В последние годы, по мере старения населения нашей страны, частота ишемических цереброваскулярных заболеваний также увеличилась, а острый обширный инфаркт головного мозга, особый вид ишемического цереброваскулярного заболевания, становится все более распространенным в клинической практике. Из-за быстрого начала и обширных поражений большие церебральные инфаркты быстро вызывают опасную для жизни внутричерепную гипертензию. Внутреннее медицинское лечение часто оказывается неэффективным. Таким образом, с 1996 по 2005 год 86 случаев обширного инфаркта головного мозга лечились стандартной внутренней и внешней декомпрессией с краниотомией большим костным лоскутом, а 21 случай обширного инфаркта головного мозга в тот же период лечился с помощью методов внутренней медицины.
1. клинические данные
1.1 Общие данные Группа хирургического лечения: мужчины, 52 случая; женщины, 34 случая, возраст 51-78 лет, средний возраст 64 года. Среди них в 15 случаях были пожилые люди (в возрасте старше 70 лет). Группа лечения внутренних болезней: мужчины, 11 случаев; женщины, 10 случаев, возраст 49-80 лет. Средний возраст составил 65 лет.
1.2 Клинические проявления Восемьдесят пять случаев начинались с ясного сознания, головной боли, рвоты, слабости одной конечности, а затем приходили в сознание и ухудшали гемиплегию, из них 34 случая сопровождались афазией; 22 случая начинались с эпилепсии, а затем приходили в сознание; хирургическая группа: 67 случаев полной гемиплегии, 14 случаев неполной гемиплегии; 18 случаев с неравными зрачками и 5 случаев с расширенными зрачками; группа внутреннего лечения: 12 случаев полной гемиплегии, 5 случаев неполной гемиплегии. В группе медицинского лечения было 12 случаев полного гемипареза и 5 случаев неполного гемипареза; 2 случая с неравными зрачками и 4 случая с расширенными зрачками; 28 случаев с острым началом (пик симптомов в течение нескольких минут или часов) и 79 случаев с прогрессирующим развитием (обычно пик наступает через 3-4 дня). 17 случаев не имели явных отклонений на первой КТ, и КТ была повторена после ухудшения симптомов, показав большой инфаркт головного мозга. Лучшее время для интервенционного тромболизиса во всех случаях в этой группе было упущено при поступлении в больницу.
1.3 Визуализационные проявления Все случаи произошли под занавес и были подтверждены КТ или МРТ. В 77 случаях инфаркт головного мозга распространялся на две-три доли, в 9 случаях — на одно полушарие головного мозга. КТ-исследование в основном показало пластинчатую гипоинтенсивную тень в области, снабжаемой инфарцированной артерией, с различной степенью сжатия, уменьшения или окклюзии ипсилатеральных желудочков, исчезновение боковых желудочков и сульсиков, и различной степени смещения структур средней линии. МРТ-исследование в основном показало аномальные сигнальные области с длинным T1 и длинным T2. 24 случая имели точечные кровоизлияния внутри очагов инфаркта.
1.4 Лечение Пациенты как в группе хирургического лечения, так и в группе медицинского лечения получали стандартизированное лечение, такое как усиленная дегидратация, диурез, улучшение мозгового кровообращения, нутритивная поддержка, ранняя трахеотомия, профилактика и лечение легочных инфекций, водно-электролитных нарушений и стрессовых язв. В группе хирургического лечения все случаи лечили под общей анестезией с эндотрахеальной ингаляцией и стандартным травматическим большим костным лоскутом с костным окном в форме вопросительного знака, т.е.: хирургический разрез начинался на 1 см впереди ушной раковины у верхнего края скуловой дуги, загибался вверх до уровня ушной раковины и на 4-6 см кзади, поворачивался кпереди на 1-2 см от ипсилатеральной средней линии до лобной линии волос, формируя костный лоскут размером приблизительно 12 см х 15 см, откусывая височную кость и наружную 1/3 птеригоидного гребня, чтобы сделать костное окно для костного окна. Если ткань мозга выбухает, проводится адекватная внутренняя декомпрессия и иссекается дегенерированная некротическая ткань мозга. Для тех, у кого до операции грыжа височной доли, иссекается височная доля и рассекается расщелина мозжечковой занавески, височная мышца прикрепляется непосредственно к поверхности ткани мозга, а край височной мышцы подшивается к твердой мозговой оболочке путем декомпрессии. Если грыжа мозга все еще тяжелая, твердую мозговую оболочку можно не сшивать, а сшить непосредственно капитулу и кожу головы.
2. Результаты
За пациентами этой группы наблюдали в течение 1-5 лет. В группе, подвергшейся хирургическому лечению: 20 человек (23,3%) восстановили способность заботиться о себе, 27 человек (31,4%) имели незначительные нарушения, требующие ухода, 21 человек (24,4%) имели тяжелые нарушения, и 18 человек (20,9%) умерли, в том числе 3 человека умерли от почечной недостаточности, 7 человек умерли от тяжелых респираторных инфекций, 4 человека имели неравные зрачки до операции, и 5 человек имели расширенные зрачки до операции. Среди пожилых людей (в возрасте старше 70 лет) было восемь смертей, что составило 53,3% от группы пожилых людей. В группе медицинского лечения: 0 случаев восстановили способность заботиться о себе, 1 случай (4,76%) с легкой инвалидностью, требующей ухода, 8 случаев (38,1%) с тяжелой инвалидностью и 12 случаев (57,14%) умерли. Видно, что эффективность 4-хирургической группы лечения была значительно выше, чем у группы медикаментозного лечения, а смертность в первой группе была значительно ниже, чем во второй.
3. Обсуждение
Массивный инфаркт головного мозга — это острое, распространенное ишемическое заболевание одного полушария головного мозга, вызванное эмболией или инфарктом внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии с одной стороны с окклюзией передней мозговой артерии или без нее. Средняя мозговая артерия является прямым продолжением внутренней сонной артерии, и эмболы из сердца и внутренней сонной артерии могут попасть в среднюю мозговую артерию прямо по кровотоку и вызвать эмболию в области кровоснабжения этой артерии, поэтому инфаркт в области кровоснабжения средней мозговой артерии является наиболее распространенным, составляя 84,8% случаев в этой группе. Распространенными первичными причинами являются церебральный артериосклероз, сахарный диабет, ветряная болезнь сердца, беременность в сочетании с эмболией околоплодными водами и др. Закупорка внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии быстро приводит к образованию большого участка мозговой ткани с нарушенным кровоснабжением и снабжением кислородом, что приводит к отеку, набуханию, некрозу и дисфункции мозга в сочетании с вторичным кровотечением, которое еще больше повышает внутричерепное давление и, в тяжелых случаях, приводит к грыже мозга, угрожая жизни.
В результате острый обширный инфаркт головного мозга является опасным состоянием, при котором смертность и инвалидизация достигают 80%. Для решения этой проблемы за последние 10 лет мы провели лечение 86 пациентов с обширным инфарктом головного мозга с помощью стандартной краниотомии большим костным лоскутом для адекватной внутренней и внешней декомпрессии, которая показала, что эта операция может эффективно контролировать прогрессирующее повышение внутричерепного давления, устранять грыжу мозга и улучшать показатели спасения.
Поскольку «внутричерепная гипертензия» является ключом к патологическому развитию обширного инфаркта головного мозга, адекватная внутренняя и внешняя декомпрессия с краниотомией большим костным лоскутом компенсирует объем полости черепа, снижает внутричерепное давление, способствует возврату крови, расширяет сосуды в зоне ишемии и окружающей ткани мозга, одновременно прикрепляет височную мышцу к поверхности мозга, способствуя созданию коллатерального кровообращения, улучшая кровоснабжение очагов инфаркта головного мозга. Это способствовало установлению коллатерального кровообращения, улучшению кровоснабжения места инфаркта, предотвращению расширения ишемической зоны и восстановлению функций мозга, значительно снижая уровень заболеваемости и смертности.
После периода консервативного лечения в неврологии пациенты были направлены в нейрохирургию в связи с ухудшением состояния, к этому времени область инфаркта головного мозга была увеличена или сопровождалась постинфарктным кровоизлиянием в мозг, а внутричерепное давление резко возросло, что затрудняло решение проблемы внутричерепной гипертензии, несмотря на дальнейшее консервативное лечение, такое как интенсивная дегидратация и диурез, и легко приводило к электролитным нарушениям и почечной недостаточности. Двадцать один пациент в этой группе медицинского лечения продолжал получать обычное медицинское лечение, поскольку их семьи отказались от операции, в результате чего уровень смертности и инвалидности составил 95,24%, что свидетельствует о крайней неэффективности консервативного лечения. Поэтому, если жизненные показатели стабильны, операция должна быть проведена как можно скорее, до появления церебральной грыжи (т.е. расширенного зрачка с одной стороны и потери светового рефлекса). Это, наряду с агрессивным лечением с применением дегидратации, тромболизиса, вазодилатации и нейротрофической поддержки, является единственным способом действительно снять внутричерепную гипертензию и спасти жизнь.
В экспериментальных исследованиях черепной декомпрессии при остром инфаркте головного мозга у кошек сообщалось, что чем раньше была проведена черепная декомпрессия, тем меньше степень инфаркта, степень нарушения гематоэнцефалического барьера и степень отека мозга у животных, особенно в течение 6-12 часов после инфаркта. Из клинической практики мы узнали, что дебридмент и декомпрессия черепа должны активно проводиться в следующих случаях.
1. значительное повышение внутричерепного давления, которое невозможно эффективно контролировать после лечения дегидратацией и диурезом.
2. прогрессирующее ухудшение состояния сознания и двигательные нарушения конечностей.
3, Предварительная грыжа или те, у кого грыжа уже есть, но не находится на продвинутой стадии.
4. КТ показывает некомпенсаторные проявления, или если при повторной КТ имеется увеличенный инфаркт головного мозга или кровоизлияние, со смещением структур средней линии более 5 мм и сдавлением базального бассейна. При проведении операции необходимо следить за тем, чтобы костный лоскут был достаточно большим и чтобы череп был максимально окклюзирован у основания черепа, что позволит эффективно вправить грыжу мозга и быстро снять внутричерепную гипертензию. Возраст не является абсолютным противопоказанием к операции.
В некоторых литературных источниках в Китае высказывается мнение, что хирургическое вмешательство для пациентов старше 70 лет не может кардинально снизить заболеваемость и смертность и даже может ускорить смерть, что ставит его как противопоказание к операции. Однако мы считаем, что возрастное ограничение для проведения операции должно быть смягчено, и что при условии хорошего здоровья пациента и отсутствия значительных нарушений в работе органов, возможность проведения операции должна активно рассматриваться, даже если пациент старше 70 лет.
В нашей группе больных было 15 случаев у пожилых людей (старше 70 лет), из которых 8 умерли, показатель заболеваемости и смертности составил 53,3%, что говорит о том, что у пожилых людей почти половина шансов бороться за спасение своей жизни. В заключение следует отметить, что пациентам с острым обширным инфарктом головного мозга необходимо как можно раньше проводить декомпрессию с целью облегчения внутричерепной гипертензии и повышения шансов на спасение.