Рак желудка является второй по смертности злокачественной опухолью во всем мире и в Японии. Он также имеет высокий уровень смертности в Центральной и Южной Америке и бывшем Советском Союзе. В 1940-х годах рак желудка был третьей по смертности злокачественной опухолью в США. К 2007 году уровень смертности снизился до седьмого, а уровень заболеваемости — до четырнадцатого. В связи с высокой заболеваемостью раком желудка в Японии проводится национальный скрининг для выявления поражений на ранней стадии. Скрининг верхних отделов желудочно-кишечного тракта для людей старше 40 лет проводится с 1983 года, что привело к значительному увеличению выявления раннего и поддающегося лечению рака желудка. Ранний рак желудка определяется как поражение, ограниченное слизистой и подслизистой, с метастазами в лимфатические узлы или без них. В результате скрининга частота выявления раннего рака желудка в Японии увеличилась с 10% в 1960-х годах до 60% в настоящее время. Из-за низкой заболеваемости раком желудка в США преимущества скрининга не так велики, как в Японии. В результате большинство случаев рака желудка в США диагностируется на прогрессирующей стадии, с ограниченными возможностями лечения и плохим прогнозом. Несмотря на это, рак желудка на ранней стадии составляет 10% от всех случаев рака желудка в США. Процент выявления может еще больше увеличиться, если своевременно проводить эндоскопию в группах высокого риска. Основные факторы риска развития рака желудка включают: — язвенную анемию — язву желудка — хронический атрофический гастрит — желудочную эпителиальную кишечную метаплазию — предшествующую операцию по поводу: ваготомии, частичной гастрэктомии, желудочно-кишечного анастомоза. Кроме того, гастроскопия должна рассматриваться у всех пациентов старше 40 лет с диспепсией. Вероятность выявления рака желудка в этой группе составляет около 2%. Отбор пациентов для эндоскопического лечения раннего рака желудка 1. Эндоскопическое стадирование Для того чтобы строго определить показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка, в Японии был предложен очень подробный набор методов стадирования. Японское и Международное общества рака желудка рекомендуют точно описывать поражения ранним раком желудка в эндоскопических и патологоанатомических заключениях. Эндоскопическое заключение должно включать количество, размер и расположение поражений. Кроме того, морфология поражения, видимая невооруженным глазом, должна быть описана в соответствии с рисунком 1. —Методы эндоскопического окрашивания Рекомендуется окрашивать и маркировать аномальные участки слизистой оболочки, видимые эндоскопически, т.е. использовать методы пигментной эндоскопии. Наиболее часто используемым красителем для желудка и толстой кишки является 0,5% — 1% раствор индиго. Сочетание методов эндоскопического окрашивания и изображений с большим увеличением может дать более четкое и детальное представление о состоянии слизистой оболочки желудка и может повысить целостность эндоскопической резекции благодаря возможности относительно просто описать степень и характеристики поражения. —Систематический обзор литературы по точности ультразвуковой эндоскопии в оценке глубины инфильтрации рака желудка был проведен Kwee et al. Однако из-за неоднородности пациентов, включенных в каждое исследование, и различий в методиках ультразвуковой эндоскопии не удалось точно оценить эффективность ультразвуковой эндоскопии в дифференциации между внутрислизистыми и более глубокими опухолями. —Виртуальная гастроскопия Были проведены исследования, оценивающие точность виртуальной гастроскопии с использованием компьютерной технологии трехмерной визуализации для диагностики рака желудка. Однако результаты были схожи с результатами ультразвуковой эндоскопии, а неоднородность включенных в исследование поражений в ранних исследованиях не показала более высокой точности по сравнению с ультразвуковой эндоскопией. 2. Патологическое стадирование Эндоскопически иссеченная слизистая должна быть зафиксирована на плоской мягкой пластине для точной записи размера, формы и расположения поражения, которое затем должно быть зафиксировано в формальдегиде и патологоанатомически срезано с интервалом 2 мм для записи следующей информации: — гистологический тип — максимальный диаметр поражения — наличие следующих факторов. Если по вертикальным краям опухоли не остается, глубину инфильтрации следует описать в соответствии с примером на рис. 2. Глубина подслизистой инфильтрации требует точности до микрометра (sm1 < 500 мкм, sm2 ≥ 500 мкм). Эндоскопические показания для раннего рака желудка 1. Стандартные показания До внедрения технологии ESD Японская ассоциация рака желудка (JGCA) в 1998 году предложила следующие спецификации для эндоскопического лечения раннего рака желудка: - Высоко или умеренно дифференцированная аденокарцинома - Поражение ограничено слизистым слоем - Максимальный диаметр поражения <20 мм. - Отсутствие изъязвлений при эндоскопии Вероятность метастазирования в лимфатические узлы после лечения в соответствии с вышеуказанными критериями составляет всего 0,36%. В 2000 году Готода и др. провели контролируемое исследование 3016 внутрислизистых и 2249 подслизистых раковых опухолей, подвергнутых хирургическому лечению, и обнаружили, что лимфоваскулярная или сосудистая инвазия является наиболее важным фактором, позволяющим предположить метастазирование в лимфатические узлы. На основании этих данных были расширены показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка. Эти рекомендации были приняты Японской ассоциацией рака желудка в публикации 2004 года, но были рекомендованы только для клинических испытаний. Расширенные показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка включают: ① Высоко или умеренно дифференцированная аденокарцинома без сосудистой или лимфоваскулярной инфильтрации (Таблица 1) - Внутрислизистый (m1, m2, m3) или минимально инфильтрированный подслизистый (sm1 < 500 мкм) рак без образования язвы: любого размера; ожидается, что целая резекция будет выполнима - Внутрислизистый (m1, m2, m3) или минимально инфильтрированный подслизистый (sm1 < 500 мкм) рак без образования язвы: любого размера; ожидается, что целая резекция будет выполнима - Внутрислизистый (m1, m2, m3) рак без образования язвы: любого размера. ② Недифференцированная аденокарцинома без сосудистой или лимфоваскулярной инфильтрации (Таблица 2) - Интрамукозная (m1, m2, m3) или минимально инфильтрированная подслизистая (sm1<500 мкм) карцинома без образования язвы: ≤2 см в диаметре; ожидается, что резекция будет выполнена целиком. En bloc резекция Вышеуказанные показания к расширению продолжают уточняться. Например, Ishikawa et al. пришли к выводу, что любой инфильтрирующий подслизистый рак желудка следует лечить хирургически, а при поражениях с язвами менее 20 мм в диаметре можно рассмотреть возможность эндоскопической резекции. Поскольку стадирование неясно до завершения эндоскопического лечения, пациенты должны быть полностью информированы до проведения эксцизионной биопсии поражения: является ли эндоскопическая резекция полной и требуется ли хирургическое вмешательство, определяется заключением патологоанатома. Опять же, целью первого эндоскопического лечения раннего рака желудка является полная радикальная резекция. oda и др. обнаружили более высокие показатели радикальной резекции и безрецидивной выживаемости в течение 3 лет после операции при ESD по сравнению с EMR (73,6% против 61,1% и 97,6% против 92,5%). Авторы пришли к выводу, что лучший результат лечения с помощью ESD связан с полной резекцией и отрицательными патологическими полями. Этот вывод был подтвержден Takanaka et al. Осложнения 1. Кровотечение Наиболее распространенными осложнениями ЭМР и ЭУР являются кровотечение и перфорация. Кровотечение можно классифицировать как интраоперационное или отсроченное (в течение 30 дней после операции). Интраоперационное кровотечение можно контролировать с помощью электрокаутерии или зажимов. Отсроченное послеоперационное кровотечение, которое характеризуется рвотой кровью или черным стулом, обычно возникает в течение 12 часов после операции и требует экстренной эндоскопической операции для остановки кровотечения. В зависимости от определения, вероятность послеоперационного кровотечения после эндоскопического лечения раннего рака желудка составляет от 1,5% до 24%. 714 пациентов с эндоскопической резекцией были проанализированы Oda и др. и только в одном случае было обнаружено послеоперационное переливание крови. 2. Перфорация Перфорация стенки желудка является наиболее серьезным осложнением после EMR и ESD, с частотой 1% и 3% соответственно. Интраоперационная перфорация может быть закрыта эндоскопическим зажимом. Перфорации диаметром до 25 мм могут быть устранены эндоскопическим зажимом с использованием сальника. Пневмоперитонеум у пациентов с клиническими признаками может быть извлечен путем пункции. После ремонта следует провести декомпрессию с помощью назогастрального зонда, назначить эмпирические антибиотики и кислотоподавление и тщательно контролировать клинические показатели. Если жизненно важные показатели нестабильны или развивается диффузный перитонит, требуется открытая ревизия. 714 эндоскопических процедур было выполнено Oda et al. и только 16 эндоскопических операций по устранению перфорации были выполнены без открытой ревизии. V. Послеоперационное ведение Краткосрочное послеоперационное удвоение дозы ингибиторов протонной помпы и тиогликоллата необходимо для содействия заживлению места резекции. Ранний рак желудка часто имеет множественные очаги, и даже после эндоскопической резекции могут развиваться асинхронные первичные очаги. Поэтому послеоперационный обзор необходим. Два исследования показали пользу ежегодного пересмотра гастроскопии для выявления одновременных или гетерохронных множественных первичных очагов вовремя для лечения с целью сохранения функции желудка. В 2005 году Uedo и др. опубликовали исследование, в котором сравнивали долгосрочные результаты традиционной хирургии и эндоскопического лечения хорошо дифференцированного раннего внутрислизистого рака желудка малых размеров (<20 мм). 5-летняя и 10-летняя выживаемость составила 99%. После публикации этого исследования ЭМР стала частью рутинного лечения хорошо дифференцированного небольшого интрамукозного рака желудка в Японии (табл. 3). В ряде более ранних ретроспективных исследований эффективности эндоскопических расширенных показаний при раке желудка также были сделаны обнадеживающие выводы. Oda и др. сообщили о 100% выживаемости в зависимости от заболевания через 3 года после операции и общей безрецидивной выживаемости 94,4%. Безрецидивная выживаемость при ESD была значительно выше, чем при EMR (97,6% против 92,5%). В Японии начато проспективное клиническое исследование II фазы (JCOG 0607), целью которого является уточнение эффективности ESD по расширенным показаниям. Это исследование станет первым проспективным исследованием, в котором будут представлены данные о 5-летней выживаемости после ESD. Результаты этого исследования могут стать решающим доказательством того, может ли ESD стать стандартом лечения раннего рака желудка. Теперь доказано, что ESD безопасна и выполнима у пожилых пациентов с раком желудка в плохом общем состоянии. ESD также может рассматриваться при рецидивирующих поражениях после предыдущей EMR. VII. Заключение Ранний рак желудка определяется как злокачественная опухоль, ограниченная слизистой или подслизистой оболочкой, с метастазами в лимфатические узлы или без них. По сравнению с хирургическими процедурами, эндоскопические процедуры (EMR и ESD) имеют хорошие результаты лечения и очень низкую послеоперационную смертность. Строгие показания к эндоскопическому лечению необходимы для достижения хорошего прогноза. Расширение показаний к ESD все еще нуждается в подкреплении более долгосрочными прогностическими данными. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что если послеоперационная патология свидетельствует о более глубокой инфильтрации поражения, необходимо хирургическое лечение.