Эпидемиология
Астма может возникнуть в любом возрасте. У 30% пациентов симптомы появляются к возрасту 1 года, а у 80-90% детей с астмой первые симптомы появляются к 4-5 годам. У большинства больных детей эпизодические приступы носят легкий или умеренный характер и относительно легко поддаются лечению, в то время как у нескольких детей астма протекает в тяжелой рефрактерной форме и приступы носят скорее постоянный, чем сезонный характер. Взаимосвязь между ранним и поздним возрастом начала заболевания и прогнозом не очень хорошо изучена.
У большинства тяжелобольных детей хрипы начинаются на первом году жизни, в анамнезе есть аллергические заболевания (особенно атопический дерматит, аллергический ринит), у этих детей может быть задержка роста у родственников с историей астмы (не связанная с ингаляционными гормонами, так как в конечном итоге они могут достичь нормального роста), а также деформации грудной клетки, вторичные по отношению к гиперинфляции грудной клетки и аномальной функции легких. Прогноз для маленьких детей с астмой в целом благоприятный.
Долгосрочные исследования показали, что у 50% детей астма исчезает к возрасту от 10 до 20 лет, но приступы все еще возможны у взрослых. Если астма развивается в возрасте от 2 лет до подросткового возраста, частота ремиссии составляет около 50%. Около 95% пациентов с тяжелой астмой, которые являются гормонозависимыми и часто госпитализируются, становятся взрослыми астматиками.
Патологическая основа
Это взаимодействие приводит к отеку стенок дыхательных путей, повышенной продукции слизи, острой бронхоконстрикции, а также к гиперреактивности дыхательных путей на различные стимулы и обратимой обструкции дыхательных путей, за которой может последовать ремоделирование дыхательных путей и необратимое ограничение воздушного потока.
Определение бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки (особенно эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, нейтрофилы и эпителиальные клетки дыхательных путей) и клеточные компоненты. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, вызывая повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, которые часто возникают или обостряются ночью и/или рано утром, и обычно характеризуются распространенной и переменной обратимой обструкцией воздушного потока. У большинства детей заболевание можно вылечить или устранить самостоятельно.
Диагностические критерии астмы у младенцев и детей
Основными симптомами хрипов в младенчестве являются кашель, хрипы, одышка, пробуждение по ночам, прерывистая речь и трудности с кормлением, провоцируемые респираторными вирусными инфекциями, физическими нагрузками, плачем, смехом и перепадами настроения. Респираторные вирусные инфекции, воздействие аллергенов окружающей среды, сопутствующий аллергический ринит и гастро-эзофагеальный рефлюкс также могут стать причиной астмы.
Что касается диагностики аллергенов, то, помимо вирусных инфекций, часто встречаются клещи комнатной пыли, затем следуют ингаляционные аллергены, такие как плесень, тараканы и шелк. У младенцев и детей младшего возраста также могут проводиться кожные прик-тесты, которые слабо положительны, но имеют высокий показатель соответствия клинической диагностике, в то время как для диагностики важен анамнез пищевых аллергенов.
Уровень кожной атопии низкий, кроме того, бывают ложноположительные результаты, например, пищевая аллергия, вызывающая хрипы, часто сопровождающиеся другими аллергиями, такими как крапивница, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, или пищевая аллергия с отказом от еды при наличии пищевой аллергии. При наличии аллерген-специфических IgE в крови можно измерить методом ИФА.
Диагностические критерии астмы у младенцев и детей младшего возраста <3 лет следующие (1) ≥3 эпизодов хрипов; (2) Преимущественно экспираторный круп в обоих легких с длительной экспираторной фазой во время приступа; (3) Атопическая физиология, например, детская экзема, аллергический ринит и т.д; (4) История аллергии, например, астмы, у родственников первой степени родства; (5) исключить другие хрипящие расстройства в младенчестве и детстве. Астма может быть диагностирована при наличии вышеуказанных пунктов (1), (2) и (5). Если имеется только 2 эпизода хрипов и присутствуют пункты (2) и (5), то сначала ставится диагноз подозрения на астму. Если присутствуют оба пункта (3) или (4), то можно поставить терапевтический диагноз астмы и поставить положительный диагноз астмы. У детей с атипичными симптомами, у которых также имеется круп в легких, для помощи в диагностике может быть использован любой 1 из следующих бронхолитических тестов, если это уместно, и может быть поставлен положительный диагноз астмы. (1) Раствор бета2-агониста быстрого действия или аэрозольная ингаляция; (2) подкожное введение 0,01 мл/кг 0,1% эпинефрина (максимум 0,3 мл/доза). В течение 15-30 минут после проведения любого 1 из вышеперечисленных тестов тест считается положительным, если наблюдается значительное облегчение хрипов и значительное уменьшение крупа. Дифференциальная диагностика У младенцев и детей хрипы, вызванные обширным поражением дыхательных путей, наблюдаются как при астме, так и при острых респираторных инфекциях, однако респираторные симптомы могут быть вызваны и локальной обструкцией дыхательных путей, поэтому важно продумать дифференциальный диагноз. (i) Капиллярный бронхит Он вызывается в основном респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа и распространен среди младенцев в возрасте от 2 до 6 месяцев, часто зимой и весной, эпидемии зарегистрированы в Гуанси, Вэньчжоу, Чжэцзяне и Шаньси. Одышка является наиболее распространенным симптомом острых респираторных инфекций, особенно вирусных. Первый хрип у младенца может быть капиллярным бронхитом, тогда как множественные хрипы в возрасте 1 года могут быть астмой, и если лечение эффективно в соответствии с астмой, это поможет в диагностике. (ii) Астматический бронхит Возникает в возрасте до 3 лет, клиническая картина представляет собой бронхит с хрипами, часто с лихорадкой и хрипами, которые исчезают по мере купирования воспаления, обычно без дыхательных расстройств и длятся около недели. Большинство эпизодов прекращается к возрасту 4-5 лет. В настоящее время общая тенденция состоит в том, чтобы диагностировать астму при наличии типичного хрипа в экспираторной фазе с 3 эпизодами, за исключением других заболеваний, вызывающих хрипы. Во многих странах это обозначение отменено, а в нашей детской астма-рутине его включают в подозрение на астму. (iii) Врожденные гортанные хрипы Врожденные гортанные хрипы вызваны неправильным развитием гортани, приводящим к размягчению хрящей гортани, что приводит к хрипам и одышке, когда ткани гортани опускаются в голосовую щель во время вдоха. Проявляется при рождении или через несколько дней после рождения в виде стойкого инспираторного стридора. В тяжелых случаях вдох затруднен, наблюдается западение грудины и межреберных ямок. Стридор иногда исчезает в положении лежа или когда ребенка берут на руки. Стридор обычно исчезает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. (iv) Аспирация инородного тела История аспирации инородных тел, иногда с удушьем или без него, иногда без отклонений на рентгенограммах грудной клетки, но с инспираторной и экспираторной рентгеноскопией или рентгенограммами, которые могут показать колебания средостения или несоответствие прозрачности двух легких из-за задержки газа на одной стороне. Если рентген отрицательный, а инородное тело исключить невозможно, может быть проведена бронхоскопия. Автор наблюдал маленького ребенка с инородным телом в дыхательных путях, у которого были эпизоды хрипов в легких, но не было истории вдыхания инородного тела. После отрицательного рентгеновского снимка была проведена бронхоскопия для удаления арбузной корки из стенки бронхов, и хрипы исчезли. Иногда хрипы вызываются инородным телом в пищеводе, сдавливающим дыхательные пути. (v) Бронхиальный лимфатический туберкулез Туберкулез бронхов может быть вызван частичной или полной обструкцией бронхов вследствие сдавления бронхов увеличенными лимфатическими узлами или эрозией и инвазией стенки бронхов туберкулезным поражением, что приводит к пароксизмальному спазматическому кашлю с хрипами, часто сопровождающемуся усталостью, лихорадкой низкой степени, ночной потливостью и потерей веса. Можно провести ППД, рентген, исследование мокроты на туберкулез и определение антител в сыворотке крови. Бронхоскопия должна быть проведена при обструкции дыхательных путей, предположительно вызванной эндобронхиальным туберкулезом. (vi) Сдавливание крикоидальных сосудов Врожденный порок, в основном на дуге аорты, с двойной дугой аорты или с циркумфлекторным сосудистым пороком. Она состоит из одного переднего и одного заднего сосудов, окружающих дыхательные пути и пищевод, которые впоследствии сливаются и образуют нисходящую аорту, а в некоторых случаях правая дуга аорты и левая связка аорты образуют кольцо, причем первая сжимает трахею и пищевод. (vii) Гастро-эзофагеальный рефлюкс Рефлюкс возникает у большинства младенцев после кормления и сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода. Рефлюкс может вызывать рефлекторный спазм трахеи с кашлем и хрипами; рентгенография глотки с барием вполне выполнима, а в последние годы для облегчения диагностики используется 24-часовой мониторинг PH пищевода. (viii) Врожденные пороки развития дыхательных путей Врожденные аномалии развития дыхательных путей, такие как перетяжки гортани, гемангиомы и полипы, вызывают сужение гортани. Если гортань полностью обтурирована, пациент может умереть после рождения из-за асфиксии. При частичной обструкции гортани крик ослаблен, хриплый или безголосый, при вдохе и выдохе наблюдается одышка и цианоз. Физикальное обследование не выявляет местного воспаления, а ларингоскопия обнаруживает перепонки в гортани; при полипах и гемангиомах для диагностики полезны рентген и бронхоскопия. Лекарства Астма - это хроническое воспалительное заболевание, поэтому противовоспалительная терапия должна применяться как можно раньше. Ингаляционные гормоны являются препаратами первого выбора для контроля астмы. В лечении пациентов с умеренной и тяжелой астмой следует подчеркнуть важность ранней противовоспалительной терапии. Хотя у маленьких детей с астмой может наблюдаться избыточное лечение, эффективное применение противоаллергических препаратов и бронхолитиков более эффективно, чем антибиотиков, для сокращения продолжительности или уменьшения эпизодов хрипов, и медицинским работникам следует рекомендовать использовать термин "астма", а не другие термины при описании рецидивирующих хрипов, связанных с вирусами, в младенчестве и детстве. терминология. Важно исключить другие хрипы до и после лечения астмы, а при развитии рецидивирующих хрипов, несмотря на регулярное лечение астмы, необходимо тщательно изучить применение лекарств, комплаентность родственников и ребенка, а также исключить другие причины хрипов. (i) Глюкокортикоиды Поскольку ингаляционные гормоны являются наиболее эффективными препаратами для подавления подслизистого воспаления в дыхательных путях и могут усиливать бронхолитический эффект β2-агонистов без побочных эффектов системного применения гормонов в соответствующих дозах, их место в лечении астмы высоко ценится, а сфера их применения значительно шире, чем раньше. В последние годы Педерсен из Дании наблюдал за применением ингаляционных глюкокортикоидов у детей с ранней астмой и пришел к выводу, что ранняя ингаляция кортикостероидов может предотвратить развитие астмы в необратимую обструкцию дыхательных путей и не влияет на развитие ребенка, а также подчеркнул важность ингаляции больших доз в начале лечения для достижения наилучшего контроля над состоянием астмы и краткосрочного применения пероральных гормонов в тяжелых случаях. Побочные эффекты недостаточного лечения более серьезны, чем у глюкагона. Ингаляция пеклозона пропионата (BDP) - безопасная доза для маленьких детей составляет 200-400 мкг/день, а в тяжелых случаях - до 600-800 мкг/день. Отрегулируйте дозировку в соответствии с требованиями для будесонида (BUD) и вдвое уменьшите дозировку для флутиказона. После того как заболевание будет контролироваться и стабилизируется, дозу следует снизить до обычной ингаляционной дозы. Ингаляцию BDP или BUD у маленьких детей следует сочетать с ингаляцией BDP или BUD в баллончике с маскирующим туманом в дозе от 200 до 1000 мкг/день. Для детей младшего возраста с астмой, которым трудно вдыхать количественные аэрозоли или которые тяжело больны, можно использовать суспензию будесонида, 0,5-1 мг/доза. Его можно сочетать с бета2-агонистом и/или антихолинергическим раствором для небулайзерных ингаляций один или два раза в день. Как только болезнь будет под контролем, прием лекарств от астмы можно прекратить. Ингаляции суспензии будесонида можно проводить от нескольких недель до нескольких месяцев или дольше, или при необходимости перейти на аэрозольные ингаляции. Продолжительность ингаляции гормонов длительная, до 1 года и более, и в настоящее время рекомендуется для пациентов с легкой и средней степенью тяжести до 3-5 лет. После ингаляции следует прополоскать рот, чтобы снизить частоту возникновения молочницы полости рта и охриплости. (ii) Бронхолитики 1. β2-агонисты Короткодействующие β2-агонисты являются наиболее эффективными бронхолитиками (сальбутамол, тербуталин) и в настоящее время пропагандируются для ингаляций по требованию при наличии симптомов, но используются в качестве дополнительного лечения к ингаляциям гормонов, когда симптомы не полностью контролируются, но используются в дозе от <3 до 4 раз в день, по 2 приступа каждый раз (100 мкг/приступ), но когда обычная доза не контролируется, дозу обычно больше не увеличивают, но особое внимание уделяется выяснению наличия аллергена воздействия, за исключением плохого владения техникой ингаляции, или недостаточного объема противовоспалительной терапии дыхательных путей, или неправильного выбора лекарственной формы, сопровождаются ли аллергическим ринитом или игнорируются симптомы ночных приступов астмы и т.д. В вышеуказанных ситуациях следует добавить антигистаминные препараты, теофиллин длительного действия с контролируемым высвобождением или β2-агонисты длительного действия перорально или увеличить ингаляцию гормонов. 2. теофиллины Теофиллин оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру и может ингибировать фосфодиэстеразу, предотвращая распад цАМФ в гладкой мускулатуре дыхательных путей, что приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры и расширению дыхательных путей. В настоящее время считается, что теофиллин обладает некоторым противовоспалительным действием, и его предпочитают использовать у пациентов с ночными приступами астмы. Теофиллин с контролируемым высвобождением обычно используется в дозе 6-8 мг/кг в день, разделенной на 2 приема внутрь. При тяжелых приступах астмы нагрузочную дозу теофиллина можно ввести внутривенно, 4-5 мг/кг. раз, вводят примерно через 20 минут, а первую дозу уменьшают вдвое для тех, кому меньше 2 лет или кто использовал теофиллин в течение 6 часов. 3. антихолинергические препараты Ипратропия бромид оказывает сильное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей, в то время как его влияние на сердечно-сосудистую систему слабое, с пиком действия примерно через 30-60 минут. Он оказывает профилактическое действие при астме, и его место действия находится в основном в крупных и средних дыхательных путях, в то время как стимуляторы β2-рецепторов действуют в основном в мелких дыхательных путях. Поэтому эти два препарата обладают синергическим действием и часто используются в клинической практике как адъюванты к β2-агонистам. Доза аэрозоля: 20μg/грип, 1~2грип/раз, 3~4 раза/день. 4, сульфат магния Магний является одним из наиболее распространенных ионов в организме человека, о магниевых ионов расширения бронхов механизм, пока не совсем ясно, как правило, считают, что магний может регулировать активность различных ферментов, может активировать аденилил циклазы, активировать функцию низких адренергических бета-рецепторов, и уменьшить напряжение гладкой мускулатуры бронхов, так что расширение бронхов и улучшение вентиляции. Дозировка для детей составляет 0,025 г/кг (25% сульфат магния 0,1 мл/кг) плюс 10% раствор глюкозы 20 мл, внутривенно капельно в течение 20 минут, от 1 до 3 раз в день, можно использовать непрерывно в течение 2-3 дней, можно получить определенный бронхиальный спазмолитический и седативный эффект. (iii) Ингибиторы высвобождения аллергических медиаторов 1. Модуляторы лейкотриеновых рецепторов Такие как монтелукаст натрия, залуст. Он может избирательно подавлять активность лейкотриенового полипептида в гладкой мускулатуре дыхательных путей, эффективно предотвращать и подавлять повышенную сосудистую проницаемость, инфильтрацию дыхательных путей эозинофилами и бронхоспазм, вызванные лейкотриеном, уменьшать количество клеточных и неклеточных воспалительных веществ, вызванных стимуляцией дыхательных путей аллергеном, и подавлять гиперреактивность дыхательных путей. Он подавляет тахифилаксию и позднюю фазу воспалительной реакции на такие раздражители, как диоксид серы, физические нагрузки и холодный воздух, а также на различные аллергены, такие как пыльца и перхоть. В основном используется при легкой астме, вызванной аллергеном (аллергенами), спазме дыхательных путей, вызванном физической нагрузкой, и аспирин-индуцированной астме. В комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами для лечения детей с умеренной и тяжелой персистирующей астмой можно снизить дозу глюкокортикостероидов и повысить эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов. Залуст показан для длительного профилактического лечения астмы у детей старше 12 лет. Монтелукаст может применяться у детей в возрасте от 2 до 5 лет по 4 мг перорально один раз в день. 2. антигистаминные препараты (1) Кромогликат натрия (SCG): это противоаллергический препарат, который ингибирует высвобождение медиаторов, таких как тучные клетки, блокирует поздние реакции и подавляет неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Его можно давать перед приступом астмы для профилактики аллергических реакций I типа и астмы, вызванной физической нагрузкой, с небольшим количеством побочных эффектов. У детей с легкой и умеренной астмой можно использовать кромогликат натрия. 2 мг, 5 мг/грипп аэрозоля (2 гриппа каждый раз) вдыхают 3-4 раза в день. (2) Лоратадин, цетиризин и т.д.: они обладают противоаллергическим действием и слабо используются при астме, но могут применяться у детей с астмой с аллергическим ринитом, а некоторые исследования показали, что они могут уменьшить проявления астмы у младенцев и детей с рецидивирующими респираторными инфекциями или аллергией на клещей и пыльцу полыни. (iv) Другие препараты 1. иммуномодуляторы Иммуномодуляторы, такие как тимидин, рибонуклеиновая кислота БЦЖ, астрагал и софора, могут быть добавлены по мере необходимости для тех, у кого хрипы вызваны рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. 2. китайская медицина Во время острых приступов лечите по показаниям. Профилактическое лечение в период ремиссии путем укрепления селезенки и тонизации почек для поддержания организма. (v) Применение антибиотиков При приступах астмы, вызванных аллергическими факторами, антибиотики в целом не нужны. При наличии бактериальной инфекции можно использовать соответствующие антибиотики в зависимости от инфекции. Варианты долгосрочного лечения астмы у младенцев и детей Астма - это хроническое заболевание, которое требует длительного лечения, и при его лечении используется поэтапная схема лечения. Младенцев и детей следует лечить дозированной аэрозольной ингаляцией с помощью накопительного баллончика с лицевой маской. Обучение ведению астмы у младенцев и детей Астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, часто сопровождающееся острыми обострениями. Цель лечения - стандартизировать прием лекарств и контролировать или уменьшить количество обострений, что также является основополагающим фактором в лечении астмы. Это требует не только правильного руководства со стороны медицинских работников, но и активного сотрудничества со стороны пациента. Однако в клинической практике часто можно встретить множество пациентов, находящихся в состоянии ремиссии или не имевших приступов в течение некоторого времени, родители которых ошибочно полагают, что они вылечились, или которые прекращают принимать лекарства, опасаясь побочных эффектов, что приводит к повторным приступам астмы. Поэтому очень важно обучать детей с астмой и их родителей тому, как управлять собой, придерживаться приема лекарств и правильно их использовать для эффективного контроля астмы. В связи с этим следует отметить следующие аспекты. (i) Укрепление пропаганды и образования С помощью различных средств, таких как лекции об астме, видеофильмы, конкурсы знаний, телевидение, распространение рекламных материалов или научно-популярных книг и т.д., дети и их родители должны получать информацию об астме и ответы на свои вопросы, чтобы у них было более полное и правильное понимание астмы как хронического заболевания, таких как ее причины, тяжесть, опасность, прогноз и преимущества приверженности лечению. Это позволит снизить заболеваемость тяжелой формой астмы, обеспечить нормальную жизнь, уменьшить нагрузку на общество и семью, снизить смертность от астмы, что позволит большинству больных астмой вести полноценную жизнь. (ii) Разработка индивидуальных планов лечения Родителям предоставляются лучшие варианты лечения, чтобы они знали о различных лекарствах и учились контролировать собственную астму, чтобы в случае приступа астмы они могли получить соответствующую неотложную помощь и предотвратить тяжелые приступы астмы. (iii) обучение ребенка правильной технике проведения ингаляции Ингаляционная терапия - новый метод доставки лекарств, и многие дети не привыкли к нему и плохо им владеют, что может повлиять на эффективность лечения. Поэтому во время первого посещения ребенка и родителей следует терпеливо проинструктировать, как им пользоваться, и корректировать во время последующих посещений. У многих пациентов после ингаляции наблюдается низкая эффективность из-за неправильных методов ингаляции. (iv) Инструктаж родителей по управлению и контролю за своими детьми дома Астма часто рецидивирует, и даже при соблюдении ингаляционной терапии в некоторых случаях приступы все равно возникают. Родители должны быть проинформированы о триггерах и предвестниках приступов астмы, чтобы они могли своевременно обратиться за медицинской помощью или принять лекарства, чтобы усилить лечение, контролировать состояние, уменьшить тяжелые приступы астмы и избежать госпитализации. Следует также обратить внимание на улучшение условий жизни и работы, чтобы избежать воздействия аллергенов или триггеров. (v) Установить хорошие отношения между врачом и пациентом с родителями детей с астмой Уважение и понимание ребенка и поддержание регулярных контактов с родителями будет способствовать эффективному ведению ребенка, мониторингу состояния, а также улучшит приверженность к долгосрочному лечению. Уход за младенцами и детьми с астмой При уходе во время острых эпизодов важно учитывать, что у младенцев и маленьких детей узкие дыхательные пути и очень небольшие изменения, такие как незначительная обструкция, сгустки слизи в мокроте и бронхоспазм, могут легко вызвать увеличение сопротивления дыхательных путей, поэтому важно внимательно следить за состоянием. Эпизоды хрипов у младенцев и детей младшего возраста часто связаны с вирусными инфекциями. Поскольку респираторные вирусные инфекции усиливают воспаление дыхательных путей, повреждают эпителий дыхательных путей, нарушают функцию β2-адренергических рецепторов и усиливают воспаление и реактивность дыхательных путей, необходимо уделять внимание изоляции пациентов с респираторными вирусными инфекциями от окружающей среды, а также укреплять физическую форму, увеличивая прогулки на свежем воздухе и уделяя внимание питанию и витаминным добавкам.