Описание.
Х-сцепленная гиперИгМаэмия (ХГИМ) — относительно редкое первичное иммунодефицитное заболевание. Оно характеризуется рецидивирующими инфекциями, снижением уровня иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина A (IgA) и иммуноглобулина E (IgE) в сыворотке крови и нормальным или повышенным уровнем IgM.
Этиология
Это относительно редкое первичное иммунодефицитное заболевание.
Симптомы
1. Инфекция
По мере разрушения антител, полученных от матери, у детей с ХИГМ с 6 месяцев до 2 лет развиваются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, бактериальный средний отит и пневмония, а некоторые более редкие оппортунистические инфекции, такие как пневмония Pneumocystis carinii и инфекция Cryptosporidium, могут быть самыми ранними проявлениями заболевания. Также чаще встречаются желудочно-кишечные осложнения и мальабсорбция, а инфекции Giardia и Cryptosporidium могут приводить к длительной диарее. Часто встречаются инфекции миндалин, кожи и мягких тканей, а перитрахеальные инфекции мягких тканей нередко представляют угрозу для жизни. Стойкий стоматит и рецидивирующие язвы полости рта являются следствием нейтропении.
2. Лимфоидная гиперплазия и аутоиммунные заболевания
Гиперплазия и увеличение лимфоидных тканей, таких как миндалины, селезенка и печень, являются частыми проявлениями ХИГМ. Наличие аутоантител ассоциируется с тромбоцитопенией, гемолитической анемией, гипотиреозом и артритом.
3. Опухоли
Наиболее распространены опухоли лимфоидной ткани, составляющие 56% всех опухолей при ХИГМ; могут встречаться также опухоли печени и желчевыводящих путей, которые редко наблюдаются при других первичных иммунодефицитных заболеваниях.
Подтверждением диагноза могут служить клинические признаки рецидивирующих тяжелых инфекций, повышение уровня IgM в сыворотке крови и снижение IgG и IgA, а также соответствующие изменения картины периферической крови.
Обследование
1. иммуноглобулины
Сывороточные IgG, IgA, IgE отсутствуют или значительно снижены, сывороточные IgA и IgE могут быть повышены у очень немногих пациентов, уровень сывороточного IgM в норме или достигает 1000 мг/мл, что свидетельствует о поликлональном усилении IgM. Наиболее частая причина этого заболевания связана с мутациями в CD40L — лиганде для CD40. Мутация CD40L приводит к гипер-Ig-маэмии, поскольку CD40 и CD40L не связываются должным образом, что приводит к нарушению секреции иммуноглобулинов, в В-лимфоцитах нарушается перестройка классов антител, что приводит к снижению уровня IgG, IgA и IgE, в то время как IgM может секретироваться и в отсутствие CD40L.
В ответ на Т-клеточные антигены (например, фаг φx174) наблюдается снижение уровня IgM-антител и отсутствие образования IgG-антител. b-клетки, стимулированные антигенами, имеют сниженную скорость мутаций в V-области поверхностного IgM, что влияет на его аффинность и специфичность.
2.Иммунологическое исследование периферической крови
Т-клетки и В-клетки, количество В-клеток периферической крови и экспрессия мембранных IgM и IgD в норме, изредка экспрессируются IgM и IgG, не экспрессируются другие типы иммуноглобулинов. Общее количество Т-клеток и процент субпопуляций находятся в пределах нормы, но пролиферативный ответ Т-клеток снижен.
3. Другие тесты
У 50% детей наблюдается стойкая или периодическая нейтропения, у 25% — анемия и тромбоцитопения, обусловленные аутоантителами.
Диагноз
Диагноз основывается на клинических признаках рецидивирующих тяжелых инфекций, повышении уровня IgM в сыворотке крови и снижении уровня IgG и IgA, а также на соответствующих изменениях в картине периферической крови.
Лечение
Для снижения частоты и тяжести инфекций важны ежемесячные инфузии внутривенного иммуноглобулина (IVIG) в дозе 500 мг/кг. Если ребенок плохо реагирует на лечение, количество и частота инфузий ИВИГ могут быть увеличены. Для профилактики таких осложнений, как бронхоэктазы, уровень IgG в сыворотке крови следует поддерживать на высоком уровне нормального диапазона. Рутинная инфузия IVIG может привести к снижению или нормализации уровня IgM в сыворотке крови, возвращению к нормальному росту и исчезновению клинических симптомов; у некоторых детей облегчается нейтропения.
Профилактика сульфаметоксазолом/метронидазолом (котримоксазолом) для предотвращения развития пневмонии Pneumocystis carinii. Стойкая нейтропения может лечиться фексофенадином (Г-КСФ). Гормональная терапия может применяться у детей с сопутствующим лимфоцитозом, артритом или другими аутоиммунными заболеваниями, которые не отвечают на IVIG.
Прогноз
В целом прогноз при Х-ХИМ неблагоприятный. Высокая частота аутоиммунных заболеваний, кишечных расстройств, нейтропении и злокачественных новообразований усугубляет заболеваемость и смертность при этом заболевании. Поэтому необходимо проводить раннюю трансплантацию костного мозга.