Клиническая картина
Приблизительно 80% пациентов находятся в возрасте от 20 до 45 лет, в основном это молодые люди, соотношение мужчин и женщин составляет 1:2-4. Начало заболевания медленное, пациенты испытывают продромальные симптомы, такие как усталость, потеря веса, плохой аппетит, низкая температура, онемение и покалывание в руках и ногах в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. За этим следует боль и скованность в одном из суставов, который впоследствии увеличивается и становится все более болезненным. Сначала в процесс могут быть вовлечены один или два сустава, часто блуждающим образом. Он развивается в симметричный полиартрит, причем поражение суставов часто начинается с мелких суставов дистальных отделов конечностей, а затем охватывает и другие суставы. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы с пикнотическим увеличением, за ними следуют пястно-фаланговые, пальцы ног, запястья, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые и тазобедренные суставы. Скованность суставов по утрам, мышечные боли и ломота в мышцах могут быть уменьшены при умеренной активности. Степень и продолжительность ригидности часто соответствует степени активности заболевания и может быть использована в качестве оценки активности поражения. Вследствие отека и боли в суставе, а также ограничения движений, все больше проявляется скованность и атрофия мышц, прилегающих к суставу. В дальнейшем, даже если острые воспалительные изменения исчезают, периартикулярные ткани становятся жесткими из-за разрастания фиброзной ткани в суставе. По мере прогрессирования поражения у пациента наблюдается нерегулярная лихорадка, учащенный пульс и значительная анемия. В конечном итоге больной сустав становится жестким и деформированным, при этом колено, локоть, пальцы и запястье фиксируются в согнутом положении. Пальцы часто подвывихнуты латерально в пястно-фаланговом суставе, формируя характерную деформацию ульнарного отклонения, и пациенту требуется помощь в повседневной деятельности. Пациенты с более активным вовлечением сустава испытывают сильную боль, поскольку в течение всего дня они не могут сдвинуться с матраса.
Примерно у 10-30% пациентов появляются подкожные узелки, твердые как резина, в местах выпячивания суставов, таких как эминент верхней конечности, запястье и лодыжка нижней конечности. Подкожные узелки плохо рассасываются, и их наличие часто свидетельствует о тяжелом активном заболевании.
Кроме того, у небольшого числа пациентов (около 10%) во время активной фазы заболевания наблюдается увеличение лимфатических узлов и спленомегалия. Могут наблюдаться глазной склерозит и кератоконъюнктивит. Поражение сердца имеет меньше клинических проявлений и встречается примерно в 35% аутопсий, в основном поражая митральный клапан и вызывая вальвулярные поражения. У пациентов заболевания легких представлены в различных формах, плеврит, диффузный интерстициальный фиброз легких, ревматоидный пневмокониоз. Также иногда встречаются периферическая нейропатия и хронические язвы на икрах при амилоидозе.
Стандартных критериев оценки функционального состояния пациентов с ревматоидным артритом не существует, однако легко принимается следующая классификация.
Степень I: Пациенты не имеют ограничений в способности выполнять обычную деятельность.
Степень II: Умеренное ограничение, но все еще можно адаптироваться.
Степень III: серьезное ограничение, неспособность выполнять большинство повседневных задач или видов деятельности.
IV степень: недееспособность и прикованность к постели или может пользоваться только инвалидным креслом.
Диагностика ревматоидного артрита
На международном уровне диагностические критерии Американского колледжа ревматологии 1985 года были пересмотрены в 1987 году, чтобы исключить повреждающие тесты и менее специфические боли и нежность в суставах, а также сделать более строгими в отношении утренней скованности и припухлости суставов. Однако ревматоидный артрит в Китае протекает менее тяжело, чем в западных странах, и первый и второй критерии не всегда выполняются нашими пациентами, поэтому мы можем быть гибкими.
Они описаны следующим образом.
1. утренняя скованность в течение не менее 1 часа (≥6 недель)
2. припухлость 3 или более суставов (≥6 недель).
3. отек запястья, пястно-фалангового сустава или проксимального межфалангового сустава (≥ 6 недель).
4. симметричный артрогрипоз (≥ 6 недель).
5. Подкожные узелки. 6. Рентгенографические изменения кисти.
7. положительный ревматоидный фактор (титр > 1:32).
Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо наличие четырех или более критериев. Чувствительность составляет 93%, а специфичность — 90%, оба показателя лучше, чем критерии 1958 года (чувствительность 92%, специфичность 85%).
Лечение ревматоидного артрита
Специфического лечения ревматоидного артрита не существует, и лечение воспаления и его последствий пока ограничивается комбинацией методов лечения, которые эффективны у большинства пациентов. Цели современного лечения: (i) контроль воспаления суставов и других тканей и облегчение симптомов; (ii) поддержание функции сустава и предотвращение деформации; (iii) восстановление поврежденных суставов для уменьшения боли и восстановления функции.
(i) Общее лечение: больные с высокой температурой, опухшими суставами и общими симптомами должны отдыхать в постели до тех пор, пока симптомы в основном не исчезнут. После улучшения состояния в течение двух недель следует постепенно увеличивать активность, чтобы избежать длительного постельного режима, приводящего к истощению сустава и даже способствующего развитию анкилоза сустава. В рацион следует включить достаточное количество белка и витаминов, а при значительной анемии следует проводить небольшие переливания крови.
(ii) лечение наркомании
1. нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDS) используются в начальных или легких случаях, их механизм действия заключается в основном в ингибировании циклооксигеназы, что приводит к подавлению выработки простагландинов для достижения эффекта противовоспалительного и обезболивающего действия. Они не останавливают естественный процесс развития ревматоидного артрита. Препараты этого класса имеют различные пути метаболизма в организме и могут взаимодействовать друг с другом.
(1) Препараты салициловой кислоты: противоревматические, противовоспалительные, жаропонижающие и обезболивающие. Доза составляет 2-4 г в день. Если эффект неудовлетворительный, дозу можно увеличить по своему усмотрению, иногда для эффективности требуется 4-6 г в день. Обычно его принимают после еды или с подкислителями, а также могут использовать в таблетках для приема внутрь, чтобы уменьшить раздражение желудочно-кишечного тракта.
(2) Индометацин: производное индолацетата, обладающее противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Пациенты, не переносящие аспирин, могут перейти на этот препарат в обычной дозе 25 мг 2-3 раза в день, побочные эффекты возникают при ежедневном применении 100 мг и более. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, язву желудка, головную боль, головокружение, психическую депрессию и т.д.
(3) Производные пропионовой кислоты: класс препаратов, которые могут заменить аспирин, включая ибупрофен, (ibuprofen) напроксен (naoproxen) и фенбуфн (fenbufne), имеют схожее с аспирином действие, с аналогичной эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов со стороны пищеварительной системы. Обычно используемые дозы: 1,2-2,4 г ибупрофена в день, разделенные на 3-4 приема, и 250 мг напроксена на прием, дважды в день. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, язвенную болезнь, желудочно-кишечное кровотечение, головную боль и расстройства центральной нервной системы, такие как раздражительность.
(4) Антациды: Это производные о-аминобензойной кислоты, их действие аналогично действию аспирина. Антикислота 250 мг каждый раз, от 3 до 4 раз в день. Кломид 200-400 мг на дозу, 3 раза в день. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. Изредка — сыпь, почечная недостаточность, головная боль и т.д.
2. В настоящее время признано, что препараты золота эффективны при ревматоидном артрите. Обычно используется золото, тиомалат натрия, миохризин. Если нет побочных реакций, в дальнейшем назначается 50 мг в неделю. 300-700 мг — это общее количество, когда большинство пациентов начинают видеть результаты, а 600-1000 мг — это общее количество, когда состояние стабильно улучшается. Поддерживающая доза составляет 50 мг в месяц, так как существует вероятность рецидива после прекращения приема препарата, в зарубежных странах поддерживающие дозы используются в течение многих лет, прямо пожизненно. Чем раньше используется золотой препарат, тем он эффективнее. Действие препаратов золота наступает медленно, через 3-6 месяцев, не следует применять с иммуносупрессивными или цитотоксическими препаратами. Если общий объем лечения достиг 1000 мг, а болезнь не улучшается, следует прекратить прием препарата. Действие пероральных препаратов золота аналогично действию инъекций золота. Побочные эффекты включают увеличение частоты стула, кожную сыпь, стоматит и плотные повреждения, которые могут восстановиться после прекращения приема препарата.
Пероральный препарат золота Ауранофин представляет собой гидроксисоединение фосфида золота. Доза составляет 6 мг один раз в день, а эффект начинает проявляться через 2-3 месяца. Он более эффективен у пациентов с коротким течением заболевания на ранних стадиях. Побочные эффекты слабее, чем при инъекциях, обычно это диарея, но они преходящи, а частота облегчения составляет 62,8%.
Пеницилламин — это аминокислотный препарат, содержащий сульфгидрильную группу и эффективный при лечении хронического ревматоидного артрита. Он может избирательно ингибировать определенные иммунные клетки для снижения уровня IgG и IgM. Побочные эффекты включают тромбоцитопению, лейкопению, протеинурию, аллергическую сыпь, потерю аппетита, неврит зрительного нерва, мышечную слабость и повышение трансаминаз. Дозировка 250 мг перорально ежедневно в течение первого месяца и 250 мг дважды в день в течение второго месяца. Значительного эффекта нет Третий месяц по 250 мг три раза в день. Максимальная общая доза составляет 750 мг на один прием. Большинство клинических симптомов улучшаются в течение 3 месяцев и поддерживаются меньшими дозами в течение года после улучшения.
4. Хлорохин обладает некоторым противоревматическим действием, но эффект проявляется медленно, часто для достижения максимальной эффективности требуется от 6 недель до 6 месяцев. Его можно использовать в качестве дополнения к препаратам салициловой кислоты или при снижении доз кортикостероидов. 250-500 мг на дозу перорально, дважды в день. Желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, рвота и потеря аппетита, являются обычным явлением во время курса лечения. При длительном применении следует обратить внимание на дегенерацию сетчатки и атрофию зрительного нерва.
5. Левамизол может уменьшить боль и сократить продолжительность скованности суставов. Доза составляет 50 мг один раз в день в течение первой недели, 50 мг два раза в день в течение второй недели и 50 мг три раза в день в течение третьей недели. Побочные эффекты включают головокружение, тошноту, аллергическую сыпь, гипотонию, сонливость, гранулоцитопению, тромбоцитопению, печеночную недостаточность и протеинурию.
6. иммунодепрессанты Для пациентов с тяжелым ревматоидным артритом, у которых другие препараты не помогли, в случаях отмены или у пациентов со снижением уровня гормонов, обычно используется азатиоприн по 50 мг два-три раза в день. Циклофосфамид 50 мг дважды в день. Дозу постепенно снижают после улучшения специфических симптомов или лабораторных тестов. Поддерживающая доза составляет от 1/2 до 2/3 от первоначальной терапевтической дозы и должна применяться непрерывно в течение 3-6 месяцев. Побочные эффекты включают подавление костного мозга, снижение лейкоцитов и тромбоцитов, гепатотоксическое повреждение и желудочно-кишечные реакции, алопецию, аменорею, геморрагический цистит и др.
Метотрексат (MTX) обладает иммуносупрессивным и противовоспалительным действием, может снизить уровень оседания крови и улучшить эрозию костей, 5-15 мг в неделю внутримышечно или перорально, курс лечения 3 месяца. Побочные эффекты включают анорексию, тошноту, рвоту, стоматит, алопецию, лейкопению или тромбоцитопению, лекарственно-индуцированную интерстициальную пневмонию и кожную сыпь. Может стать еще одним паллиативным препаратом выбора после золота и пеницилламина.
7. адренокортикостероиды адренокортикостероиды на отек суставов и боль, контролируют воспаление, противовоспалительный и обезболивающий эффект наступает быстро, но эффект не длительный, на причину и патогенез заболевания не влияет. Они не влияют на этиологию или патогенез заболевания, и рецидивы возникают после прекращения приема препарата на короткий период времени. Также не наблюдается улучшения показателей РФ, оседания крови или анемии. Длительное применение может привести к серьезным побочным эффектам, поэтому не используется в качестве рутинного лечения, а только для тех, у кого тяжелый васкулит вызывает внесуставные повреждения и влияет на функцию жизненно важных органов, таких как глазные осложнения, которые могут привести к слепоте, поражения центральной нервной системы, блокада сердца, суставы с постоянным активным синовитом и т.д. Краткосрочное применение возможно, или после того, как NSAIDS, пеницилламин и другое лечение не эффективно, симптомы тяжелые и влияют на повседневную жизнь. Если лечение неэффективно, к первоначальным препаратам могут быть добавлены кортикостероиды в небольших дозах. Доза может быть увеличена по мере необходимости, если лечение не помогает. Дозу следует постепенно снижать до минимальной поддерживающей дозы после купирования симптомов.
Суспензию преднизона ацетата водорода можно использовать в качестве местной внутрисуставной инъекции при некоторых трудноизлечимых поражениях отдельных крупных суставов. Для предотвращения внутрисуставной инфекции и разрушения костей следует вводить 25-50 мг каждой внутрисуставной инъекции. Дезоксиметазон тебутат, кортикостероид длительного действия, подходящий для внутрисуставного введения, назначается в разовой дозе 10 мг и 30 мг для коленного сустава.
8. Radix Rehmanniae уже много лет применяется клинически и экспериментально изучается в Китае с хорошей эффективностью. Он обладает нестероидным противовоспалительным действием и иммуносупрессивным или цитотоксическим действием, что может улучшить симптомы и уменьшить оседание крови и потенцию РФ. Побочные эффекты включают нарушения менструального цикла и менопаузу у женщин, снижение количества сперматозоидов у мужчин, кожную сыпь, лейкопению и тромбоцитопению, боли в животе и диарею. Она проходит после прекращения приема препарата.
Kunming Shanhai Tong, схожий по действию с Lei Gong Tang, по 2-3 таблетки, 3 раза в день. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев и более. Побочные эффекты Головокружение, сухость во рту, боль в горле, потеря аппетита, боль в животе, аменорея.
9. другие методы лечения Тимидин, терапия плазменным удалением и т.д. еще не изучены.
(iii) Физиотерапия Цель заключается в использовании тепловой терапии для усиления местного кровообращения, расслабления мышц, уменьшения воспаления, отека и обезболивания, а также в использовании физических упражнений для поддержания и улучшения функции суставов. Существует несколько методов физиотерапии: мешки с горячей водой, горячие ванны, парафиновые ванны, инфракрасные лучи и т.д. За физиотерапией следует массаж для улучшения местного кровообращения и снятия мышечного спазма.
Цель физических упражнений — сохранить подвижность суставов, укрепить мышцы и выносливость. После стихания острых симптомов необходимо регулярно выполнять активные или пассивные упражнения для суставов, как только пациент сможет их переносить.
(iv) Хирургическое лечение Ранее считалось, что хирургическое вмешательство подходит только для запущенных случаев деформации. В настоящее время ранняя синовэктомия может быть применена в случаях, когда серьезно повреждены только один или два сустава и когда лечение салицилатами не дало результатов. На поздних стадиях заболевания в случаях со значительной деформацией возможна остеотомия, а в случаях анкилоза или разрушения сустава — артропластика или искусственная замена сустава. Для несущих вес суставов может быть проведена артропластика или артропластика.
В целом, если лечение проводится на ранней стадии и комплексно, выздоровление будет более успешным. Если в заболевание вовлечено только несколько суставов, а системные симптомы выражены слабо, или если суставы расположены несимметрично, течение болезни часто бывает коротким, и около 10-20% пациентов становятся инвалидами из-за несвоевременного лечения. Заболевание не вызывает прямой смерти, но в тяжелых запущенных случаях смерть может наступить от вторичных инфекций.
Другие методы лечения не описаны, но здесь приведено краткое описание хирургического лечения.
Показания и противопоказания к операции
В настоящее время не существует лечебных средств для лечения ревматоидного артрита. Лечение должно соответствовать месту локализации, стадии развития и тяжести заболевания с учетом возраста пациента, состояния его здоровья и образа жизни. Лечение ревматоидного артрита является комплексным и включает психологическое, физическое, фармакологическое, хирургическое и реабилитационное лечение. Хирургия является важной мерой лечения ревматоидного артрита кистей рук, и ей следует уделять должное внимание. Однако это не единственный метод лечения, и его следует сочетать с физическими, фармакологическими и другими методами лечения. Хорошая реабилитация также необходима после операции для обеспечения эффективности процедуры.
Показания: (1) прием противоревматоидных препаратов в течение не менее шести месяцев, и воспаление не спадает; (2) значительные симптомы сдавления нервов; (3) сухожилия, грозящие разрывом или уже разорванные; (4) неразрешимый синовит с постоянной болью; (5) деформация кисти или нестабильность сустава, вызывающая функциональные нарушения; (6) болезненные ревматоидные узелки.
Противопоказания: (1) больные с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями; (2) больные с затихающими ревматоидными поражениями, без выраженных симптомов и если пациент уже хорошо адаптирован; (3) больные, проходящие иммуносупрессивную терапию. Операция на суставах
(1) Синовэктомия остается наиболее распространенной и важной процедурой. Своевременное удаление пораженного синовия предотвращает разрушительные поздние последствия, и даже на более поздних стадиях синовэктомия может предотвратить дальнейшее ухудшение поражения сустава и уменьшить боль.
(2) Складывание капсулы и связок для устранения дряблости капсулы сустава и связок вследствие воспалительной синовиальной экссудации на капсуле и перерастяжения связок.
(3) Капсульная и лигаментопластика для восстановления капсулы сустава и связок в случае разрыва или недостаточности.
(4) Фиксация сухожилия для обеспечения стабильности сустава, когда невозможно применить ни капсульную складку, ни пластику. Например, сухожильные полоски накладываются на сгибательную сторону проксимального межфалангового сустава для предотвращения гиперэкстензии проксимального межфалангового сустава и исправления деформации «гусиной шеи».
(5) Артропластика, при которой между суставами может быть помещена аутологичная ткань или заменен искусственный сустав.
(6) Артрофузия, которая используется, когда требуется стабильность сустава или когда артропластика неэффективна, например, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы большого пальца.