Эндокринная терапия является одним из основных системных методов лечения рака молочной железы. Основными препаратами, используемыми в эндокринной терапии рака молочной железы, являются антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, аналоги лютеинизирующего гормона, аналоги эстрогенов/андрогенов и прогестины.
1. антиэстрогены, которые связываются с рецептором эстрогена и блокируют действие эстрогена на рецептор. Наиболее часто используется триамцинолона ацетонид, который может применяться для облегченного лечения рецидивирующего метастатического рака молочной железы, послеоперационной адъювантной терапии и профилактики рака молочной железы у здоровых женщин из группы риска.
2.Ингибиторы ароматазы, подавляя активность ароматазы, блокируют превращение андростенедиона и тестостерона в эстроген посредством ароматизации в тканях, отличных от яичников, для подавления роста клеток рака молочной железы и лечения опухолей.
3. аналоги LH-RH, посредством отрицательной обратной связи на гипоталамус, подавляют выработку гипоталамусом гонадотропин-рилизинг гормона; они также конкурируют с рецепторами GnRH или рецепторами LHRH на клеточной мембране гипофиза, чтобы предотвратить выработку гипофизом ФСГ и ЛГ, тем самым снижая секрецию эстрогена яичниками.
4. андрогены и эстрогены, терапевтические дозы андрогенов и эстрогенов могут изменять эндокринную среду организма и подавлять рост опухолевых клеток, но они также имеют значительные побочные эффекты и в настоящее время реже используются в клинической практике.
5. Прогестерон, изменяя эндокринную среду организма, подавляет выработку ЛГ и АКТГ гипофизом через отрицательную обратную связь или действует на клетки рака молочной железы через рецепторы прогестерона. Широко используемыми являются мегестрол и мегестрол.
Целью эндокринной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы является улучшение качества жизни пациентки и продление выживаемости. Выбор эндокринной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы зависит от гормонально-рецепторного статуса опухолевой ткани пациентки, возраста, менструального статуса и степени прогрессирования заболевания. В принципе, химиотерапия должна быть предпочтительной для пациентов с быстро прогрессирующим рецидивирующим метастатическим заболеванием, в то время как эндокринная терапия может быть предпочтительной для медленно прогрессирующего гормонореактивного рака молочной железы, который раньше назывался гормонозависимым раком молочной железы.
Характеристика медленно прогрессирующего рецидивирующего метастатического рака молочной железы.
1. Позитивность рецепторов гормонов.
2. длительная безболезненная выживаемость после операции.
3. только метастазы мягких тканей и костей, или бессимптомные висцеральные метастазы, такие как недиффузные метастазы легких и печени, другие висцеральные метастазы со скромной опухолевой нагрузкой, не представляющие угрозы для жизни.
Концепция гормонореактивного рака молочной железы, определяющая, какие пациенты подходят для эндокринной терапии с точки зрения потенциальной пользы от эндокринной терапии, рассматривает пациентов, которые соответствуют одному или нескольким из следующих условий, как вероятных получателей пользы от эндокринной терапии
1. положительный ER и/или PR в первичном очаге и/или рецидивирующие метастазы.
2, пожилые пациенты.
3, длительный послеоперационный безболезненный интервал.
4. предшествующая польза от предыдущей эндокринной терапии.
Основные принципы эндокринной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы.
1. принцип лечения рецидивирующего метастатического рака молочной железы заключается в контроле прогрессирования заболевания и улучшении качества жизни пациента, поэтому старайтесь избегать ненужной и интенсивной химиотерапии.
При гормон-рецептор-положительном рецидивирующем метастатическом раке молочной железы с медленным прогрессированием пациентки в постменопаузе могут предпочесть эндокринную терапию; пациентки в пременопаузе могут выбрать химиотерапию или рассмотреть возможность использования ингибирования функции яичников в сочетании с другими эндокринными препаратами.
3. для пациентов с положительными рецепторами гормонов эндокринная терапия должна проводиться незамедлительно в промежутках между курсами лечения, когда химиотерапия неэффективна и опухоль не контролируется, или когда пациент по какой-либо причине не может переносить дальнейшую химиотерапию. Пациенты с неизвестными рецепторами гормонов или ранее сдававшие отрицательные анализы также должны искать эндокринную терапию путем определения вновь рецидивирующих поражений или повторного определения рецепторов в предыдущих поражениях.
4. на этапе лечения критерии оценки эффективности должны быть строгими, основанными на принципе «не менять назначение, если оно работает, и не менять, если оно не работает». После неудачи конкретного лечения рекомендуется разумное последовательное использование химиотерапии и эндокринной терапии. На относительно медленной стадии развития заболевания можно последовательно использовать различные типы эндокринных препаратов.
5. длительная стабильность заболевания после лечения считается клиническим преимуществом для пациентов с прогрессирующим заболеванием.
При постменопаузальном рецидивирующем метастатическом раке молочной железы препаратами первого выбора эндокринной терапии являются ингибиторы ароматазы третьего поколения, включая анастрозол, летрозол и экземестан. Международные многоцентровые клинические исследования показали, что ингибиторы ароматазы третьего поколения более эффективны, чем мегестрол, при лечении второй линии рецидивирующего метастатического рака молочной железы, не поддающегося терапии триамцинолоном. Ингибиторы ароматазы третьего поколения значительно эффективнее триамцинолона в первой линии эндокринной терапии рецидивирующего метастатического рака молочной железы. Химиотерапия может быть предпочтительной для пременопаузальных пациенток с рецидивирующим метастатическим раком молочной железы. Если химиотерапия не помогает, или если заболевание подходит или требует эндокринной терапии, может быть показана фармакологическая дебулизация яичников в сочетании с ингибитором ароматазы.
В Рекомендациях по лечению рака молочной железы NCCN США 2006 года есть несколько четких определений для определения менопаузы.
1, после двусторонней оофорэктомии (или эффективной радиотерапевтической дебулькации).
2. возраст 60 лет и старше.
3. в возрасте до 60 лет, не получающие химиотерапию, триамцинолона ацетонид, торемифен или лечение, подавляющее функцию яичников, со спонтанной менопаузой более 12 месяцев и с уровнем Е2 и ФСГ в крови на уровне постменопаузы
4. в возрасте до 60 лет, получающие лечение триамцинолона ацетонидом, торемифеном и имеющие в крови Е2 и ФСГ, достигающие постменопаузального уровня.
5. пациентки, получающие лечение аналогами или агонистами ЛГ-РГ, у которых невозможно определить наличие или отсутствие менопаузы.
6. у пременопаузальных женщин, получающих адъювантную химиотерапию, менопауза не может быть использована в качестве основы для определения менопаузы.
После неудачи предпочтительной терапии ингибиторами ароматазы при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы может быть рассмотрена химиотерапия; когда целесообразно продолжить эндокринную терапию, могут быть выбраны прогестины, модулятор рецепторов эстрогенов Фазолодекс (фулвестрант) и другие ингибиторы ароматазы. Напротив, исходя из отсутствия доказательств в текущих клинических исследованиях отсутствия перекрестной резистентности между ингибиторами ароматазы третьего поколения (инактиваторами), следует проявлять осторожность при выборе другого ингибитора ароматазы третьего поколения после неудачи лечения одним ингибитором ароматазы.
В целом, для постменопаузальных пациенток с рецепторами гормонов послеоперационная адъювантная эндокринная терапия может быть выбрана из.
1. анастрозол или летрозол в течение 5 лет после операции.
2. 2-3 года триамцинолона с последующими 2-3 годами последовательного приема экземестана или анастрозола.
3. 5 лет триамцинолона с последующим 5-летним интенсивным использованием летрозола.
4. пациентки, которые по разным причинам не переносят терапию ингибиторами ароматазы, могут продолжать лечение триамцинолоном в течение 5 лет.
У пременопаузальных гормон-рецептор-положительных пациенток послеоперационная адъювантная эндокринная терапия может быть выбрана из.
1, начать с триамцинолона ацетонида в течение 2-3 лет, при наступлении постменопаузы можно перейти на ингибитор ароматазы.
2.Если через 2-3 года менопауза все еще не наступила, можно продолжить прием триметоприма до 5 лет, а если через 5 лет менопауза наступила, то триметоприм можно использовать в течение 5 лет в качестве последующей интенсивной терапии.
3. для некоторых пациенток в пременопаузе, которым не подходит лечение триамцинолоном или у которых высокий риск рецидива и метастатические факторы.