В целях стандартизации клинического применения закрытия PFO отечественные эксперты в этой области разработали «Китайские рекомендации экспертов по стратегиям лечения PFO», основанные на соответствующих материалах, полученных в стране и за рубежом, и учитывающие конкретную ситуацию в Китае. Овальное отверстие — это физиологический канал в эмбриональном периоде предсердной перегородки сердца. Примерно через 5-7 месяцев после рождения у большинства людей вторичная и первичная перегородки предсердий соединяются друг с другом и сливаются, образуя постоянную предсердную перегородку; если они не сливаются, образуется patent foramen ovale (PFO). Примерно у 25%-34% взрослых два слоя перегородки в овальной ямке срастаются не полностью, оставляя в центре постоянный дефект, похожий на трещину. Поскольку фракционная скорость потока в PFO настолько мала, долгое время считалось, что PFO не будет иметь клинических последствий. Только в последние годы патогенная роль PFO привлекла внимание широкого круга экспертов и ученых, и были предприняты клинические исследования по использованию закрытых PFO для профилактики повторного инсульта, лечения мигрени и косой респираторно-прямокишечной гипоксемии, после того как все большее число исследований показало, что у пациентов с PFO риск инсульта, мигрени, эмболии периферических артерий и декомпрессионной болезни в несколько раз выше, чем в обычной популяции. Хотя большинство клинических исследований показали хорошую эффективность, результаты доказательных исследований остаются противоречивыми. I. PFO и парадоксальная эмболия Парадоксальная эмболия — это эмболия, вызванная попаданием тромба из венозной системы и правого предсердия в левую сердечную систему из правого сердца через внутрисердечный трафик. Парадоксальная эмболия встречается в 2%; -16%; артериальных эмболий. Было установлено, что церебральная эмболия, газовая эмболия, жировая эмболия и неврологическая декомпрессионная болезнь, возникающие во время погружения, тесно связаны с парадоксальной эмболией. Требования к диагнозу парадоксальной эмболии следующие: (i) наличие право-левого шунта (RLS) преимущественно в PFO; (ii) неизвестное происхождение эмболии; и (iii) исключение заболевания, вызванного гемодинамическими нарушениями. Однако частота тромбозов вен нижних конечностей и таза, обычно выявляемых у пациентов с клиническим подозрением на парадоксальную эмболию, невелика и может быть связана с визуализационными методами обнаружения и сложностью наблюдения за микротромбами. Размер PFO, количество RLS и структурные особенности тесно связаны с частотой парадоксальной эмболии; чем больше PFO и чем больше фракция RLS, тем выше частота парадоксальной эмболии. PFO с диаметром >4 мм имеют значительно повышенный риск транзиторной ишемической атаки (ТИА) и ишемического инсульта, а PFO с сетями ASAJE и Киари более склонны к парадоксальной эмболии. De Castro et al. обнаружили, что первичная активность межпредсердной перегородки связана с инсультом, при этом активность >6,5 мм или PFO-RLS в покое имеют высокий риск развития инсульта и повторного инсульта. PFO диагностируется в основном с помощью эхокардиографии, включая трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ), трансоэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ) и транскраниальную допплеровскую ультрасонографию (ТКД), и даже с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). (1) ТТЭ и КТТЭ У взрослых частота обнаружения PFO при обычной ТТЭ низка из-за различных факторов, таких как ожирение и избыток газа в легких. Два вида предсердий ниже мечевидного отростка при ТТЭ имеют самую высокую частоту обнаружения PFO и являются наилучшими видами. Чувствительность cTTE может достигать 63&;#xFF05;-100&;#xFF05;-100. 100&;#xFF05;. Тест cTTE обычно проводится в апикальной четырехкамерной кардиограмме и требует предварительной подготовки активирующего физраствора, обычно рекомендуется с кровяным физраствором. Затем пациента просят глубоко вдохнуть, задержать дыхание, задерживая его, ввести активирующий физраствор, а затем быстро выдохнуть и расслабиться, когда микропузырьки попадут в правое сердце (маневр Вальсальвы), и наблюдать за развитием микропузырьков в левом сердце. Следует отметить, что валидность маневра Вальсальвы и время проведения активирующего солевого толчка влияют на результаты кТТЭ. Отличительной чертой правильного маневра Вальсальвы является то, что после выдоха предсердная перегородка проецируется в левое предсердие. Можно определить происхождение RLS из внутрисердечных или легочных артериовенозных каналов (PAVMs) на основании времени до визуализации микровезикул левого сердца на cTTE. Не существует общепринятой схемы оценки RLS, и RLS обычно оценивается по количеству микропузырьков, присутствующих в левом предсердии на одном кадре неподвижного изображения. II степень: 11-30 микропузырьков/кадр в левом предсердии, умеренное количество RLS; III степень: >30 микропузырьков/кадр в левом предсердии, или левое предсердие почти заполнено микропузырьками и камеры мутные, большое количество RLS. (2) TEE и cTEE TEE является «золотым стандартом» и предпочтительным методом диагностики PFO. метод. ТЭЭ проводится при большом подозрении на кардиогенную эмболию и может выявить случаи пропущенной ТЭЭ. Когда с помощью КТТЭ выявляется наличие RLS в PFO, ТЭЭ может определить анатомию перегородки, классифицировать PFO и направить лечение окклюзии PFO, например, морфологию и расположение PFO, количество и размер сопутствующих дефектов, длину остаточной перегородки, мягкость и жесткость, а также другие анатомические структуры, которые могут повлиять на размещение окклюдера. Важно отметить, что диаметр отверстия PFO непостоянен и что диаметр отверстия, измеренный после достоверного маневра Вальсальвы, близок к его истинному размеру. Как и в случае с кТТЭ, кТТЭЭ также может использоваться для определения размера RLS. Однако ТЭЭ является полуинвазивным тестом, и пациент испытывает боль во время процедуры и испытывает трудности с выполнением маневра Вальсальвы. Хотя это не препятствует диагностической способности, это влияет на чувствительность PFO к RLS. cTEE имеет более низкую частоту обнаружения PFO-RLS, чем cTTE. (3) 3D TEE 3D TEE в реальном времени является дополнением к 2D изображениям и может четко показать морфологическую структуру PFO. Взаимосвязь между PFO и окружающими тканевыми структурами и блокаторами. (4) cTCD cTCD тестирование также является распространенным методом выявления наличия или отсутствия RLS путем наблюдения за количеством пузырьков в черепной коробке в состоянии покоя и после маневра Вальсальвы. Количество микропузырьков cTCD градуируется билатерально следующим образом: класс 0 — отсутствие сигнала от микропузырьков, отсутствие RLS; класс I — 1-20 сигналов от микропузырьков (1-10 односторонних), небольшое количество RLS. II класс: ≥20 сигналов микропузырьков (односторонний — ≥10), без занавеса, умеренное количество RLS; III класс: сигнал эмбола типа «занавес» или «душ», большое количество RLS. cTCD имеет большое преимущество — неинвазивность, недостатком является то, что трудно определить источник RLS. cTCD имеет чувствительность 68%; ~100%; и специфичность 65%; ~100%; для RLS, в то время как cTTE Специфичность составляет %; ~100%;. 2. Клинические признаки PFO Диагноз необъяснимого инсульта (НИИ) — это диагноз исключения, и часто бывает трудно определить, является ли PFO его причиной. Ценную информацию могут дать визуализационные признаки инсульта, клинические особенности пациента и ультразвуковые признаки PFO высокого риска. Исследование, сравнивающее инсульт, вызванный МА или ПФО, показало, что инсульт, вызванный ПФО, чаще возникает в виде одиночного инфаркта коры головного мозга (34,2%; 3,1%;; p<0,01) или множественных небольших рассеянных инфарктов (23,1%; 5,9%;; p<0,01). Аналогичным образом, в большой базе данных пациентов с КШ и определенным PFO была подтверждена значительная связь между поверхностно распространенным инсультом и PFO (ОР 1,54; <0,001). PFO следует клинически заподозрить как причину инсульта у пациентов в возрасте до 55 лет, не имеющих предрасполагающих факторов и поступающих внезапно. У некоторых пациентов есть четкий пусковой механизм, например, после длительного авиаперелета или автопилота, или после физической активности, такой как купание или поднятие тяжелых предметов. Беременность также является пусковым механизмом, а беременность - предрасполагающим фактором для венозного тромбоза. Кент и др. попытались проанализировать связь между инсультом и ПФО, используя баллы RoPE, рассчитанные как кортикальный инсульт, отсутствие диабета, отсутствие гипертонии, отсутствие курения, отсутствие предыдущего инсульта или ТИА, и обнаружили, что у пациентов с высоким баллом RoPE более вероятно наличие сопутствующего ПФО. При необъяснимой мигрени, особенно мигрени с аурой, косой респираторно-прямой гипоксемии и необъяснимой артериальной эмболии следует регулярно проводить ТТЭ/КТТЭ, за исключением случаев наличия PFO, а при обнаружении PFO может быть проведена дополнительная ТЭЭ. PFO высокого риска характеризуются PFO в сочетании с ASA, PFO в сочетании с чрезмерной активностью первичной перегородки (>6,5 мм), большой PFO и RLS в состоянии покоя.