Хотя большинство свежих переломов навикулярной кости без смещения могут быть излечены с помощью гипсового торможения, длительное торможение может привести к тугоподвижности сустава и повлиять на функциональную реабилитацию кисти и запястья. Более того, длительное торможение гипса часто трудно принять пациентам, которые не могут носить гипс на работе, или некоторым молодым пациентам, которые любят спорт. Поэтому в последние годы хирурги-ортопеды в Европе и США стали пытаться лечить свежие несмещенные или умеренно смещенные переломы навикулярной кости хирургическим путем, причем наиболее выгодным является малоинвазивный хирургический метод чрескостной компрессионной винтовой внутренней фиксации.
Существует два варианта доступа для чрескожной внутренней фиксации навикулярной кости. Традиционным является пальмарный подход, при котором винты устанавливаются от дистального полюса навикулярной кости к проксимальному полюсу. Дорсальный подход был впервые описан Slade и коллегами в 2002 году и предполагает установку винтов от проксимального до дистального края суставной поверхности навикулярной кости. Хотя клинических исследований, показывающих лучшие результаты при использовании этого подхода, нет, есть экспериментальные исследования, показывающие, что дорсальный подход позволяет более точно установить винты по центральной оси навикулярной кости. Кроме того, при переломах проксимальной трети или проксимального полюса навикулярной кости дорсальный подход биомеханически более выгоден для установки винтов с проксимального полюса.
Мы первыми в Китае использовали дорсальный подход с чрескожной компрессионной винтовой внутренней фиксацией при определенных типах переломов навикулярной кости в 2008-2009 годах, получив удовлетворительные результаты при последнем наблюдении. Однако, по сравнению с пальмарным подходом, дорсальный подход с чрескожной установкой винтов является относительно новым методом лечения с некоторыми техническими трудностями, и в Китае нет клинического опыта применения этого метода лечения в стране. Более того, мы обнаружили, что размер и длина имеющихся в Китае навикулярных винтов не рассчитаны на трехмерную морфологию навикулярной кости у китайцев, и при недостаточном опыте могут возникнуть осложнения, которые повлияют на эффективность хирургического вмешательства. Поэтому в данной статье дается подробное представление об этом методе лечения, обсуждаются и анализируются проблемы, на которые необходимо обратить внимание при клиническом применении.
Устройства и внутренняя фиксация
Внутренняя фиксация под давлением между блоками перелома является неотъемлемым требованием при лечении переломов навикулярной кости, а поскольку навикулярный винт без шляпки может быть полностью заглублен под хрящ во избежание износа сустава, использование полого винта под давлением без шляпки является стандартом для внутренней фиксации переломов навикулярной кости. Во время чрескожной минимально инвазивной операции положение направляющего штифта и винта должно контролироваться с помощью мини-флюороскопа. Интраоперационная артроскопия запястья может быть использована одновременно для дальнейшего определения перелома и морфологии, а также для оценки повреждения связок и репозиции.
Этапы хирургического вмешательства
(1) Положение и анестезия Пациента укладывают в положение лежа с отведенной пораженной верхней конечностью на хирургический стол и оперируют под анестезией плечевого сплетения.
(2) Установка направляющей иглы
Перед операцией проводится рентгеноскопия для подтверждения формы линии перелома навикулярной кости и смещения перелома со всех сторон. Большинство переломов навикулярной кости с легким смещением можно репозиционировать, надавливая на бугорок навикулярной кости с пальмарной стороны на дорсальную. После того как рентгеноскопия подтвердит, что перелом не смещен или репозиционирован, запястье пациента помещают в согнутое положение примерно под углом 45 градусов и пальпируют проксимальный полюс навикулярной кости немного дистальнее бугорка Листера на дорсальной поверхности запястья. Игла вводится через кожу немного ульнарнее проксимального полюса навикулярной кости, кончик иглы прикладывается к проксимальному полюсу навикулярной кости и направляется немного дистальнее пальмарного бугорка навикулярной кости, а направление иглы подтверждается на центральной оси навикулярной кости с помощью рентгеноскопии во фронтальном положении. Можно также сделать небольшой разрез длиной 0,5 см в месте вхождения иглы в кожу, чтобы убедиться, что игла не пересекает сухожилие разгибателя.
Направляющая проволока продвигается к пальмарной стороне и проникает через кожу немного дистальнее бугорка навикулярной кости или через большую часть угловой кости, и направляющая проволока оттягивается дистально к пальмарной стороне с помощью электродрели до тех пор, пока хвост направляющей проволоки не окажется под проксимальным хрящом навикулярной кости и движение лучезапястного сустава не будет ограничено.
Запястный сустав устанавливался в положение сгибания-разгибания 0 градусов, и рентгеноскопия проводилась в ортогональном, латеральном, навикулярном, косом положениях до вращения и после вращения, при этом в каждом положении подтверждалось, что направляющий штифт находится в центральной оси навикулярной кости. Если направляющий штифт не находится в центральной оси навикулярной кости, устанавливается другой направляющий штифт до тех пор, пока не будет достигнуто удовлетворительное положение. Избегайте повторного вдевания нити в иглу, так как это может привести к ослаблению тракта иглы и затруднить поддержание правильного положения иглы.
После подтверждения положения направляющей иглы по центральной оси навикулярной кости согните запястье примерно на 45 градусов и с помощью электродрели продвигайте направляющую иглу ретроградно в пальмарном, дистальном к проксимальному, дорсальном направлении, чтобы проникнуть в кожу с дорсальной стороны. Под флюороскопическим контролем иглу отводят назад с дорсальной стороны с помощью электродрели до тех пор, пока кончик иглы не окажется под дистальной корой пупочной кости.
(3) Измерение глубины вкручивания винта
Вставьте глубиномер в направляющую иглу, чтобы измерить глубину, и при необходимости подтвердите, что глубиномер достиг проксимальной хрящевой поверхности навикулярной кости с помощью рентгеноскопии. Держите лучезапястный сустав согнутым, чтобы предотвратить сгибание направляющего штифта. Длина винта выбирается равной батиметрической длине минус 4 мм, чтобы винт располагался на 2 мм ниже суставной поверхности как в проксимальном, так и в дистальном полюсах. (Наиболее распространенным осложнением чрескожной винтовой фиксации является протрузия кончика или хвоста винта в поверхность кости из-за чрезмерной длины установки винта).
(4) Перед установкой винта для расширения костного мозга направляющий штифт продвигается дистально и пальмарно на некоторое время для проникновения в кожу, чтобы предотвратить проведение направляющего штифта полым сверлом после расширения костного мозга. Перед разверткой делается небольшой дорсальный разрез для тупого разделения кости до проксимального полюса навикулярной кости, или может использоваться втулка, чтобы избежать повреждения окружающих сухожилий или мягких тканей во время развертки. Если используются самонарезающие винты, их также следует расширить до линии перелома, чтобы после установки винты могли функционировать как компрессирующие винты. Расширение должно проводиться под рентгеноскопическим контролем, чтобы предотвратить проникновение чрезмерного расширения в кору контралатеральной кости и препятствовать компрессии между блоками перелома.
Винты соответствующей длины вводятся вдоль направляющего штифта и устанавливаются на 2 мм ниже дистальной коры под рентгеноскопическим контролем. Если винт слишком сильно закручен в контралатеральную кору за пределами этого положения, то постоянная выталкивающая сила может вместо этого преобразоваться в силу, вызывающую разделение фрагмента перелома.
При нестабильных или слабо смещенных переломах перед рассверливанием и ввинчиванием винта можно установить дополнительный направляющий штифт против вращения или штифт с тонким пропилом, а после установки винта штифт против вращения можно удалить. Если перелом очень нестабилен, особенно при переломах проксимального полюса, дистальный блок перелома имеет большее плечо силы относительно проксимального блока кости, что может создать больший момент на конце перелома во время движения запястья и привести к ослаблению винта, рассеиванию давления и нарушению фиксации. В этом случае иногда необходимо установить 1,5-мм пропильный штифт или винт без шляпки от дистального отдела навикулярной кости до цефалической кости, чтобы временно контролировать движение среднего запястного сустава и тем самым уменьшить нагрузку на конец перелома. Фиксация трансмедиального запястного сустава удаляется после того, как послеоперационная КТ подтвердит заживление перелома.
Послеоперационная реабилитация
Все пациенты сразу после операции начали выполнять упражнения для суставов пальцев, плечевого и локтевого суставов. Для пациентов с переломами поясничного отдела после операции можно начать активные упражнения для запястья и упражнения на постепенное сжатие пальцев. После пересмотра рентгенограмм и, при необходимости, компьютерной томографии каждые 4-6 недель и появления явных признаков заживления образов можно постепенно начинать возобновление более интенсивных физических нагрузок и физического труда. При проксимальных переломах активные упражнения для запястья следует начинать после 4 недель послеоперационной фиксации в гипсе, а постепенное возобновление физической активности и физической работы следует начинать после того, как КТ-исследование покажет признаки заживления конца перелома.
Результаты
Среднее оперативное время составило 30 минут. При визуализации винты во всех случаях располагались по длинной оси навикулярной кости. Интраоперационная рентгеноскопия и послеоперационная КТ подтвердили, что винты были соответствующей длины и располагались под субхондральной костью как с проксимальной, так и с дистальной стороны.
Срок наблюдения составил от 4 до 6 месяцев, в среднем 5 месяцев. У всех пациентов произошло одномоментное заживление небольшого дорсального разреза запястья; переломы зажили со средним сроком заживления 8 недель для переломов поясничного отдела и 12 недель для переломов проксимального полюса. Поясничные переломы не требовали внешней фиксации после операции, и пациенты вернулись к прежней работе через 2 недели после операции, а после заживления переломов постепенно начали возобновлять физические нагрузки на запястье. Ни у одного из пациентов не было боли в запястье во время функциональной деятельности, а подвижность запястья достигла более 90% по сравнению с контралатеральной стороной.
ДИСКУССИЯ
I. Выбор показаний к хирургическому вмешательству
Чрескожная внутренняя фиксация в основном показана при свежих переломах навикулярной кости, а также может быть использована при несмещенных переломах, которые наблюдаются позднее 3 недель, без признаков разрыва кости, таких как склероз конца перелома. Абсолютные показания к операции включают переломы проксимального полюса навикулярной кости; нестабильные переломы проксимальной трети навикулярной кости с легким смещением, которые могут быть закрыты и репозиционированы. Относительные показания включают стабильные свежие переломы навикулярной кости без смещения, пациентов, которым нельзя наложить гипсовую повязку и у которых есть сильная потребность в ранней активности или занятиях спортом. Следует отметить, что противопоказаниями к операции являются пациенты, которые не могут быть закрыты и репозиционированы; пациенты со значительными признаками разрыва кости или ишемического некроза проксимального отдела перелома при визуализации.
II. Характеристики операции чрескостной внутренней фиксации
Преимущество чрескостной внутренней фиксации перед разрезной операцией заключается в том, что она позволяет избежать дальнейшего вмешательства в кровоток навикулярной кости и повреждения связочных структур, играющих важную роль в стабильности лучезапястного сустава. Кроме того, благодаря компрессионной фиксации между фрагментами перелома становится возможным выполнение функциональных действий в ранние сроки после операции. Последние научно обоснованные исследования показали, что использование чрескостной внутренней фиксации может сократить время заживления стабильных свежих переломов навикуляра и уменьшить частоту остеоинтеграции; кроме того, пациенты могут вернуться к работе и занятиям спортом раньше, чем при гипсовой фиксации, а удовлетворенность пациентов выше; этот метод лечения более экономически эффективен для пациентов, которые не могут носить гипс на работе, или молодых пациентов, которые любят спорт.
В-третьих, при клиническом применении необходимо обратить внимание на проблему
Размеры и длина имеющихся в настоящее время отечественных навикулярных винтов не рассчитаны специально на трехмерную морфологию национальной навикулярной кости (рис. 3). Наше предыдущее анатомическое исследование показало, что размер и форма навикулярной кости относительно небольшие, а диаметр проксимального полюса навикулярной кости более узкий, чем диаметр дистального полюса, что особенно заметно у пациентов женского пола. Каудальный диаметр некоторых отечественных навикулярных винтов больше, чем средняя ширина проксимального полюса навикулярной кости в китайской популяции, поэтому не все имеющиеся в настоящее время винтовые изделия подходят для китайской популяции при установке винтов с проксимального полюса. В клинической практике мы наблюдали случаи, когда каудальный конец выступал из суставной поверхности из-за неправильного выбора винта, что приводило к износу суставной поверхности. Поэтому перед операцией следует позаботиться о выборе винта с подходящим каудальным диаметром, чтобы снизить частоту осложнений.
Точное размещение винтов является ключом к качеству операции. В связи с высокой частотой остеосинтеза при переломах навикулярной кости необходимо следить за положением и длиной установленных винтов. Требование механической стабильности требует, чтобы винты располагались по центральной длинной оси навикулярной кости, и биомеханические исследования показали, что размещение относительно длинных винтов механически более стабильно, чем коротких. Однако, если винты слишком длинные и выходят за пределы суставной поверхности, это может привести к серьезным последствиям в плане износа хряща. Поэтому в настоящее время считается, что оптимальное положение и длина винтов должны располагаться вдоль центральной длинной оси навикулярной кости и на 2 мм ниже суставной поверхности как на проксимальном, так и на дистальном полюсах[7,8] . Однако длина длинной оси пупочной кости у китайского населения относительно невелика, и на практике производители винтов часто не имеют в наличии винтов всех длин, поэтому иногда встречаются случаи, когда на исход операции влияет выбор винтов неподходящей длины. Поэтому хирург должен знать средний диапазон длины длинной оси навикуляра в китайской популяции и убедиться, что все винты, которые могут понадобиться, имеются в наличии до операции.
По сравнению с пальмарным подходом, дорсальный подход к установке винтов является относительно новым методом лечения, особенно если для установки винтов используется минимально инвазивный метод чрескожного или небольшого разреза, который требует больших хирургических затрат, сложен в выполнении и требует длительного обучения. Согласно литературным данным и нашему опыту, интраоперационное размещение полых направляющих винтов часто требует нескольких попыток и повторной рентгеноскопии для получения относительно удовлетворительного размещения направляющего штифта, даже для более опытных специалистов. Неудачное размещение и длина винта могут привести к осложнениям или неудачному лечению. Поэтому данная методика должна выполняться врачом, имеющим определенный опыт в инцизионной хирургии.