Опухоли гипофиза, также обычно называемые аденомами гипофиза, являются одной из распространенных нейроэндокринных опухолей, составляя приблизительно 10 — 15% опухолей центральной нервной системы. С повышением уровня выявления опухолей гипофиза, в последние годы заболеваемость опухолями гипофиза растет год от года. В Китае не хватает данных эпидемиологического обследования опухолей гипофиза. По данным американского эпидемиологического исследования, заболеваемость аденомой гипофиза составляет 7,5—15/100 000. Частота встречаемости аденомы гипофиза при аутопсии нормальных умерших пациентов варьирует от 9% до 65%. Группа зарубежных исследований показала, что частота обнаружения аденомы гипофиза составила 16% в случайной выборке из 100 нормальных людей, прошедших МРТ области седла.
Классификация опухолей гипофиза
Опухоли гипофиза можно классифицировать в зависимости от размера опухоли и функции секреции гормонов. В зависимости от размера опухоли, опухоли гипофиза классифицируются как микроаденомы гипофиза (опухоли менее 1 см в диаметре) и аденомы гипофиза (опухоли более или равные 1 см в диаметре). Размер опухоли гипофиза тесно связан с прогнозом лечения. В зависимости от секреции гормонов, опухоли гипофиза можно разделить на гормонсекретирующие опухоли и нефункциональные аденомы. В соответствии с различными типами секреции гормонов, их можно разделить на следующие категории: опухоли гипофиза пролактина; опухоли гипофиза гормона роста; опухоли гипофиза адренокортикотропного гормона; опухоли гипофиза тиреотропного гормона и опухоли гипофиза гонадотропина. Гормонсекретирующие опухоли могут возникать отдельно или в виде смеси двух или более гормонов с повышенной секрецией.
Клинические проявления опухолей гипофиза
Клинические проявления опухолей гипофиза широко варьируются, обычно они возникают в молодом зрелом возрасте и часто влияют на рост и развитие пациента, репродуктивную функцию, способность к обучению и работе. Наиболее распространенными отделениями являются эндокринология, нейрохирургия, гинекология, офтальмология, дерматология, ортопедия, мужская медицина и дерматология. В некоторых первичных и специализированных больницах из-за отсутствия центров комплексного лечения опухоли гипофиза пациентов часто переводят в несколько отделений и долгое время не ставят правильный диагноз и не лечат, тем самым затягивая болезнь и вызывая ненужный психический и физический стресс у пациентов.
Обычные симптомы опухоли гипофиза в основном бывают следующих четырех видов.
1. Клинические проявления, вызванные повышенной секрецией гормонов.
У большинства пациенток с опухолями гипофиза пролактинового типа в основном наблюдается аменорея, лактация и бесплодие. У пациентов мужского пола в основном наблюдается гипогонадизм у мужчин. Основными проявлениями гормон-секретирующих опухолей гипофиза являются гигантизм, изменения лица, увеличение кистей и стоп, повышенная потливость, остеоартроз, синдром запястного канала, отеки мягких тканей и суставов кистей и стоп, повышение артериального давления, повышение сахара в крови, ишемическая болезнь сердца, опухоли щитовидной железы и толстой кишки. Основными проявлениями опухолей гипофиза тиреотропного гормона являются гипертермия, гипергидроз, потеря веса, мерцательная аритмия и др. Основными проявлениями опухолей гипофиза половых гормонов являются нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин и гипогонадизм и бесплодие у мужчин. Гормонсекретирующая опухоль может встречаться одна, или это может быть смешанная опухоль с повышенной секрецией двух или более гормонов, и клинические показатели также имеют соответствующие смешанные симптомы.
2. Клинические проявления, вызванные тем, что опухоль разрастается за пределы седла и давит на соседние тканевые структуры.
Эти симптомы наиболее распространены и часто являются основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Головная боль. Наблюдается примерно у 1/3 — 2/3 пациентов. Вначале головная боль не очень сильная, преимущественно распирающая, может периодически усиливаться; место локализации головной боли чаще всего находится в двусторонней височной области, лобной области, за пяточным бугром или корнем носа. Основная причина головной боли заключается в том, что седловидная перегородка и окружающая твердая мозговая оболочка напрягаются при росте опухоли вверх. Это связано с различным направлением роста опухоли и/или изменением анатомических взаимоотношений между зрительным перекрестом и аденопитуитарной железой.
3.Выраженность гипофункции передней доли гипофиза.
Пациенты с опухолями гипофиза обычно имеют более легкие проявления сниженной секреции гормонов гипофиза и прогрессируют медленнее, пока не разрушается 3/4 железы, тогда появляются клинически значимые симптомы гипоплазии передней доли гипофиза. Однако иногда снижение секреции гормонов гипофиза может стать ярким проявлением заболевания, особенно в детском возрасте, проявляясь в виде низкого роста и полового недоразвития. Опухоль может также поражать гипоталамус и заднюю долю гипофиза. Нарушение синтеза и выделения вазопрессина может вызвать уремию. Гипогонадизм наблюдается примерно у 3/4 пациентов с опухолями гипофиза, проявляющимися передним гипопитуитаризмом. Из-за дефицита гипофизарно-адренокортикальных гормонов во время стресса может возникать острая гипералгезия, называемая адреналовым кризом.
4. Инсульт гипофиза.
Опухоли гипофиза склонны к интратуморальному кровоизлиянию, называемому гипофизарным инсультом, частота которого составляет 5% — lO%. Начало гипофизарного инсульта быстрое, проявляется в виде сильной боли в лобной области или с одной стороны ретроорбитальной области, которая может распространяться на лицо, и быстрой потери зрения различной степени, а в тяжелых случаях двоение в течение нескольких часов, часто сопровождается параличом экстраокулярных мышц, особенно часто вовлекается артикуляционный нерв, также может вовлекаться талокруральный нерв и лицевой нерв. У некоторых пациентов наблюдается острая гипофизарная недостаточность. Опухоли гипофиза с гормонсекретирующей функцией также имеют клинические проявления гиперпродукции одного или нескольких гормонов гипофиза.
Диагностика аденомы гипофиза
Диагностика и стадирование аденомы гипофиза — основа для выбора правильного плана лечения: клинические проявления, визуализация и эндокринологическое обследование — три важных метода правильной диагностики аденомы гипофиза, один из которых является незаменимым. Важно детально разобраться в изменениях симптомов и признаков пациента и определить, связаны ли они с поражением гипофиза. Поскольку большинство опухолей гипофиза выполняют функцию секреции гормонов, иногда, когда клинические проявления не очевидны, а визуализация еще не позволяет предположить наличие опухоли, у пациента уже изменился уровень соответствующих гормонов, и некоторые случаи опухолей гипофиза могут быть диагностированы только по результатам эндокринного исследования. Среди гормонов, выделяемых гипофизом, гормон роста, адренокортикотропный гормон и пролактин имеют очевидные циркадные ритмы и являются гормонами стресса. Например, клиническое время забора крови на гормон роста и адренокортикотропный гормон должно быть 8 утра (голодание), а кровь должна быть взята в спокойном состоянии более чем за полчаса до забора. Для пролактина кровь следует брать между 10 утра и 2 часами дня. При необходимости следует провести тесты на стимуляцию или подавление гормонов.
Методы визуализации включают рентгенографию черепа, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Среди них МРТ является наиболее важным инструментом для диагностики опухоли гипофиза, который может четко показать размер, форму, расположение и соотношение с остальными окружающими структурами. Можно показать даже опухоли диаметром 2 — 3 мм. Однако существуют также некоторые опухоли, сигналы которых близки к окружающим нормальным тканям гипофиза, и их трудно отличить друг от друга. С помощью подробного клинического опроса, физического обследования, измерения уровня гормонов гипофиза и визуализационных тестов. Диагноз опухоли гипофиза определить несложно.
Лечение опухоли гипофиза
Основными методами лечения опухолей гипофиза являются хирургия, медикаментозное лечение и радиотерапия. Ни один из методов не позволяет добиться полного излечения. Индивидуальный план лечения должен быть разработан на основе размера опухоли гипофиза, секреции гормонов, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста пациента, наличия у него или нее требований к фертильности, а также финансового положения пациента. Лечение опухолей гипофиза — это мультидисциплинарный совместный и комплексный лечебный процесс. Многопрофильный центр лечения опухолей гипофиза оказывает гораздо большее влияние на улучшение лечения пациентов с опухолями гипофиза, чем чисто специализированный центр лечения, поэтому рекомендуется, чтобы пациенты с опухолями гипофиза наблюдались в медицинском центре с комплексным лечением опухолей гипофиза.
В настоящее время лечение опухолей гипофиза по-прежнему сводится в основном к хирургическому вмешательству, дополняемому медикаментозным лечением и стереотаксической лучевой терапией. Расположение опухоли гипофиза — в области седла, в окружении зрительного нерва, внутренней сонной артерии, гипоталамуса и других важных нервных структур, поэтому хирургическое вмешательство по-прежнему сопряжено с определенными рисками. В настоящее время основными хирургическими методами являются транссфеноидальная резекция опухоли гипофиза через одну ноздрю и открытая резекция опухоли гипофиза. Для пациентов с ухудшенным зрением или диаметром опухоли более 3 см и спайками зрительного нерва сначала может быть проведено хирургическое лечение, операция должна достичь достаточной декомпрессии зрительного нерва, а затем лечение гамма-ножом после операции, но все еще существует вероятность рецидива после операции, поэтому требуется регулярный контроль.
В исследованиях в области радиотерапии не было достигнуто существенного прогресса.
До сих пор остается спорным, можно ли использовать лучевую терапию (включая гамма-нож и Х-нож) в качестве лечения первого выбора, большинство ученых считают, что радиотерапевтические мероприятия могут быть использованы в качестве адъювантного лечения после первоначальных хирургических и фармакологических вмешательств. Поскольку опухоли гипофиза являются аденомами, которые по своей природе менее чувствительны к радиотерапии, и у 70% — 80% пациентов наблюдается снижение функции гипофиза после радиотерапии, что снижает качество жизни пациентов, радиотерапия показана только тем пациентам, которые имеют остатки хирургического вмешательства, не переносят операцию, нечувствительны к лекарствам и имеют сопутствующие заболевания, которые не поддаются хирургическому или лекарственному лечению.
Преимущества лекарственной терапии заключаются в том, что она не вызывает дальнейшего развития гипоплазии гипофиза и может избирательно и надолго подавить избыточную гормональную продукцию, что приводит к улучшению клинических симптомов. К недостаткам медикаментозной терапии относятся серьезные побочные эффекты, длительное применение и растущая стоимость. В последние годы фармакологическое лечение аденом гипофиза быстро прогрессировало и показало значительные результаты в подавлении роста опухолевых клеток и подавлении избыточной продукции гормонов.
При пролактиноматозных опухолях гипофиза более чем у 90% пациентов (как микроаденомы, так и макроаденомы) уровень пролактина можно контролировать с помощью агонистов дофамина (бромокриптин короткого действия, каберголин длительного действия).
Это уменьшает размер опухоли. Хирургическое лечение выбирается только для тех пациентов, которые имеют аллергию или непереносимость данного класса препаратов и у которых острые симптомы из-за сдавления опухоли требуют срочной хирургической декомпрессии. Во время лечения бромокриптином дозу бромокриптина следует постепенно увеличивать до тех пор, пока уровень пролактина в сыворотке крови не снизится до нормы, а затем дозу корректируют для длительного поддерживающего лечения. Клинически доказано, что у детей, родившихся у беременных женщин во время приема бромокриптина, не наблюдалось значительных пороков развития или умственной отсталости.
Для опухолей гипофиза, содержащих гормон роста, основным прогрессом за последние 20 лет стало применение аналогов ингибитора роста.
Использование в последние годы длительно действующих препаратов аналогов ингибитора роста, таких как октреотид и соматулин длительного действия, привело к значительному повышению комплаентности пациентов. Предоперационное применение этих препаратов может быстро снизить уровень гормона роста в сыворотке крови пациента, облегчить симптомы пациента, уменьшить размер опухоли и создать хорошие предоперационные условия для полного удаления опухоли. Дополнительные показания к применению аналогов гормона роста при опухолях гипофиза с гормоном роста включают: послеоперационные остаточные явления у пациентов, а также переходное лечение пациентов, у которых гормон роста не снизился до нормы после лучевой терапии. Применение аналогов гормона роста дает возможность проведения предоперационной подготовительной терапии у пациентов, которые не переносят анестезию из-за сопутствующей сердечной недостаточности, апноэ во сне, плохо контролируемой гипергликемии и гипертонии. Аналоги гормона, подавляющего рост, также использовались при тиреотропных опухолях гипофиза с удовлетворительными терапевтическими результатами.
Важно отметить, что физиологическая гиперплазия гипофиза происходит во время полового созревания и беременности, в то время как патологическая гиперплазия гипофиза возникает при гипофункции желез-мишеней (щитовидной железы, надпочечников, гонад). Физиологическая гиперплазия не требует никакого лечения, в то время как при патологической гиперплазии гипофиз восстанавливается естественным образом при лечении, направленном только на функцию железы-мишени. Для пациентов со случайными аденомами гипофиза, особенно с нефункционирующими микроаденомами гипофиза, лучшим вариантом является наблюдение, так как многие пациенты с аденомами гипофиза остаются клинически неактивными на протяжении всей жизни, и их качество жизни и продолжительность жизни не страдают. В силу биологических особенностей клеток аденомы гипофиза некоторые опухолевые клетки вырастают до определенного уровня и не продолжают расти, что приводит к тому, что клинически известно как «опухоль покоя». Любое вмешательство считается «чрезмерным лечением» и может принести больше вреда, чем пользы. Только при наличии явных симптомов, связанных с аденомой гипофиза, или при появлении признаков увеличения опухоли во время наблюдения необходимо лечение. За некоторыми женщинами в менопаузе с аденомой пролактина также можно наблюдать и следить, поскольку снижение уровня эстрогена может замедлить рост опухоли.
Мы обнаружили некоторые проблемы в диагностике и лечении аденомы гипофиза, такие как.
(1) «Частота выявления» аденомы гипофиза растет: 7,5 случаев на 100 000 населения, 1,5% — 84% (в среднем 14,4%) аденом гипофиза выявляются при аутопсии; частота обнаружения аденом гипофиза при случайной МРТ в нормальной популяции составляет 10% — 38%. Частота выявления аденом гипофиза в нормальной популяции при случайной МРТ составляет 10% — 38,5% (в среднем 22,5%). С развитием медицинских технологий «частота случайного обнаружения» аденом гипофиза будет становиться все выше и выше.
(2) Некоторые пациенты с гиперплазией гипофиза ошибочно рассматриваются как аденомы гипофиза.
(3) Некоторых пациентов с «агрессивными» аденомами гипофиза трудно вылечить одним лечением.
(4) Даже если некоторые пациенты излечиваются после лечения, у них могут возникнуть рецидивы через несколько лет или лет и т.д. Из-за сложной функции гипофиза опухолевые клетки растут «стационарно» или «инвазивно», и показатели пациентов различаются. Важно проанализировать и обобщить прошлый опыт диагностики и лечения, а также соответствующим образом скорректировать мышление с точки зрения доказательной медицины, чтобы выбрать подходящий план лечения для пациентов.
Идеальными целями лечения аденом гипофиза являются.
(1) Контролировать рост опухоли.
(2) Устранить или уменьшить окклюзирующий эффект и предотвратить ее рецидив.
(3) Контролировать уровень гормонов в нормальном диапазоне.
(4) Для облегчения осложнений, вызванных гормональными нарушениями.
Ввиду разнообразия клинических проявлений, сложности диагностики и избирательности лечения пациенты с аденомой гипофиза или подозрением на аденому гипофиза должны посещать центр лечения аденомы гипофиза, в котором работают нейрохирурги, эндокринологи, радиологи, рентгенологи, анестезиологи и медсестры, чтобы обеспечить точную диагностику и наиболее подходящее лечение. Особое внимание следует уделить наблюдению за пациентами с аденомой гипофиза, чтобы понять весь ход лечения и дать соответствующие рекомендации; созданию базы данных пациентов с аденомой гипофиза; распространению знаний об аденоме гипофиза, чтобы пациенты и их семьи могли понять суть заболевания и сделать правильный выбор.
Пожизненное наблюдение
Все пациенты, прошедшие лечение по поводу аденомы гипофиза, должны наблюдаться в течение всей жизни. Необходимо регулярно (каждые 3 — 6 месяцев) пересматривать функцию передней доли гипофиза. При необходимости пересмотрите МРТ седла для контроля рецидива и роста опухоли. Уровень секреции гормонов передней доли гипофиза меняется с возрастом, поэтому через год после операции измерения гормонов гипофиза следует проводить ежегодно, в зависимости от конкретного состояния пациента, чтобы при необходимости заменить уже гипотензивный гормон гипофиза. Особенно у пациентов с гипоадренокортицизмом доза преднизона должна быть увеличена до 3 — 5 раз от дозы заместительной терапии в стрессовых ситуациях (лихорадка, физическая нагрузка, болезнь и т.д.) для предотвращения гипофизарного криза. Заместительная доза других гормонов обычно составляет 50 — 150г/день тиреотропного гормона, и безопаснее начинать заместительную терапию, когда кора надпочечников функционирует нормально. Что касается заместительной терапии половыми гормонами, то у пациентов с лактогенными опухолями гипофиза заместительная терапия половыми гормонами не рекомендуется при медикаментозном контроле уровня пролактина, поскольку опухоль является зависимой от половых гормонов. У пациентов с другими причинами гипопитуитаризма заместительную терапию мужскими гормонами следует проводить, контролируя уровень антигена простаты в крови, чтобы безопаснее было поддерживать его на низком уровне. Дефицит гормона роста после операции или лучевой терапии опухолей гипофиза может проявляться в виде задержки роста у детей и вызывать соответствующие клинические симптомы у взрослых с дефицитом гормона роста. Пациенты могут получать заместительную терапию гормоном роста, если подтверждено, что опухоль не рецидивировала.
Подводя итог, можно сказать, что опухоли гипофиза представляют собой группу доброкачественных нейроэндокринных опухолей, с которыми можно эффективно бороться с помощью различных методов лечения, таких как хирургия, лекарственные препараты и радиотерапия. Учитывая специфику мест их роста, при диагностике и лечении пациентов их следует лечить в соответствии с различными особенностями природы опухолей гипофиза и в тесном сотрудничестве с несколькими отделениями (эндокринология, нейрохирургия, радиотерапия, офтальмология, радиологическая визуализация и т.д.), согласно Индивидуальный план лечения должен быть сформулирован в соответствии с различными потребностями пациентов. При пожизненном наблюдении мы избегаем рецидивов опухоли и стараемся сохранить функцию гипофиза у пациентов, чтобы повышенные секреторные гормоны снизились до нормального диапазона, а сниженные гипофизарные гормоны были восполнены до соответствующего возрасту нормального диапазона. Чтобы улучшить качество выживания пациентов и продлить срок их жизни.