Шунтирование коронарных артерий оказалось важным методом лечения для облегчения симптомов стенокардии и продления жизни пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно у пациентов с множественными поражениями и сахарным диабетом Прошло более 40 лет с момента проведения первой операции шунтирования коронарных артерий, и более 20 лет с тех пор, как она стала широко применяться в Китае. По данным Cosgrove и др., некоторым пациентам необходимо проводить повторное шунтирование коронарных артерий. общее число пациентов, которым проводится вторичная операция шунтирования коронарных артерий в Китае, относительно невелико из-за экономических и культурных причин, хирургических методов и воспринимаемого пациентом страха перед вторичной операцией, и у большинства пациентов тяжелое заболевание и серьезные спайки, в основном диффузное поражение трех сосудов. Временной интервал между двумя процедурами варьируется незначительно, в среднем около 8±5 лет. Существует два периода повторного появления стенотических поражений в коронарных артериях после шунтирования: ранний и поздний. Ранний период наступает в течение 6 месяцев после операции и в основном связан с техническими проблемами, такими как неполная реканализация сосуда, который должен был быть шунтирован, что приводит к кратковременной ишемии; острый и хронический тромбоз из-за повреждения эндотелия в коронарной артерии или трансплантате; неправильный выбор целевого сосуда, например, слишком маленький или слишком длинный сосуд. коронарная артерия сама по себе не сильно стенозирована, что приводит к значительной послеоперационной конкуренции за кровоток. Поздняя стадия означает, что после 6 месяцев, несостоятельность трансплантата (венозная интимальная гиперплазия, фиброз, образование атероматозных бляшек) и прогрессирование атеросклероза являются основными причинами. Технические факторы операции, антитромбоцитарная терапия и пренебрежение вторичной профилактикой также являются важными причинами повторного появления симптомов, а клинически установлено, что повторное возникновение стеноза вблизи первоначального анастомоза часто встречается у пациентов, перенесших вторичную операцию. По литературным данным, 10-летняя проходимость артериальных мостов составляет 85%, венозных мостов — 61%, а внутренних маммарных артерий — до 90%. Можно предположить, что у более молодых пациентов, не использовавших артериальный мост и не полностью реканализировавших свои артерии, вероятность повторной операции после операции значительно выше. Европейские рекомендации по лечению сердца 2010 года рекомендуют вторичное шунтирование коронарных артерий пациентам с множественным поражением, окклюзией моста, хронической окклюзией собственных коронарных артерий и нарушением функции сердца класса IIa. В рекомендациях ACCF/AHA 2011 года говорится, что передний нисходящий мост со стенозом диаметром ≥50% является показанием для повторного шунтирования, и что если нет ишемии в области, снабжаемой передней нисходящей ветвью, то важно, выполнять или нет вторичное шунтирование. Если нет ишемии в зоне питания передней нисходящей ветви, то проведение или не проведение вторичного шунтирования не влияет на выживаемость, но операция возможна у пациентов с ишемией миокарда, которую невозможно контролировать с помощью лекарств, множественными перекрывающими поражениями сосудов, хроническими окклюзионными поражениями коронарных артерий, у пациентов, которые не являются кандидатами на PCI, и у пациентов с хорошими дистальными целевыми сосудами, которые можно лечить с помощью внутренних маммарных артерий. В руководстве говорится, что лечением пациентов, перенесших КАБГ, с рецидивирующими симптомами лучше заниматься команде медицинских и хирургических хирургов и интервенционистов. Большинство вторичных шунтирующих трансплантаций коронарных артерий выполняются с использованием срединного стернального разреза, который имеет преимущество в виде хорошей экспозиции поля и легкости решения непредвиденных проблем. Для пациентов с одиночным поражением может быть выбран небольшой нижний стернальный разрез или торакотомия в зависимости от расположения целевого сосуда, материала трансплантата и хирургической процедуры. Небольшая нижняя стернотомия позволяет выполнить правый гастростомически-правый коронарный анастомоз, а левая передняя (наружная) и правая передняя (наружная) торакотомия — шунтирование передней нисходящей ветви и правой коронарной соответственно. Во второй операции у пациента имеются серьезные спайки задней грудины, которые могут повредить сердце или существующий сосудистый мост во время вскрытия, а применение электроножа может вызвать фибрилляцию желудочков, поэтому электроды для экстракорпоральной дефибрилляции накладываются в плановом порядке, бедренная артерия подготавливается, а рутинная экстракорпоральная циркуляция заряжается и предварительно заряжается перед операцией. При первой операции, поскольку перикард не ушит и/или корень аорты не защищен вилочковой железой, во время операции на открытом сердце велика вероятность возникновения таких осложнений, как разрыв сердца, аорты и/или повреждение сосудов моста. При необходимости канюляция бедренной артерии может быть выполнена до вскрытия грудной клетки. Избегайте повреждения мостиковых сосудов, особенно моста внутренней грудной артерии, и избегайте чрезмерного напряжения венозного моста, чтобы предотвратить дистальную эмболию из-за смещения атероматозной бляшки, а также освободить достаточно места в восходящей аорте для канюляции аорты и проксимального анастомоза. В качестве материала мостовидного сосуда для вторичной операции можно выбрать внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию, большую подкожную вену, меньшую подкожную вену, желудочно-сальниковую артерию и нижнюю артерию брюшной стенки. Выбор экстракорпоральных или неэкстракорпоральных субхирургических процедур во многом зависит от локализации коронарного поражения, тяжести заболевания, мастерства хирурга и его выбора. He et al. предполагают, что длительное пребывание вне организма является фактором риска повышенной смертности. Неэкстракорпоральная хирургия более выгодна у пациентов с тяжелой кальцификацией аорты и одноствольными поражениями с точки зрения снижения церебральных осложнений, но требует более сложной в техническом отношении операции. В настоящее время все больше литературы говорит о том, что вторичное шунтирование коронарных артерий при комнатной температуре более безопасно, со статистически значимыми различиями в операционной смертности, объеме переливания крови и длительности пребывания в стационаре. У пациентов с выраженной кальцификацией аорты и высоким риском коарктации аорты и церебральных осложнений во время верхнего блокирующего зажима или зажима боковой стенки, в зависимости от ситуации, для уменьшения манипуляций на аорте могут быть выбраны такие интраоперационные методы, как использование экстракорпорального кровообращения в условиях параллельной хирургии, устройство проксимального анастомоза Enclose, создание Y- или Т-образного анастомоза проксимально или прямого проксимального анастомоза с исходным мостовым сосудом. В литературе сообщается, что хирургическая техника и длительное время экстракорпорального кровообращения являются факторами риска смертности. В отношении оригинальных венозных мостов Мршалл и др. пришли к выводу, что мосты возрастом менее 5 лет обычно следует сохранять, а все мосты старше 5 лет следует удалять и заново шунтировать. Однако Turner и др. считают, что манипуляции с венозными мостами должны быть сведены к минимуму для предотвращения эмболии, вызванной смещенными эмболами. Факторы риска, связанные со смертью, включают: низкий КВ, пожилой возраст, женский пол, аритмию в анамнезе, нестабильную стенокардию, почечную недостаточность, экстренную хирургию и длительное экстракорпоральное кровообращение. Риск смерти при вторичной операции значительно выше, чем при первичной операции, при этом показатели смертности за рубежом колеблются в пределах 4,8-16%, а в больнице Fu Wai смертность составила 7%, при этом в некоторых литературных источниках 5-летняя смертность составляет 21% и 14% соответственно по сравнению с первой операцией за тот же период. Показатели выживаемости в 1, 3, 5 и 6 лет при вторичном шунтировании коронарных артерий составили 93,1%, 90,5%, 85,9% и 80,5% соответственно, что значительно ниже, чем при первой операции, и ниже, чем при первой операции с точки зрения облегчения симптомов стенокардии. Это одновременно и возможность, и вызов для кардиохирурга. С улучшением медицинских технологий в кардиохирургии, анестезии и палате мониторинга, безопасность и долгосрочная выживаемость второй операции будут значительно улучшены.