Соотношение возраста и пола пациентов варьируется в зависимости от основного заболевания. Цирроз при гепатите В, алкогольный цирроз и цирроз вследствие гемохроматоза чаще встречаются у мужчин после среднего возраста, тогда как цирроз вследствие аутоиммунного гепатита чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, первичный билиарный цирроз чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, а гепатомегалия — у подростков.
Начало цирроза часто бывает медленным, а симптомы — коварными. На ранних стадиях цирроза клиническая картина пациента зависит от основного заболевания. У многих пациентов нет никаких симптомов, но некоторые пациенты жалуются на слабость, потерю аппетита, снижение веса, вздутие живота, диарею, зуд (особенно у пациентов с первичным билиарным циррозом) и гипотермию; у мужчин может наблюдаться снижение либидо, а у женщин — менструации или преждевременная аменорея.
Физикальное обследование может не выявить никаких положительных признаков. У некоторых пациентов может быть темный цвет лица, легкая желтушность склер, печеночные ладони и паукообразные невусы, отеки обеих нижних конечностей, печень в основном недоступна (но печень часто увеличена при первичном билиарном циррозе и алкогольном циррозе), селезенка может быть увеличена в разной степени. У некоторых пациентов могут быть лопатообразные, пестичные или плоские пальцы. Увеличение околоушной железы и контрактура Дюпюитрена на ладонях также могут наблюдаться у пациентов с алкогольным циррозом.
Двумя основными проявлениями цирроза являются хроническая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Хроническая печеночная недостаточность проявляется в основном нарушением синтеза и метаболизма печени, а также выделения. Биохимические анализы крови могут показать снижение уровня сывороточного альбумина, снижение активности холинэстеразы, увеличение протромбинового времени, повышение уровня сывороточного билирубина и повышение уровня желчных кислот. Проявлениями портальной гипертензии в основном являются: варикозное расширение вен пищевода и желудка, их разрыв и кровотечение.
Напротив, печеночная энцефалопатия, асцит и связанные с ним осложнения (спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром) являются общими проявлениями хронической печеночной недостаточности и портальной гипертензии. У небольшого числа пациентов с комбинированной первичной гепатоцеллюлярной карциномой могут возникать такие проявления злокачественной опухоли, как боль в области печени и значительное истощение.
Хотя цирроз является локальным поражением органа, вызванные им последствия все же являются системными заболеваниями.
1.Пищеварительная система
(1) Язвенная болезнь: заболеваемость составляет около 20-30%, что намного выше, чем у населения в целом. Также чаще встречаются застой слизистой желудка, отек, эрозия слизистой и дуоденит. Патогенез повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и язв при циррозе, особенно у больных с сопутствующей портальной гипертензией, связан со снижением кровотока слизистой оболочки желудка, нарушением питания, реперфузией H+, повышением уровня гастрина в сыворотке крови и усилением желчного рефлюкса.
(2) Холелитиаз: У пациентов с циррозом повышена частота желчнокаменной болезни, в основном желчных пигментных камней, а не холестериновых. Причина увеличения количества пигментных камней может быть связана с гемолизом и повышенным выделением желчных пигментов. Пигментные камни у цирротических пациентов реже приводят к осложнениям, таким как обструкция желчевыводящих путей, чем холестериновые камни у нецирротических пациентов. Удовлетворительное объяснение этого явления отсутствует.
2. Дыхательная система
(1) Гепатопульмональный синдром: примерно у половины декомпенсированных пациентов наблюдается снижение парциального давления кислорода, при этом PO2 колеблется в пределах 8,0-9,3 кПа (60-70 мм рт. ст.), наряду с увеличением альвеолярно-артериальной разницы кислорода.
Основными механизмами его возникновения являются.
(i) повышенная внутрилегочная активность NO вызывает расширение капилляров, формируя функциональное артериовенозное короткое замыкание и дисбаланс в соотношении вентиляция/перфузия;
(2) дилатация терминальных сосудов внутрилегочных артерий, что увеличивает диффузионное расстояние кислородного обмена; (3) снижение сродства эритроцитов к кислороду. Клиническими проявлениями являются постепенное появление одышки, цианоза, пестования пальцев, особенно характерна гипоксия в вертикальном положении.
(2) Легочная гипертензия: Легочная гипертензия возникает у пациентов с циррозом печени на основе портальной гипертензии, частота встречаемости составляет около 1%, причем женщин больше, чем мужчин. Проявлениями являются: одышка, синкопе, боль в прекордиальной области и кровохарканье у нескольких пациентов. Второй сердечный звук в области легочного клапана гиперактивный, а на левой стернальной границе выслушивается шум. Эхокардиография показывает увеличенное сердце, часто предполагая гипертрофию правого желудочка. Для подтверждения диагноза требуется катетеризация сердца. Причина возникновения не вполне понятна и может быть связана с эмболиями и сдавливающими веществами, попадающими в кровообращение организма непосредственно из портальной артерии, а затем в легочное кровообращение.
3.Сердечно-сосудистая система
У 30-60% пациентов с циррозом может наблюдаться гипердинамическое состояние кровообращения, характеризующееся повышенным сердечным выбросом и сниженным периферическим сопротивлением. Возможными механизмами являются: увеличение в организме вазодилатирующих факторов, таких как NO, вещество P и сердечный натрийуретический фактор, и снижение чувствительности к вазоконстриктивным веществам, таким как эндотелин и катехоламины. Несмотря на увеличение сердечного выброса, у пациентов часто наблюдается легкое снижение артериального давления из-за снижения сопротивления кровообращения организма.
4. Мочевыделительная система
На поздней стадии цирроза, особенно при наличии большого количества асцита, может возникнуть функциональная почечная недостаточность, называемая гепаторенальным синдромом. Основным механизмом ее возникновения является дилатация мелких висцеральных артерий, приводящая к недостаточному эффективному артериальному содержанию, что вызывает сужение почечной артерии и снижение почечного кровотока. Основными клиническими проявлениями являются повышенный креатинин сыворотки крови без значительной протеинурии и отсутствие признаков повреждения почечной паренхимы или обструкции мочевыводящих путей. Этот синдром следует отличать от органических поражений почек, вызванных HBsAg-ассоциированным нефритом.
5. Гематологическая система
(1) Анемия, лейкопения и тромбоцитопения: Анемия чаще встречается у пациентов с циррозом, и ее возникновение является многофакторным. Недоедание, нарушения всасывания и дефицит фолиевой кислоты в сочетании со снижением превращения фолиевой кислоты в накопительный тетрагидрофолат и уменьшением запасов витамина B12 в декомпенсированной фазе могут привести к макроцитарной анемии. В случае дефицита железа вследствие кровопотери наблюдается микроцитарная гипохромная анемия.
У небольшого числа пациентов эритроциты богаты железом из-за подавленного кроветворения. Если цирроз сопровождается гиперспленизмом, наблюдается снижение количества эритроцитов, лейкоцитов (полиморфноядерных) и тромбоцитов. При циррозе иногда возникает гемолиз, особенно у пожилых пациентов, в основном из-за изменений в мембране эритроцитов и повышенной хрупкости эритроцитов.
(2) Склонность к кровотечениям: У некоторых пациентов развивается кровотечение из носа, десен, кожи и слизистых оболочек. Причинами являются.
(i) снижение факторов свертывания крови вследствие печеночного синтеза;
(ii) повышение фибринолитических ферментов;
(iii) диффузная внутрисосудистая коагуляция;
④ Тромбоцитопения вследствие гиперспленизма.
6.Эндокринная система
Изменения половых гормонов: У мужчин снижается уровень тестостерона в сыворотке крови и повышается уровень эстрадиола.
Причинами являются.
(1) Снижение синтеза тестостерона из-за снижения функции яичек;
(2) Повышенное преобразование тестостерона в эстрадиол в периферических тканях;
(3) Повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что снижает уровень свободного тестостерона;
(4) Подавление гипоталамо-гипофизарной функции. Таким образом, у пациентов наблюдается гипогонадизм, атрофия яичек, развитие молочных желез и распространение волос на лобке по женскому типу. Гинекомастия в основном объясняется повышенной чувствительностью ткани молочной железы к эстрадиолу; также считается, что она вызвана снижением уровня тестостерона в плазме крови и снижением активности печеночных андрогенных рецепторов под действием андростадиенона. У женщин это проявляется снижением либидо, скудными менструациями, менопаузой и атрофией молочных желез, что может быть вызвано повышением уровня эстрогенов и снижением уровня андрогенов (тестостерона).
В это время уровень эстрогенов в плазме крови (эстрадиол и андростенедион) может быть нормальным или слегка повышенным, но уровень эстрогенов в периферических тканях (кожа, жировая ткань, мышцы, кости) значительно повышен.
Сахарный диабет: обусловлен развитием инсулинорезистентности в печени и периферических клетках-мишенях, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и развитию сахарного диабета. Клиническими проявлениями являются гипогликемия, гипергликемия, умеренная гликозурия, гиперинсулинемия и гипергликемия. Кривая толерантности к глюкозе часто нормальная на голодании, а глюкоза крови более значительно повышается через 120 минут и 180 минут; высвобождение инсулина также повышено, а кетоз и ацидоз возникают относительно редко.
Гипогликемия: У пациентов с прогрессирующим циррозом в сочетании с тяжелой печеночной недостаточностью, бактериальной инфекцией или раком печени может наблюдаться гипогликемия.