Утечка цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является осложнением внутрипозвоночной хирургии и чаще всего наблюдается после повреждения твердой и арахноидальной оболочек или разреза и наложения швов во время эксплоративной хирургии позвоночного канала для декомпрессии, освобождения от спаек, резекции интрадуральных и экстрадуральных опухолей, выскабливания кист и других операций. Хотя заболеваемость невелика, неправильное лечение может вызвать множество осложнений, которые в тяжелых случаях могут привести к инфекции желудочковой системы и даже поставить под угрозу жизнь пациентов [1-2]. Мы ретроспективно проанализировали ведение 29 пациентов с осложнениями CSFL в ходе почти 1000 внутрипозвоночных операций, проведенных в нашей больнице с октября 2000 года по октябрь 2006 года, и обобщили их следующим образом. Ли Бо, отделение ортопедии, Народная больница провинции Гуйчжоу
1 Данные и методы
1.1 Общая информация
В период с октября 2000 года по октябрь 2006 года было выполнено 967 эндоспинальных операций, из которых в 29 случаях (3%) после операции возникла CSFL. Было 18 женщин и 11 мужчин в возрасте 44-82 лет, в среднем 57 лет. В 14 случаях CSFL возникла после повторной операции по поводу послеоперационных спаек, в 5 случаях после стеноза поясничного отдела позвоночника с расширением позвоночного канала, в 3 случаях после передней операции по поводу шейного спондилеза позвоночника, в 2 случаях после задней декомпрессии при шейном ОПЛЛ, в 3 случаях после резекции цервикоторакальных внутрипозвоночных опухолей и в 2 случаях после операции по поводу внутрикапсульных кист крестца. В 28 случаях прозрачная жидкость вытекала из дренажной трубки или раны через 1-3 дня после операции, и диагноз был CSFL. У одного пациента с кистой внутрикрестцового канала через 9 дней после операции появилось выпячивание в пояснично-крестцовой области с флуктуирующим ощущением при прикосновении, прозрачная жидкость была извлечена путем пункции, и диагноз был поставлен как эндоцереброспинальная утечка жидкости.
1.2 Лечение
После обнаружения КСФЛ всем пациентам было проведено обычное лечение: удаление раневых дренажей, наложение швов для закрытия трещин кожи, рутинное применение антибиотиков, гормонов, местная давящая повязка и компрессия, а также положение «голова высоко-ноги-низко» или «голова низко-ноги-высоко» в зависимости от места КСФЛ. 4 пациентам с КСФЛ выше T8, у которых были плохие результаты при обычном лечении, было проведено непрерывное дренирование субарахноидального пространства поясничного отдела позвоночника. Конкретный метод дренирования заключался в следующем: пациента укладывали в боковое положение, захватывали вертебральный промежуток L3/4, катетер устанавливали в субарахноидальное пространство на 5-10 см путем прокола между вертебральными отростками L3/4 через направляющую иглу, затем направляющую иглу удаляли, и когда через катетер определенно поступала спинномозговая жидкость, рукав осторожно удаляли, а катетер оставляли на месте. Катетер соединен с одноразовой инфузионной трубкой и закрытым стерильным дренажным мешком. Изголовье кровати приподнимают на 10o~30o и начинают дренаж спинномозговой жидкости со скоростью не более 20 капель в минуту. Высоту дренажной трубки регулируют для контроля скорости дренажа и ежедневно собирают 200~400 мл спинномозговой жидкости. Если во время дренирования возникает головная боль, тошнота или рвота, скорость дренирования может быть скорректирована. Одновременная инфузия жидкостей, профилактическое применение антибиотиков, наблюдение за экссудацией раны и внимание к водно-электролитному балансу.
2 Результаты
В 23 из 29 случаев, после традиционного лечения, утечка прекратилась в течение 1~3 дней. Рана зажила в течение 12~14 дней. В 4 случаях CSFL выше T8, субарахноидальное пространство поясничного отдела позвоночника постоянно дренировалось в течение 8~12 дней. Утечка прекратилась в течение 4~6 дней и зажила через 1 неделю. У одного пациента с интрасакральной кистой через 9 дней после операции развилась внутренняя утечка спинномозговой жидкости в пояснично-крестцовой области, которая не была значительно облегчена традиционным лечением. Через 3 месяца пояснично-крестцовая выпуклость была относительно неподвижной и ограниченной, без увеличения или уменьшения, сформировалась киста спинномозговой жидкости, и была рекомендована повторная операция. Пациентка была тучной, пожилой (76 лет), с гипертонией, сахарным диабетом, астмой и другими заболеваниями, а лечение CSFL различными методами было неэффективным, что привело к внутричерепной инфекции, септическому менингиту и гибели спинномозгового канала. 27 из 29 пациентов наблюдались в течение 6-18 месяцев (в среднем 12 месяцев) после операции, и у всех не было инфицирования разреза и других осложнений.
3 Обсуждение
3.1 Причины послеоперационного КСФЛ после эндоваскулярной хирургии
Основными причинами послеоперационного CSFL являются (1) повторная операция по поводу послеоперационных спаек в позвоночном канале, образование большого количества рубцовой ткани в месте первоначального разреза во время операции, образование обширных спаек между твердой мозговой оболочкой и рубцовой тканью, что может легко привести к разрывам дуральной и арахноидальной оболочек в процессе отслаивания и высвобождения спаек; (2) во время расширения поясничного позвоночного канала при поясничном спинальном стенозе, спайки между ligamentum flavum и твердой мозговой оболочкой становятся тяжелыми из-за спинального стеноза, и твердая мозговая оболочка становится тоньше. При неосторожной декомпрессии может произойти разрыв твердой мозговой оболочки и арахноида; (3) серьезные спайки между оссифицированной задней продольной связкой и твердой мозговой оболочкой или оссификация задней продольной связки, сопровождающаяся оссификацией твердой мозговой оболочки, что может привести к легкому разрыву твердой мозговой оболочки и арахноида при удалении оссифицированной массы задней продольной связки [3]; (4) субдуральная опухоль или костная киста после удаления опухоли или выскабливания кисты, твердая мозговая оболочка не восстанавливается плотно, и в течение короткого периода времени все равно происходит CSFL; (5) медицинское происхождение факторы, такие как неопытность оператора, небрежная работа или недооценка интраоперационных трудностей, могут привести к травмам дурального и арахноидального пространства; (6) спонтанное КСФЛ, которое может быть связано с дуральной дисплазией и дегенерацией [2, 4]. В нашей группе в 14 случаях (почти 50%) CSFL возникла после повторной операции по поводу послеоперационных спаек в позвоночном канале, и в 10 случаях (почти 30%) после операции по поводу дегенеративных изменений в позвоночном канале, таких как стеноз, гиперплазия и оссификация. Поэтому глубокое понимание состояния до операции и тщательное интраоперационное ведение являются ключом к уменьшению и предотвращению CSFL.
3.2 Профилактика и лечение CSFL в интраоперационной хирургии позвоночника
Профилактические меры для предотвращения КСФЛ во время операции: (1) Необходимо адекватное знание и оценка состояния перед операцией, тщательная работа и подготовка хирургических инструментов; (2) Хорошее освещение, тщательный гемостаз и сохранение чистоты операционного поля; (3) Тщательное разделение спаек между компрессией и твердой мозговой оболочкой перед удалением компрессии или рубцовой ткани, начиная с меньших спаек и постепенно тщательно разделяя их; (4) При обнаружении локальной твердой мозговой оболочки (4) При обнаружении локальной дуральной дисплазии или дуральных дефектов следует обратить внимание на защиту обнаженной арахноидальной мембраны, чтобы избежать ее разрыва во время отсасывания или отделения и вызвать CSFL; (5) При процедурах, требующих разрезания дуральной оболочки, после иссечения поражения необходимо тщательно сшить твердую мозговую оболочку, а шов покрыть желатиновой губкой.
Интраоперационное ведение КСФЛ: При обнаружении интраоперационного повреждения твердой мозговой оболочки и арахноида, в принципе, оно должно быть немедленно устранено, чтобы предотвратить возникновение послеоперационного КСФЛ. Довольно сложно устранить повреждения или дефекты дуральной полости в недостаточно открытых областях, особенно небольшие дуральные дефекты или неравномерные разрывы, и в этом случае дуральный разрыв может быть заполнен желатиновой губкой, биопротеиновым гелем или жировой тканью. Если дуральный дефект большой, его необходимо будет устранить. Эпштейн и др.[5] сообщили о хороших результатах применения небольших титановых клипс для устранения дуральных дефектов.
3.3 Ведение КСФЛ после интрадуральной хирургии
Общее лечение КСФЛ после интрадуральной операции включает постельный режим, локальную компрессию в положении лежа, изменение положения с возвышенного на низкое или с низкого на высокое в зависимости от места КСФЛ, закрытие раны, антибиотики для предотвращения инфекции и поддерживающую терапию (например, добавление белка и плазмы для предотвращения или коррекции электролитных нарушений). Благодаря этим методам лечения большинство пациентов с CSFL могут достичь хорошего результата. Например, 23 из 29 пациентов, о которых сообщалось в этой группе, были вылечены с помощью общего лечения. Для пациентов с КСФЛ в высокой локализации, если общее ведение неэффективно, можно рассмотреть возможность постоянного дренирования субарахноидального пространства в поясничном отделе позвоночника, что клинически доказано как лучший нехирургический метод лечения [6-7]. Дуральная трещина обычно заживает в течение 10-14 дней после дренирования. Точный механизм этого неизвестен, но, возможно, заживлению трещины способствует дренаж спинномозговой жидкости через катетер, а не наружу через трещину. Также считается, что когда твердая мозговая оболочка расширена, дуральная выемка больше, а после дренирования спинномозговая жидкость уменьшается, давление падает и дуральная выемка сужается, что облегчает заживление утечки[7]. Четыре случая в нашей группе лечили непрерывным дренированием субарахноидального пространства через поясничный отдел позвоночника в течение 8-12 дней. Утечка прекратилась в течение 4-6 дней, и утечка зажила через 1 неделю. В процессе дренирования у всех них наблюдались головная боль разной степени выраженности, тошнота, рвота и другие симптомы пониженного внутричерепного давления, которые были сняты после симптоматического лечения, и они наблюдались в течение почти 1 года после операции с хорошими результатами. Поскольку во время дренирования ежедневно теряется больше спинномозговой жидкости, к этому следует относиться серьезно и регулярно проводить биохимические исследования и поддерживать водный и электролитный баланс.
В заключение следует отметить, что пациентам с CSFL следует уделять первостепенное внимание. Активная профилактика, тщательное наблюдение и своевременное лечение имеют решающее значение. Правильное лечение может привести к хорошим результатам и высокому проценту излечения. Неправильное ведение может привести к серьезным последствиям и осложнениям.