Бронхиальная астма является относительно распространенным сопутствующим заболеванием у женщин во время беременности. По имеющимся данным, частота возникновения астмы во время беременности составляет около 1%, а персистирующая астма встречается примерно в 0,2% случаев. У женщин с уже существующей астмой примерно у 1/3 наблюдается ухудшение состояния, у 1/3 — ухудшение и у 1/3 — отсутствие изменений во время беременности. Среди беременных женщин с обострением астмы наиболее тяжелые случаи наблюдаются между 29 и 36 неделями гестации, с ремиссией в последние четыре недели беременности. Лечение астмы при беременности такое же, как и лечение астмы в целом, но беременная женщина — уникальный индивидуум, и лечение должно учитывать безопасность матери и ребенка. В прошлом врачи чрезмерно подчеркивали риски для плода при использовании лекарств во время беременности и упускали из виду неблагоприятные последствия астмы для матери и плода. На самом деле, использование лекарств для контроля астмы во время беременности необходимо и должно восприниматься клиницистами очень серьезно. В данной презентации кратко представлено фармакологическое лечение бронхиальной астмы при беременности. 1. Глюкокортикоиды надпочечников Глюкокортикоиды надпочечников в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами для лечения астмы, и раннее применение гормонов рекомендуется для пациентов с тяжелой астмой. Сообщалось, что пероральное или ингаляционное гормональное лечение астмы у беременных женщин может дать хороший терапевтический эффект. (1) Преднизон, также известный как преднизон, отнесен FDA к классу С и в настоящее время является наиболее широко применяемым в клинической практике гормональным препаратом. По данным зарубежного мониторинга, 236 беременных женщин применяли преднизон в ранние сроки беременности, и результаты показали отсутствие значительного тератогенного воздействия на плод. Из-за наличия 11-B дегидрогеназы в плаценте, большая часть преднизона инактивируется в плаценте и оказывает незначительное влияние на плод. Преднизон, равный или менее 10 мг в день во время беременности, является относительно распространенной и безопасной дозой. (2) Дексаметазон, также известный как флуметазон, классифицируется FDA как препарат класса С. Сообщений о пороках развития плода, связанных с применением дексаметазона, не поступало. Из-за слабой инактивации дексаметазона 11-B дегидрогеназой дексаметазон широко используется у недоношенных детей на сроке менее 34 недель гестации и оказывает значительный про-фетальный эффект созревания легких. Применение дексаметазона у беременных женщин может подавлять выработку эстриола и кортизола, влияние этих изменений на плод не изучено. (3) Беклометазон относится к классу С по классификации FDA. Это галогенизированный кортикостероид, используемый в виде небулайзерной ингаляции или интраназального спрея для лечения хронической бронхиальной астмы и различных форм ринита. В исследованиях на животных было обнаружено, что он обладает тератогенным действием. Однако у людей тератогенного воздействия на плод не наблюдалось. По данным зарубежного мониторинга, ретроспективный анализ 395 случаев применения беклометазона беременными женщинами в течение первых 3 месяцев беременности и последующее наблюдение за их новорожденными не выявили значительных тератогенных эффектов. (4) Тренболон также известен как ацетоновый дезагрегант, дезагрегант и метотрексат, который классифицируется FDA как класс С. Третиноин — синтетический кортикостероид с мощным противовоспалительным действием. В исследованиях на животных было показано, что третиноин вызывает расщелину нёба у мышей и крыс, а у приматов наблюдались пороки развития центральной нервной системы и внутриутробная задержка роста у плодов. Безопасность третиноина для плода у женщин во время беременности плохо документирована. В некоторых случаях сообщалось о тяжелой симметричной внутриутробной задержке роста, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность из-за большого количества побочных эффектов, связанных с длительным применением триамцинолона ацетонида. В заключение следует отметить, что нет убедительных доказательств того, что применение гормонов на ранних сроках беременности оказывает тератогенное воздействие на плод. Однако беременные женщины не должны использовать гормоны в течение длительного периода времени и в больших дозах, так как это может привести к переношенной беременности, внутриутробной задержке роста или даже внутриутробному мертворождению, а также может увеличить вероятность инфекции между матерью и ребенком. 2.В-адренергический агонист Селективное действие на В2-рецепторы, с прямым расширением гладкой мускулатуры бронхов, увеличивает движение ресничек, уменьшает проницаемость сосудов, ингибирует высвобождение аллергических медиаторов из тучных клеток и базофилов, как препараты первой линии для лечения острых приступов бронхиальной астмы. Пути введения включают ингаляцию и пероральный прием. Обычно используются такие препараты, как сальбутамол, тербуталин, оксибутинин и др. (1) Сальбутамол, также известный как альбутерол, гидроксиметил-трет-бутил-адреналин и куспитол, относится к классу С по классификации FDA. Он в основном используется для лечения бронхиальной астмы и чаще всего применяется в акушерских клиниках для лечения преждевременных родов. Сальбутамол может проходить через плаценту, и исследования на животных показали, что при применении препарата у мышей повышается частота возникновения расщелины нёба у плодов, что положительно коррелирует с дозой. По данным зарубежного мониторинга, частота полидактилии у новорожденных, по-видимому, увеличилась в 1090 случаях применения сальбутамола в первые 3 месяца беременности, но нельзя исключить, что это связано с заболеванием матери. Тахикардия и преходящая гипергликемия могут возникать у матерей и младенцев при применении данного препарата во время беременности. Следует избегать его применения во время родов, поскольку сальбутамол может подавлять сокращения матки и вызывать послеродовое кровотечение. (2) Тербуталин, также известный как мезаламин, отнесен FDA к классу B. Впервые он был использован для лечения астмы, а сейчас также применяется для лечения преждевременных родов. Тербуталин быстро проходит через плаценту, и средняя концентрация препарата в пуповинной крови составляет 36% от концентрации в материнской крови. В исследованиях на животных тератогенных эффектов не обнаружено. По данным зарубежного мониторинга, в 149 случаях у беременных женщин, применявших препарат на ранних сроках беременности, не было обнаружено значительных тератогенных эффектов. Влияние перорального тербуталина на толерантность к глюкозе беременных женщин более очевидно, но небулизированные ингаляции могут уменьшить неблагоприятные эффекты. (3) Орципреналин относится к классу С по классификации FDA. Он выпускается в форме для перорального и ингаляционного применения, причем небулизированные ингаляции используются более широко, в основном для лечения бронхиальной астмы. По данным зарубежного мониторинга, в 361 случае у беременных женщин, использовавших данный препарат на ранних сроках беременности, наблюдалась несколько более высокая частота полидактилии у новорожденных, что не исключено связано с заболеванием, которым страдали беременные женщины. Применение этого препарата у беременных женщин было связано с преходящей тахикардией, гипотонией и гипергликемией. В заключение следует отметить, что агонисты В-адренорецепторов показаны с относительной эффективностью пациентам с различными степенями астмы во время беременности. Более высокие дозы пероральных препаратов могут вызвать тахикардию и послеродовое кровотечение у беременных женщин. Однако доза ингаляционного лечения мала и действует непосредственно на дыхательные пути, с меньшим количеством системных побочных эффектов. 3, препараты теофиллина оказывают умеренное диастолическое действие на бронхи и могут улучшить функцию диафрагмы, предотвратить утомление дыхательных мышц и улучшить движение ресничек бронхов. Клинически используемыми препаратами являются теофиллин, аминофиллин и дигидроксипропил теофиллин. Однако они не так эффективны, как ! Идеально подходят адренергические агонисты и ингаляции гормонов. Их можно давать во время сна, чтобы уменьшить количество ночных приступов астмы. (1) Теофиллин Теофиллин — это ксантиновый препарат, классифицированный FDA как класс С. Он оказывает положительное инотропное действие на миокард в дополнение к бронходилатации, вазодилатации и диурезу. Нет сообщений о значительных пороках развития плода. По данным зарубежного мониторинга, в 1240 случаях у беременных женщин, использовавших этот препарат на ранних сроках беременности, наблюдалась несколько более высокая частота неонатальных пороков развития сердечно-сосудистой системы, расщелины губы и нёба и spina bifida, но нельзя исключить, что это связано с заболеванием, которым страдала мать. (2) Аминофиллин Аминофиллин — это конденсат теофиллина и этилендиамина, классифицированный FDA как класс С. Исследования на животных показали, что высокие внутривенные дозы этого продукта у беременных крыс могут вызвать деформацию лап на ногах у плода, однако при беременности человека деформации пальцев на ногах у плода не наблюдалось. Считается, что в пределах терапевтического диапазона доз этот препарат не вызывает серьезных побочных эффектов у плода. Однако чрезмерные дозы, введенные в течение 6 часов до родов, могут вызвать возбуждение и тахикардию у новорожденного, а в тяжелых случаях — рвоту и срыгивание роговицы. Внутривенное введение этого препарата во время родов может вызвать слабые сокращения матки, поэтому следует соблюдать осторожность. (3) Дигидроксипропил теофиллин, также известный как пантетин, является ксантиновым препаратом, отнесенным FDA к классу C. По своему действию и применению он похож на аминофиллин и доступен для перорального, внутримышечного и внутривенного введения. По данным зарубежного мониторинга, в 97 случаях беременные женщины применяли этот препарат на ранних сроках беременности, результаты показали несколько большую частоту сердечно-сосудистых пороков развития у новорожденных, что не исключено связано с заболеванием, которым страдала мать. 4. кромогликат натрия — некортикостероидное противовоспалительное средство, отнесенное FDA к классу B. Он не расслабляет непосредственно гладкую мускулатуру бронхов, но оказывает ингибирующее действие как на немедленные, так и на отсроченные астматические реакции, вызванные воздействием различных аллергенов. Основным механизмом может быть ингибирование высвобождения медиаторов тучных клеток, и обычно используется у пациентов с хронической астмой. Он плохо всасывается перорально и обычно назначается в виде аэрозольных ингаляций. Он более эффективен в качестве профилактики приступов астмы до родов или контакта с аллергенами. В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенных эффектов, и препарат безопасен для плода у беременных женщин. В 296 случаях у беременных женщин не было зарегистрировано значительных тератогенных эффектов во время беременности. Антагонисты М-холинергических рецепторов могут подавлять приступы астмы, вызванные возбуждением холинергических нервных окончаний дыхательных путей под воздействием физико-химических факторов, а также подходят для лечения приступов астмы, вызванных возбуждением блуждающего нерва в результате психического стресса и схваток во время родов. Обычно используются аэрозоли атропина или ипратропия бромида. (1) Атропин относится к классу С по классификации FDA и имеет широкий спектр клинического применения. В основном он используется в акушерских клиниках для преанестезиологического введения перед операцией и для стресс-тестирования плода. Аэрозольная ингаляция увеличивает частоту сердечных сокращений плода на 10-35 ударов/мин в течение 2-15 минут за счет угнетения блуждающего нерва плода. У людей тератогенных эффектов не наблюдалось, и, согласно данным зарубежного мониторинга, значительных тератогенных эффектов не наблюдалось в 381 случае у беременных женщин, использовавших этот продукт на ранних сроках беременности. (2) Ипратропия бромид относится к классу B по классификации FDA и обладает более селективным диастолическим действием на гладкую мускулатуру бронхов, имеет меньше побочных эффектов, чем атропин, что делает его более безопасным и эффективным. В исследованиях на животных тератогенного эффекта не обнаружено. У людей, не видел этот продукт явно тератогенных сообщений. 6, сульфат магния FDA классифицирует как класс A, лечение агонистом адренорецепторов B2 не эффективно, при умеренных и тяжелых приступах астмы можно ставить внутривенные капельницы сульфата магния. Использование сульфата магния во время беременности имеет шестидесяти-семидесятилетнюю историю, большое количество клинической практики доказывает, что лечение сульфатом магния ребенка А безопасно и эффективно, по-прежнему является препаратом первого выбора для профилактики и контроля ребенка А. Концентрация ионов магния в пуповинной крови аналогична концентрации ионов магния в крови матери при внутривенном введении сульфата магния беременным женщинам. Гипомагниемия плода может замедлить сердечный ритм плода и вызвать аномальные биофизические показатели. У новорожденных с гипомагниемией может наблюдаться угнетение дыхания и гипотония. Длительное применение данного препарата у беременных женщин может вызвать гипокальциемию у плода, что в тяжелых случаях может привести к врожденному рахиту. Количество противоастматических препаратов в грудном молоке редко превышает 1% от материнской дозы, и только часть из них всасывается матерью, поэтому обычно не представляет значительного риска для ребенка. Преднизон попадает в грудное молоко в незначительных количествах и может применяться во время грудного вскармливания. Дексаметазон, беклометазон и третиноин не известны в отношении лактации, и их рекомендуется с осторожностью применять у кормящих женщин. Сальбутамол, тербуталин, оксибутинин можно продолжать использовать при грудном вскармливании. Теофиллин, аминофиллин и дигидроксипропил теофиллин также могут использоваться во время грудного вскармливания. Неизвестно, попадает ли кромогликат натрия в грудное молоко, но он минимально всасывается через кишечный тракт кормящего младенца, поэтому его можно продолжать использовать при грудном вскармливании после родов. Неизвестно, попадают ли атропин и ипратропия бромид в грудное молоко, но Американская академия педиатрии считает, что кормящие матери могут продолжать грудное вскармливание с этим препаратом. Внутривенный сульфат магния может увеличить содержание ионов магния в грудном молоке, но это не вредно для ребенка и может использоваться при грудном вскармливании.