Головная боль — частая причина обращения в клинику амбулаторных больных внутренних болезней, этиология и классификация этого заболевания сложны, и поставить четкий диагноз нелегко. В последнее десятилетие в связи с изменением национальных рецептов, социальным давлением, ростом психических и психологических проблем число пациентов с головной болью увеличивается год от года. Всемирная организация здравоохранения относит сильную головную боль к 10 наиболее инвалидизирующим заболеваниям, а у женщин она входит в первую пятерку. Существует тесная связь между женской мигренью и возрастными изменениями в репродуктивной системе, которые, согласно исследованиям, можно выявить при менархе, менструации, беременности, менопаузе и приеме оральных контрацептивов. В эти особые физиологические периоды изменение уровня половых гормонов в женском организме обусловливает возникновение или характер мигрени. Менструальная мигрень — это чаще всего мигрень без ауры, приступ обычно длится долго, до 4-5 дней, что сопоставимо с продолжительностью менструации. Менструальная мигрень может возникать до, после или во время менструации. Многие больные менструальной мигренью испытывают обострение во время овуляции, приступы мигрени нередки и в другие периоды не менструального цикла. Менструальную мигрень можно разделить на простую менструальную мигрень без ауры и мигрень без ауры, связанную с менструацией. Лечение приступов менструальной мигрени такое же, как и приступов обычной мигрени. При тяжелых менструальных мигренях часто требуются более сильные обезболивающие препараты. Более эффективны стероиды. Триптаны также эффективны для купирования приступов менструальной мигрени. У некоторых пациенток эффективен внутримышечный или назальный DHE. Если эти методы лечения неэффективны, а симптомы выражены сильно, можно рассмотреть возможность одновременного применения петидина и противорвотных средств. Профилактическое лечение менструальной мигрени включает краткосрочную профилактику и постоянную профилактику. Первая, назначаемая только в период приступа, менее продолжительна и более приемлема для пациентки. К препаратам с доказанной краткосрочной профилактикой относятся НПВС, трепростинил, магний и заместительная гормональная терапия. Половые гормоны и головная боль Изменения формы головной боли у фертильных женщин связаны с изменением уровня половых гормонов в организме. Приступы мигрени, связанные с менструацией, возникают при снижении в организме уровня эстрогена и прогестерона в этот период; в это время добавки эстрогена могут предотвратить приступы менструальной мигрени, тогда как добавки прогестерона такого эффекта не оказывают. Головные боли часто возникают или усиливаются и в других ситуациях, когда снижается уровень эстрогенов, например, при овуляции, родах, ранней отмене контрацептивов. Во время беременности головные боли, как правило, проходят из-за повышения уровня эстрогенов. В настоящее время считается, что эстроген может вызывать головную боль, непосредственно влияя на морфологию и функцию нервных клеток. Морфологические исследования показали, что распределение рецепторов половых гормонов в головном мозге тесно связано с распределением рецепторов нейромедиаторов при приступах мигрени. От 50% до 80% мостов головного мозга и продолговатого мозга имеют рецепторы эстрадиола в местах распределения рецепторов катехоламинов, а голубые пятна также имеют обильные рецепторы эстрадиола. Половые гормоны оказывают влияние на морфологию нервов, и количество синапсов в мозге взрослого человека изменяется соответственно циклическим изменениям уровня половых гормонов в организме. Эстрогены увеличивают плотность мелких шипиков на телах клеток и дендритах нервных клеток и образование новорожденных синапсов. Повышенный уровень эстрогена также увеличивает болевой порог, причем последний изменяется соответственно первому. Периферический уровень серотонина снижается во время мигрени или головной боли напряжения. А при повышении уровня эстрогенов периферический уровень серотонина совпадает с уровнем эстрогенов. Исследования показали, что во время овуляции, менструации и послеродового периода уровень периферического серотонина снижается, и головные боли усиливаются. Одним словом, эстроген влияет на восприятие боли и нейрохимическую активность, связанную с головной болью, вызывая клинические изменения в головной боли у женщин. 3, Противозачаточные средства и головная боль Распространенность мигрени у женщин, принимающих противозачаточные средства, в 10 раз выше, чем у женщин, не принимающих противозачаточные средства. У больных мигренью, принимающих контрацептивы, частота приступов мигрени на 18%-50% выше, чем у тех, кто их не принимает. Частота и тяжесть мигреней уменьшается после прекращения приема таблеток, но это облегчение часто наступает через 1 год после прекращения приема таблеток. У других пациентов после приема таблеток не происходит существенного изменения головной боли или облегчения головной боли. Чаще всего головная боль усиливается при приеме эстрогенсодержащих контрацептивов, что связано с колебаниями уровня эстрогенов в организме. Головная боль во время беременности и кормления грудью Головная боль во время беременности обычно облегчается, у 48% женщин с мигренью головная боль уменьшается, у 28% женщин с головной болью напряжения — уменьшается. Однако в литературе имеются сообщения о том, что у некоторых беременных женщин в первом триместре головная боль сохраняется, после чего мигрень или головная боль напряжения часто не приносят существенного облегчения. От 39% до 58% женщин испытывают ухудшение головной боли в перинатальном периоде, из них 70% нуждаются в приеме обезболивающих средств. Некоторые головные боли обостряются во время беременности, а некоторые мигрени начинаются во время беременности. У пациенток с сильной головной болью во время беременности первым шагом является исключение органической патологии. Лечение мигрени или хронической ежедневной головной боли во время беременности включает нефармакологические методы лечения, такие как местные холодные примочки, релаксационная терапия, применение небольших доз лекарственных препаратов, обычно только для облегчения боли, а не для профилактики, если это возможно. Основным обезболивающим препаратом при гестационной головной боли является ацетаминофен. Этот препарат следует применять в сочетании с релаксационными упражнениями, холодными примочками и отдыхом в слабоосвещенной комнате. Можно также использовать небольшие дозы ибупрофена и напроксена. Некоторые ученые используют при сильных головных болях наркотические препараты, такие как петидин, кодеин, морфин и т.д., но, как правило, не рекомендуют их частое повторное применение. При сильных трудноизлечимых головных болях можно также использовать небольшие дозы преднизона. Эрготамин и трепростинил обычно не рекомендуются. Противорвотные препараты, такие как витамин B6, метоклопрамид, прохлорперазин, могут применяться при выраженной тошноте и рвоте. Также может применяться теофиллин, который является относительно безопасным. Профилактическое лечение показано только пациенткам с очень сильными и частыми головными болями во время беременности. В зависимости от сопутствующих симптомов могут применяться ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина, бета-блокаторы и т.д., а также блокаторы кальциевых каналов. Применение β-блокаторов при беременности относительно безопасно, однако в литературе имеются сообщения о том, что β-блокаторы могут вызывать внутриутробную задержку роста плода. Основной принцип профилактики и лечения головной боли при беременности — по возможности не принимать лекарственные препараты; если прием препаратов необходим, то следует избегать их приема в первом триместре беременности и за 3 недели до родов; перед применением препаратов пациент должен быть полностью информирован о побочных эффектах препаратов и возможном неблагоприятном воздействии на плод. Перед применением препарата пациент должен быть полностью проинформирован о неблагоприятном действии препарата и возможном неблагоприятном воздействии на плод. При необходимости медикаментозного лечения можно сначала попробовать использовать небольшие дозы ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов. Седативные средства, антигистаминные препараты, эрготамин и трепростинил обычно не рекомендуются. При необходимости в качестве противорвотного средства может быть использован прохлорперазин. Для пациентов с частыми и сильными приступами головной боли следует с осторожностью применять блокаторы 顔-каналов, β-блокаторы и антидепрессанты. 5. Перименопаузальная головная боль В период перименопаузы у некоторых пациенток усиливается степень и частота головной боли, у некоторых она ослабевает, а у некоторых форма головной боли существенно не меняется. При применении эстрогенов для лечения постменопаузальных синдромов они могут вызывать как облегчение, так и усиление головной боли. Пациентов с ухудшением симптомов можно лечить путем снижения дозы эстрогена для уменьшения величины нисходящего градиента эстрогенов, а также путем перехода с циклического на суточное дозирование для устранения циклических изменений эстрогенов в организме. Если ни один из вышеперечисленных методов не эффективен, то лечение может проводиться также путем изменения лекарственной формы эстрогена, в порядке убывания: конъюгированный эстроген, чистый эстрадиол, синтетический эстроген — эстрон. Кроме того, для облегчения симптомов может быть полезно добавление небольших доз андрогенов.