к послеоперационному повторному вывиху. < p=""> (3) Остеотомия по Пембертону (также известная как ацетабулопластика, остеотомия околосуставной капсулы подвздошной кости) — это распространенная процедура ортопедической реконструкции таза с остеотомией, впервые предложенная Пембертоном в 1965 году и применяемая в клинической практике. Y-образный хрящ используется в качестве оси вращения, а верхняя часть вертлужной впадины отжимается для улучшения наклона вертлужной впадины, чтобы вертлужная впадина могла полностью охватить головку бедренной кости и добиться концентрической репозиции головки и впадины, восстанавливая тем самым нормальную форму и функцию бедра. Преимущества этой процедуры: (1) это не полная остеотомия, поэтому стабильность таза не нарушается. ②Высоконаправленный, с положительными результатами в улучшении переднего верхнего дефекта вертлужной впадины. Y-образный хрящ поворачивается вперед и вниз и наружу по своей оси, максимально увеличивая наклон неглубокой плоской впадины и уменьшая радиус кривизны вертлужной впадины, что приводит к значительному уменьшению ацетабулярного индекса. Объем уменьшается, глубина увеличивается, а аккомодация значительно возрастает, что способствует концентрической репозиции цефалической впадины и облегчает ее вхождение в нормальный процесс развития. По мнению самого Пембертона, поскольку Y-образный хрящ полностью закрывается, по крайней мере, к 12 годам, эта процедура подходит для детей в возрасте от 1 до 12 лет. ④ Средства поддержания остеотомии и репозиции бедра просты и надежны. Если используется костный трансплантат + тазобедренный пластырь, использование внутренней фиксации может быть уменьшено или даже исключено, а также можно избежать хирургического ущерба, связанного с двойным удалением внутренней фиксации. Однако недостатки процедуры заключаются в том, что она требует высокого уровня мастерства и не эффективна для коррекции покоящихся бедер со слабо развитым задним вертлужным краем и сильным несоответствием головки и впадины. По сравнению с остеотомией по Солтеру, сформированная вертлужная впадина легко рассасывается, а давление на эпифиз головки бедра значительно увеличивается за счет давления вниз на верхнюю часть вертлужной впадины на дистальном конце остеотомии, что может легко привести к асептическому некрозу головки бедра. (4) Внутренняя остеотомия таза по Киари: внутренняя остеотомия таза по Киари исправляет патологическое боковое смещение головки бедренной кости, приближает внутреннее смещение бедра к средней линии и улучшает биомеханические свойства. Дистальное смещение таза при остеотомии распределяет нагрузку на большую площадь впадины, сокращает длину рычага абдуктора, уменьшает тягу абдуктора и эффективно увеличивает площадь отягощения на вертлужной впадине, тем самым уменьшая давление на головку бедра и облегчая формирование вертлужной впадины и головки бедра. Процедура показана детям в возрасте от 6 лет и старше, включая взрослых с DDH, и должна проводиться сразу же после появления первого приступа боли, так как с возрастом результаты ухудшаются. Результаты хуже у тех, кто имеет тяжелый предоперационный остеоартрит и диапазон движения бедра <90°. Блок остеотомии должен обеспечивать полный охват головки бедренной кости, что является важным фактором для долгосрочного результата. Внутрисуставные остеотомии могут привести к ишемическому некрозу головки бедренной кости, поэтому их следует избегать. У пациентов с уже существующим остеоартритом остеотомия по Киари может создать хорошую вертлужную впадину для последующей тотальной операции на тазобедренном суставе. Из-за возраста ребенка, которому проводится внутренняя остеотомия таза по Киари, остеоартрита в значительной степени избежать не удается, а долгосрочное облегчение боли и развитие вертлужной впадины не так хорошо, как при остеотомии таза по Солтеру. Хотя остеотомия таза Киари подходит для большинства детей старшего возраста с DDH, она является лишь паллиативной процедурой для лечения DDH и не должна использоваться в качестве процедуры выбора. (5) Различные другие процедуры: ① Остеотомия Дега: Хотя остеотомия таза Дега похожа на остеотомию Пембертона в том, что это неполная остеотомия таза, при ее остеотомии разрезается только подвздошная кость выше Y-образной хрящевой линии (ситиофеморальная часть подвздошной кости и лобковая часть подвздошной кости), оставляя кору задней внутренней и наружной подвздошной пластины перед ситиофеморальной выемкой неразрезанной для формирования шарнира, чтобы исправить морфологию и ориентацию вертлужной впадины для улучшения положения таза. Ацетабулярный индекс и угол CE улучшают охват головки бедренной кости. Возраст операции может быть смягчен, так как вертлужная впадина поворачивается вниз через неполный перелом подвздошной кости без необходимости рассматривать вопрос о закрытии Y-образного хряща. Процедура проста и малоинвазивна, не влияет на форму таза и последующие роды у женщин, а также не вызывает повреждения Y-образного хряща вертлужной впадины, поскольку выполняется под прямым зрением. Эта процедура улучшает переднее, боковое и заднее покрытие вертлужной впадины, имеет широкий спектр показаний и является менее инвазивной. ②Остеотомия по Стилу: при тройной остеотомии по Стилу ампутируются ситус, лобок и подвздошная кость над вертлужной впадиной, вертлужная впадина переориентируется и стабилизируется блоками костного трансплантата и пропильными штифтами. Цель процедуры - создать более анатомически стабильный тазобедренный сустав у детей старшего возраста с вывихами или подвывихами бедра, которые не поддаются лечению с помощью других остеотомий. (iii) Остеотомия Ганца: Ганц и др. разработали трехплоскостную периакетабулярную остеотомию для лечения дисплазии тазобедренного сустава у подростков и взрослых, требующей коррекции несоответствия бедер и увеличения охвата головки бедренной кости. Преимущества включают возможность достижения существенной коррекции в нескольких направлениях, сохранение кровотока к вертлужной впадине и сохранение стабильности заднелатеральной колонны полутаза. Совместная тазовая остеотомия по Вестину: начинаясь между передней и верхней подвздошными остями, остеотомия продолжается по дуге вдоль верхнего края места прикрепления капсулы сустава до задне-нижнего края вертлужной впадины, меняя направление на продольную остеотомию тела седалищной кости вдоль дистальной фронтальной плоскости, заканчиваясь на 1,5 см ниже седалищного позвоночника. Дистальный конец остеотомии поворачивается наружу и вниз вместе с вертлужной впадиной, при этом наблюдается изменение ориентации и объема вертлужной впадины. После поворота на нужный угол в остеотомическую щель вставляется треугольный костный срез из передней верхней подвздошной кости для поддержания положения дистального конца остеотомии и облегчения заживления остеотомии. Показания: a, возраст >6 лет; b, поверхностные и латеральные дефекты вертлужной стенки, вертлужный индекс >45°; c, головка бедренной кости соответствует размеру вертлужной впадины. Однако противопоказанием к этой процедуре следует считать тяжелый заднебоковой дефект вертлужной впадины и несоответствие между головкой и впадиной головки бедренной кости, диаметр которой значительно больше диаметра вертлужной впадины.3. Вопросы о дополнительной субтрохантериальной остеотомии Субтрохантериальная остеотомия часто выполняется одновременно с резекционной репозицией или остеотомией таза в качестве дополнения к вышеуказанным процедурам. Укорочение верхнего конца бедренной кости эффективно преодолевает напряжение мягких тканей, особенно аддукторных мышц, и уменьшает давление на головку бедренной кости после репозиции, что необходимо для достижения репозиции без напряжения, тем самым снижая частоту некроза бедренной кости. Ротационная остеотомия для коррекции переднего наклона и угла наклона шейной ножки. Что касается фиксации бедренной кости после остеотомии, то использование Сунь Цзюнем пластины с прямым углом наклона позволило решить проблему синергетической коррекции угла шейки стержня и угла переднего наклона, что заслуживает широкого распространения по сравнению с необходимостью предварительного сгибания перед фиксацией прямой пластины и тенденцией к осложнению «деформации бриджей». Полностью избежать послеоперационных осложнений невозможно, может возникнуть послеоперационный повторный вывих и тугоподвижность сустава. (1) Ишемический некроз головки бедренной кости: это медицинское осложнение, в основном обусловленное механическим напряжением, вызывающим артериальную ишемию. Причиной его возникновения обычно является консервативное лечение с фиксацией «лягушкой», чрезмерное внутрисуставное заполнение мягких тканей, неадекватная предоперационная тракция в случаях высокого вывиха, неспособность разорвать приводящую мышцу и неадекватная остеотомия укороченной бедренной кости. (2) Повторный вывих: причинами повторного вывиха после манипуляции являются чрезмерный вертлужный индекс (>45°), чрезмерный передний наклон шейки бедра, недостаточная тракция перед вправлением, высокий вывих с капсулой сустава в форме тыквы, центральный стеноз, ущемление между головкой бедра и вертлужной впадиной, маленькая и уплощенная головка бедра, короткое развитие шейки бедра и т.д. Причины повторного вывиха после хирургического вправления включают неправильный выбор хирургических показаний (например, ребенку в возрасте 5 лет с ацетабулярным индексом 50° была сделана остеотомия таза по Солтеру, а в возрасте 6 лет у него произошел повторный вывих), чрезмерная или недостаточная коррекция угла переднего наклона во время операции, чрезмерное позиционирование вертлужной впадины, резорбция кости, низкая высота костной пластики или недостаточная высота костной пластики, неправильная обработка суставной капсулы, ослабление швов и т.д. (3) Ригидность тазобедренного сустава: чем старше человек, тем выше частота вывихов, тем тяжелее контрактура вокруг тазобедренного сустава, вероятность возникновения которой высока, если ее не исправить, особенно у тех, у кого послеоперационная фиксация тазобедренного сустава гипсом «елочка». В раннем послеоперационном периоде следует усилить упражнения для улучшения функции суставов, которые также можно выполнять с помощью аппарата CPM. В заключение следует отметить, что лечение детского развивающегося вывиха бедра является систематическим и сложным, и должно основываться на состоянии ребенка, принимая во внимание возраст, развитие бедренной кости, развитие вертлужной впадины и другие факторы, чтобы выбрать индивидуальный план лечения, который наилучшим образом соответствует состоянию ребенка. Наиболее важным моментом является акцент на раннее хирургическое вмешательство и новое понимание процента успеха закрытой репозиции. Принято считать, что процент успеха выше в возрасте до одного года, и примерно в двух третях случаев DDH, обнаруженных в младенческом возрасте, при консервативном лечении будет развиваться остаточная деформация, поэтому возраст хирургического разреза становится все моложе и моложе, и в целом пропагандируется, что его можно проводить в 18 месяцев. Оптимальный возраст для проведения операции, согласно многочисленным клиническим заключениям, должен составлять около двух лет. Остеотомия Солтера является наиболее классическим из вышеперечисленных вариантов хирургического лечения, также широко используется остеотомия Пембертона.