История вопроса За последние два десятилетия углубление понимания болезни коронарных артерий в сочетании с достижениями в соответствующих методах лечения привело к значительному улучшению результатов лечения пациентов с тяжелой формой ишемической болезни сердца. Фонд Американского колледжа кардиологии (ACCF) недавно опубликовал доказательную переоценку эффективности шунтирования коронарных артерий (CABG) для принятия клинических решений. Выводы КАБГ значительно снижает потребность в реваскуляризации по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в течение 1 года после процедуры (менее 5% против почти 25%), и это преимущество сохраняется до 5 лет после процедуры (10% против 45%). В частности, у пациентов с диабетом выживаемость после КАБГ выше, чем после PCI. Хотя PCI может облегчить симптомы стенокардии, оно не улучшает выживаемость и не позволяет избежать инфаркта миокарда (МИ) у пациентов, у которых недавно не развился острый коронарный синдром. Мета-анализ показал, что голые металлические стенты не улучшают выживаемость пациентов по сравнению с баллонной ангиопластикой. Аналогичным образом, стенты с лекарственным покрытием не улучшили выживаемость пациентов по сравнению с голыми металлическими стентами. Через 10 лет после КАБГ показатель проходимости трансплантатов внутренней маммарной артерии составил более 90%, и только у 1% развился значительный атеросклеротический стеноз. Двусторонние трансплантаты внутренней маммарной артерии улучшают сердечно-сосудистые исходы у пациентов, однако у пациентов с ожирением и диабетом может быть повышен риск инфицирования раны грудины. Окклюзия происходит примерно у 25% пациентов в течение 1 года после трансплантации подкожной вены, при этом ежегодная частота окклюзии составляет 1-2% в течение 5 лет и 4-5% в период от 5 до 10 лет. Через 10 лет примерно половина трансплантатов подкожной вены остается проходимой, а в другой половине развивается атеросклероз. Лучевая артерия, которая является более мышечной и более подвержена спазму, имеет частоту окклюзии более 70% и показана только при поражениях, расположенных с левой стороны. Показатель 1-летней проходимости выше при проведении КАБГ с экстракорпоральной циркуляцией по сравнению с КАБГ с неингаляционной циркуляцией, а нейропсихиатрические исходы, а также использование ресурсов сопоставимы при обоих вариантах. Ингаляционная анестезия не только улучшает внутрисердечный кровоток по сравнению с неингаляционной анестезией, но и быстро пробуждает после экстубации. При условии отсутствия противопоказаний (например, предшествующей лучевой травмы или других особых обстоятельств, ограничивающих кровоток) рекомендуется выбирать левую внутреннюю грудную артерию для создания левого переднего нисходящего шунта. Поскольку медленный кровоток означает высокий риск окклюзии трансплантата, артериальные трансплантаты не следует использовать для создания правого коронарного шунтирования, если только стеноз не является тяжелым. Коронарное стентирование не должно применяться у пациентов, которые не могут придерживаться или переносить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) из-за высокого риска повторной эмболизации и, следовательно, смертности: не менее 30 дней DAPT для голых металлических стентов и не менее 1 года DAPT для стентов с лекарственным покрытием. Аспирин 100-325 мг/день следует принимать в течение всего периоперационного периода для снижения риска кровотечения и улучшения результатов лечения пациентов. Аспирин обычно начинают принимать в течение 6 ч после операции, что улучшает проходимость трансплантата подкожной вены. Аспирин в дозах менее 100 мг, хотя и эффективен у пациентов с ишемической болезнью сердца, менее эффективен для поддержания проходимости подкожной вены. Тиенопиридины, такие как клопидогрел и тикагрелор, лучше всего отменить за 5 дней до КАБГ; они абсолютно противопоказаны в течение 24 часов до операции, чтобы избежать риска кровотечения. Прасугрел, напротив, следует отменить как минимум за 7 дней до операции. Все пациенты должны получать статины в периоперационный период. Исследования показали, что у пациентов, не получающих статины, выше вероятность сердечно-сосудистых осложнений после КАБГ. Периоперационное применение бета-блокаторов может снизить частоту возникновения и последствия фибрилляции предсердий, связанной с КАБГ. Кратковременное или длительное применение бета-блокаторов также снижает риск ишемии и смерти. Пациенты с диабетом должны получать непрерывную инфузию инсулина после операции, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови ниже 180 мг/дл. В настоящее время не совсем ясно, насколько ценным является контроль глюкозы крови до целевого уровня 140 мг/дл. УЗИ пери-аорты превосходит пальпацию или транспищеводное УЗИ в определении расположения и степени тяжести атеросклероза восходящей аорты. Атеросклероз восходящей аорты создает риск периоперационного инсульта у пациентов, которым проводится КАБГ. КАБГ не следует выполнять пациентам с постоянной желудочковой тахикардией, рубцовыми изменениями миокарда, но без текущих признаков ишемии. Послеоперационная кардиореабилитация должна быть рассмотрена у всех пациентов. Реабилитация обычно начинается через 1 месяц после операции, проводится 3 раза в неделю в течение 3 месяцев и может улучшить толерантность пациента к физической нагрузке примерно на 1/3.