Понятие шейного спондилеза в международном масштабе неоднозначно и часто объединяет несколько заболеваний шейного отдела позвоночника, таких как болезнь шейных дисков, пролапс шейных дисков и гипертрофия позвоночных сегментов. Именно поэтому в английском языке часто встречаются разные термины, такие как остеохондроз, дегенеративный остеохондроз шейного отдела позвоночника и шейный спондилез. На практике, однако, описанные условия в основном аналогичны. Согласно большинству литературных источников и монографий, более распространенным является шейный спондилез. По этой причине именно этот термин мы используем для описания шейного спондилеза.
I. Определение шейного спондилеза
Шейный спондилез определяется как раздражение или сдавливание соседних тканей в результате дегенерации самого шейного диска и его вторичных изменений, что приводит к появлению различных симптомов и признаков.
Обзор шейного спондилеза
Понимание шейного спондилеза в Китае началось в начале 1960-х годов, и в течение долгого времени до этого не было достаточного понимания шейного спондилеза, а некоторые ученые даже занимали негативную позицию и в основном не признавали существование шейного спондилеза. Однако с развитием клинической медицины не только хирурги-ортопеды, но и нейрохирурги, неврологи, врачи китайской медицины, акупунктуры, общей внутренней медицины и физиотерапии обнаружили, что шейный спондилез встречается очень часто. Особенно в последние годы, с увеличением средней продолжительности жизни наших людей и совершенствованием методов диагностики, эта проблема стала более заметной, и шейный спондилез стал распространенной и частой клинической проблемой.
Хотя заболевание носит в основном дегенеративный характер, оно связано с целым рядом факторов. Во-первых, следует понимать, что анатомия шейного отдела позвоночника уникальна тем, что это самый маленький, но самый гибкий позвоночный сегмент позвоночника. Он имеет пять суставов и, помимо тех же двух синовиальных суставов и одного межпозвоночного диска, что и в поясничном отделе позвоночника, здесь также имеется пара крючковидных суставов (также известных как суставы Лушки). Суставные сочленения шейного отдела позвоночника расположены относительно горизонтально и ориентированы в каудальном направлении. Передний изгиб шейного диска обеспечивает разгибание и боковое сгибание шейного отдела позвоночника, а тангенциальное выравнивание искривленных суставов и дисков с выходящими по бокам нервными корешками играет важную роль в развитии клинических симптомов. Сложность этих конкретных анатомических отношений и широкие различия между людьми означают, что их можно легко спутать с другими расстройствами, особенно с теми, которые имеют похожие симптомы, вызванные поражением соседних тканей. Кроме того, позвоночная артерия и ее канал, поперечное отверстие, расположенное в латеральном блоке шейного отдела позвоночника, вместе с обилием симпатических постганглионарных волокон, окружающих позвоночную артерию, и различные своеобразные симптомы, возникающие при поражении, добавляют загадку шейного спондилеза. В результате клиницисты, не только начинающие, но и те, кто работает уже много лет, часто считают эту концепцию неясной.
III. Естественный регресс шейного спондилеза (естественная история)
Шейный спондилез вызван дегенерацией шейных позвонков, которая, в свою очередь, зависит от возраста, и с возрастом его частота и степень увеличиваются и становятся более тяжелыми. Однако шейная дегенерация — это не то же самое, что шейный спондилез, и даже симптоматический шейный спондилез может с годами самоизлечиваться или, конечно, усугубляться. Но куда она девается и в какой пропорции? Это и есть «естественная история шейного спондилеза», которая в последние годы стала предметом многочисленных исследований.
Zhao Dinglin и др. проследили за различными возрастными группами и отметили, что у тех, у кого впервые появились симптомы шейного спондилеза в возрасте около 30 лет, около 80% пациентов не имели никаких симптомов в последующие 10 лет, и только 20% имели жалобы, связанные с шейным спондилезом, из которых около 10% сохранялись в течение 2-3 лет и менее 1% — более 10 лет. В исследовании Gore также были получены аналогичные результаты: более 200 пациентов с впервые выявленным шейным спондилезом наблюдались в течение 10 лет; почти у 80% пациентов уменьшилась боль в шее, а более чем в половине случаев она исчезла. Похоже, что процент самоизлечения или излечения людей с начальными симптомами шейного отдела позвоночника составляет абсолютное большинство, поэтому нет необходимости чрезмерно напрягаться при появлении симптомов шейного отдела позвоночника. Однако в стране с населением более 1,2 миллиарда человек абсолютное число случаев заболевания все еще значительно, и к этому следует относиться серьезно.
Этиология спондилеза шейного отдела позвоночника
Шейный отдел позвоночника, расположенный в верхней части позвоночника, между головой, грудной клеткой и верхними конечностями, является самым маленьким, но самым гибким и наиболее часто активным сегментом позвоночника. Поэтому с самого рождения, по мере развития, роста и взросления организма, в результате различных нагрузок, растяжений и даже травм постепенно появляются дегенеративные поражения. Шейный межпозвоночный диск, в частности, не только рано запускает процесс дегенерации, но и является важным фактором, запускающим или способствующим развитию дегенеративных изменений в других отделах шейного отдела позвоночника. Вероятность его развития выше при наличии развивающегося шейного спинального стеноза. Причинные факторы описаны ниже.
(i) Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника
Это является основной причиной развития шейного спондилеза, отсюда и важность того, что заболевание называют болезнью шейных межпозвоночных дисков. Среди структур шейного отдела позвоночника дегенерация межпозвоночного диска имеет особое значение и часто рассматривается как «виновник», при этом ряд патологических анатомических и патофизиологических изменений развивается в результате дегенерации межпозвоночного диска. Ниже описаны факторы, способствующие развитию шейной дегенерации.
Дегенерация межпозвоночного диска]
Межпозвоночный диск, состоящий из пульпозного ядра, фиброзного кольца и верхней и нижней хрящевых пластин тела позвонка, представляет собой законченную анатомическую форму, позволяющую тесно соединять верхние и нижние тела позвонков и обеспечивающую нормальную физиологическую функцию шейного отдела позвоночника при сохранении нормального анатомического состояния шейного отдела позвоночника. Если он начинает дегенерировать, то из-за измененной морфологии он теряет свою нормальную функцию, что в конечном итоге влияет или нарушает внутренний баланс костной структуры шейного отдела позвоночника и непосредственно затрагивает механическую структуру самих позвонков. Поэтому мы рассматриваем дегенерацию шейного межпозвоночного диска как основной фактор возникновения и развития шейного спондилеза.
1. Фиброзная аннулема: в основном начинается в возрасте 20 лет. На ранних стадиях наблюдается прозрачная дегенерация фиброзной ткани, утолщение и дезорганизация волокон, постепенно появляются трещины или даже полный разрыв с образованием трещины, видимой невооруженным глазом. Степень поражения, направление и глубина перелома часто совпадают со степенью дегенерации пульпозного ядра и направлением и интенсивностью давления. Перелом фиброзного кольца обычно чаще встречается на задней стороне, что связано не только с более толстой тканью кольца спереди и задним расположением центральной точки пульпозного ядра, но и с современными профессиональными особенностями, связанными с увеличением числа профессий «белых воротничков», где пульпозное ядро сдавливается в заднем направлении из-за необходимости работать в согнутом положении шеи, особенно в течение длительного времени. Ранняя дегенерация фиброзного кольца может быть остановлена или восстановлена, если на ранней стадии устранить причинные факторы. И наоборот, после образования трещины под постоянным давлением ее трудно восстановить из-за отсутствия хорошего местного кровоснабжения, что создает патологоанатомическую основу для заднего выпячивания или пролапса пульпозного ядра.
2. пульпозное ядро: эта водянистая и эластичная муциновая ткань (протеоглосис) часто является вторичной по отношению к дегенерации первого. Обычно он появляется после 24 лет, хотя есть и ранние случаи. Линейная зависимость между уменьшением количества муцина и содержанием воды в межпозвоночном диске приводит к потере воды и потере влагопоглощения, с соответствующим уменьшением объема и замещением нормальной ткани фиброзной тканью, что приводит к ригидности nucleus pulposus и дальнейшим изменениям его биомеханических свойств. В случаях высокой локальной нагрузки, травм и растяжений скорость дегенерации ускоряется из-за повышенного давления в межпозвонковом пространстве. Таким образом, трещины в кольцевом фиброзе углубляются, и дегенерированное пульпозное ядро может выступать к краю вдоль трещин, образованных кольцевым фиброзом. В этот момент, если фиброзное кольцо полностью разрушено, пульпозное ядро может достичь задней или передней продольной связки, и может развиться ряд процессов, таких как сублигаментно-периостальное отделение и кровоизлияние. Дегенерированное и склеротическое пульпозное ядро может также пересечь фиссуру задней продольной связки и попасть в позвоночный канал. На ранних стадиях пульпозное ядро обратимо и может быть возвращено при эффективном лечении; когда оно образует спайки с тканями в позвоночном канале, его трудно вернуть.
3. Хрящевая пластинка: дегенерация происходит позже. На ранних стадиях дегенерации она сначала вызывает функциональные изменения, приводящие к снижению роли полупрозрачной мембраны в качестве обмена питательных веществ на жидкости организма. Когда хрящевая пластинка истончена и развилась значительная дегенерация, ее питательный эффект еще больше снижается или даже полностью исчезает. Таким образом, усиливается дегенерация и старение фиброзных колец и nucleus pulposus.
Три вышеперечисленных процесса взаимосвязаны и взаимодополняют друг друга, а когда болезнь достигает определенной стадии, они становятся взаимообусловленными и образуют порочный круг, который пагубно влияет на выздоровление.
Возникновение разрыва между связкой и диском и образование гематомы
На ранних стадиях шейного спондилеза дегенерация межпозвоночного диска не только вызывает потерю воды и склероз пульпозного ядра, которое постепенно перемещается к задней или передней части позвоночного сустава и, наконец, выступает под связкой, вызывая отделение связки и надкостницы от периферической кортикальной кости тела позвонка и увеличивая местное давление, но и дегенерация самого межпозвоночного диска может вызвать ослабление и аномальное движение межпозвоночного сустава, усиливая тем самым разрыв связки и надкостницы. Это ускоряет образование разрыва между связкой и диском.
Связочно-дисковая интерстициальная гематома образуется в результате сублигаментного разделения заднего аспекта позвоночного пространства, которое часто сопровождается локальными микрососудистыми разрывами и кровотечением. Эта гематома может непосредственно стимулировать синусо-вертебральные нервные окончания в задней продольной связке и вызывать различные симптомы, а также увеличивать давление под связкой, что приводит к ряду таких симптомов, как дискомфорт в шее, боль и тяжесть в голове и шее. В этот момент, если шейный отдел позвоночника продолжает находиться в условиях ненормальной деятельности и плохой осанки, локальное компрессионное напряжение становится еще больше и представляет собой порочный круг, в результате чего состояние все больше ухудшается и переходит в следующую стадию.
[Образование костной шпоры на краях позвонков].
По мере формирования гематомы в подслизистом пространстве фибробласты становятся активными и постепенно прорастают в гематому, постепенно замещая ее грануляционной тканью. Если в этом месте продолжают образовываться новые разрывы и новые гематомы, то на одном и том же позвоночном сегменте можно увидеть под микроскопом как старые, так и новые повреждения.
По мере того, как гематома механизируется, стареет и откладывает соли кальция, она в конечном итоге образует костную дряблость (или шпору), выступающую в позвоночный канал или к переднему краю тела позвонка. Она может увеличиваться в размерах и становиться жесткой в результате повторяющейся местной травмы, постоянного растяжения окружающих связок и других факторов, а также в результате кровоизлияния, механизации, оссификации или кальцификации. В результате в запущенных случаях костная дряблость становится очень твердой, особенно у пациентов с повторными травмами, и может быть твердой, как слоновая кость, что затрудняет хирургическое удаление и, конечно, повышает риск. Образование костной дряблости может наблюдаться в любом позвоночном сегменте, но наиболее часто встречается в шейном 5-6, шейном 6-7 и шейном 3-4. Из одного и того же позвоночного сегмента наиболее часто встречается крючковидный отросток, за ним следуют задний и передний края тела позвонка.
Дегенерация в других отделах шейного отдела позвоночника
Дегенерация шейного отдела позвоночника не ограничивается межпозвоночными дисками и прилегающими к ним краями тел позвонков и крючковидными позвоночными суставами, но также должна включать.
1. мелкие суставы: большая часть дегенерации происходит после дегенерации межпозвоночного диска, что приводит к нестабильности межпозвоночного сустава и нарушению его деятельности. На ранних стадиях это поверхностный хрящ, постепенно распространяющийся на более глубокие слои и субхондральную кость, в итоге формируя травматический артрит. В конечном итоге, из-за местной дегенерации и других вторичных сужений суставного пространства и образования шпор, передний и задний диаметры межпозвоночного отверстия, а также верхний и нижний диаметры становятся более узкими, что приводит к легкому раздражению или сдавливанию корешков спинномозговых нервов, влияет на кровоток корешковых сосудов и возврат спинномозговой оболочки к нервным ветвям, что приводит к ряду клинических симптомов.
2. Ligamentum flavum: в большинстве случаев дегенерация начинается на основе первых двух дегенераций. На ранних стадиях связки становятся вялыми, постепенно они становятся гиперпластическими, утолщаются и выступают в позвоночный канал. На более поздних стадиях может произойти кальцификация или оссификация. Хотя это вторичное поражение отличается от развивающегося шейного спинального стеноза, оно также может вызвать или усугубить симптомы шейного спондилеза при поднятии и вытягивании шеи, главным образом потому, что связка складывается и выпячивается в спинномозговой канал, что приводит к раздражению или сдавливанию корешков спинномозговых нервов или спинного мозга.
3. передняя и задняя продольные связки: их дегенерация проявляется в основном в виде фиброзной гиперплазии и склероза самих связок, а кальцификация или оссификация формируется на более поздней стадии и в соответствии с пораженным позвоночным сегментом. Это явление можно рассматривать как естественный защитный эффект организма. По мере затвердевания и кальцификации связок они действуют как прямой местный тормоз, тем самым повышая стабильность шейного отдела позвоночника и замедляя дальнейшее развитие и ухудшение шейного спондилеза.
Уменьшение сагиттального диаметра и объема позвоночного канала
По многим из вышеперечисленных причин внутренний объем позвоночного канала уменьшается, в основном за счет задней пульпозной ядра, инвагинации задней продольной связки и ligamentum flavum, разрыхления и гиперплазии лептоменингеального сустава и мелких суставов, что, наряду с уменьшением внутреннего объема позвоночного канала, также уменьшает сагиттальный диаметр позвоночного канала, являясь непосредственной причиной раздражения или компрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. На этом этапе, если есть другие ограничивающие патогенные факторы. Например, выпадение пульпозного ядра, травматическое смещение позвоночных сегментов, образование костных шпор и другие профессиональные факторы могут вызвать или усугубить симптомы неврологического поражения.
(ii) Развивающийся стеноз шейного отдела позвоночника
Шейный спондилез и шейный спинальный стеноз — это, по сути, близнецы. В последние годы было признано, что стеноз шейного отдела позвоночника с клиническими симптомами является отдельным заболеванием.
(iii) Хроническая травма растяжения
Обзор
Хроническая травма растяжения относится к широкому спектру деятельности, которая превышает максимальный нормальный физиологический диапазон активности или местное допустимое часовое значение. Его легко не заметить, потому что он отличается от очевидных травм или несчастных случаев в жизни или на работе. Фактически, он является наиболее важным фактором дегенерации шейного отдела позвоночника и имеет непосредственное отношение к возникновению, развитию, лечению и прогнозу шейного спондилеза.
Причины хронической травмы растяжения
Причинами этой травмы растяжения в основном являются следующие три ситуации.
1, Плохая поза для сна: примерно от 1/3 до 1/4 жизни человек проводит в постели. Поэтому неправильная поза во сне из-за ее длительности и нахождения мозга в состоянии покоя не может быть вовремя скорректирована, это обязательно вызовет нарушение баланса паравертебральных мышц, связок и суставов. Сторона с высоким напряжением подвержена разной степени деформации из-за усталости, и дисбаланс вне позвоночного канала влияет на ткани внутри позвоночного канала, тем самым ускоряя процесс дегенерации шейного отдела позвоночника. Поэтому в клинической практике часто обнаруживается, что первые симптомы во многих случаях появляются после пробуждения.
2, неправильная рабочая поза: большое количество статистических материалов показывает, что заболеваемость шейным спондилезом особенно высока при определенных нагрузках, не очень тяжелых и интенсивных, но в сидячем положении, особенно у тех, кто работает с опущенной головой, включая домашних работниц, вышивальщиц, офисных работников, наборщиков текста, сборщиков на линиях сборки приборов и так далее. В дополнение к нагрузке на мышечно-связочные ткани задней части шеи, вызванной длительным нахождением головы вниз, внутреннее давление на межпозвоночные диски в согнутом положении шеи также намного выше, чем в нормальном положении, и даже может быть более чем в два раза. Кроме того, по той же причине некоторые профессии, где голова и шея часто поворачиваются в одну сторону, например, медсестры операционных, сотрудники дорожной полиции и учителя, также подвержены травмам растяжения шеи.
3. неправильные физические упражнения: нормальные физические упражнения полезны для здоровья, но занятия или спорт, которые превышают выносливость шеи, такие как американский футбол (с головой на мяче), стойки на руках или кувырки с головой и шеей в качестве точек опоры, могут увеличить нагрузку на шейный отдел позвоночника, особенно при отсутствии надлежащего руководства. Конечно, последствия еще более серьезны, если травма головы и шеи была получена в результате ошибки. Кроме того, некоторые народные практики для головы и шеи не следует рекомендовать людям с дегенерацией шейного отдела позвоночника, иначе можно не только усугубить дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, но и даже вызвать несчастные случаи, особенно у тех, кто имеет симптомы компрессии спинного мозга, и любые упражнения, которые увеличивают количество и частоту активности головы и шеи, должны быть полностью запрещены, чтобы предотвратить необратимые последствия.