Когда у пациента появляются симптомы, связанные с раком молочной железы, или когда при самообследовании груди или клиническом обследовании груди обнаруживается образование в молочной железе, необходимо провести дифференциацию и диагностическую идентификацию доброкачественных и злокачественных опухолей на основании анамнеза, физикального обследования, визуализации и гистологического исследования.
Информативная история болезни может дать подсказки. Время обнаружения образования в молочной железе, скорость роста, изменения опухоли во время менструального цикла, наличие воспалительных проявлений на коже на поверхности образования, наличие увеличенных региональных лимфатических узлов, зуд и экземоподобные изменения в сосках, цвет и форма выделений из сосков могут указывать на диагноз злокачественной опухоли. Отметить наличие факторов риска развития рака молочной железы при расспросе пациенток об их прошлом, семейном анамнезе и менструальной фертильности, таких как история лучевой терапии на грудь, семейный анамнез рака молочной железы, наличие индивидуальной генетической предрасположенности (ген brca), факторы риска, определенные моделью оценки риска рака молочной железы Гейла (возраст, возраст менархе, возраст первых родов или отсутствие родов, количество предыдущих биопсий по поводу доброкачественных опухолей молочной железы, предыдущие исследования молочной железы). подтвержденная биопсией атипическая гиперплазия и/или лобулярная карцинома in situ, этническая принадлежность) и др.
С постепенным внедрением скрининга рака молочной железы по всей стране и повышением осведомленности женщин о самообследовании груди, опухоли могут быть диагностированы, когда они имеют небольшой диаметр, когда дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей в основном основывается на результатах визуализации и гистологического исследования.
Образования в молочной железе
NCCN рекомендует следующие возрастные группы: до 30 лет, 30 лет и старше.
1) Группа 30 лет и старше
У пациенток в возрасте 30 лет и старше с образованиями в молочной железе значительно повышен риск развития рака молочной железы. Одного клинического наблюдения недостаточно, поэтому рекомендуется сначала провести двустороннюю маммографию. Поражения лечатся отдельно в соответствии с их классификацией BI-RADS.
При поражениях 1, 2 и 3 категории BI-RADS проводится УЗИ молочных желез. При поражениях категорий 4 и 5 тщательно анализируется корреляция между клиническим осмотром и визуализацией. Если нет корреляции между клиническим обследованием образования и маммографией поражения, приступайте к обследованию согласно BI-RADS категории 1, 2 и 3 поражения. Если клинический осмотр соответствует результатам маммографии, гистологический диагноз ставится путем грубоигольной аспирации или тонкоигольной локализации образования для иссечения.
При поражениях 1, 2 и 3 категории BI-RADS, если ультразвуковое исследование подозрительно на злокачественность или если доброкачественность или злокачественность не может быть определена, рекомендуется грубоигольная аспирация или тонкоигольная локализация образования для получения гистологического диагноза. Если гистологическое исследование является доброкачественным, а результаты ультразвукового исследования совместимы, рекомендуется клиническое обследование каждые 6-12 месяцев и последующее наблюдение в течение 1-2 лет (протокол наблюдения 1), возможно, в сочетании с ультразвуковым исследованием. Если в период наблюдения образование увеличивается в размерах, рекомендуется хирургическое иссечение; если образование существенно не меняется, рекомендуется плановое обследование на рак молочной железы. После хирургического иссечения требуется тщательное наблюдение, если гистологическое исследование не позволяет определить доброкачественный или злокачественный характер, атипичную гиперплазию, доброкачественные поражения, но микроскопически неоднородные, или LCIS. Пациенткам с атипичной гиперплазией и LCIS рекомендуется медикаментозное лечение для снижения риска развития рака молочной железы. Если гистологическое исследование определяет злокачественность, следуйте нормам лечения рака молочной железы.
При обнаружении единичного доброкачественного образования на УЗИ может быть проведено хирургическое иссечение, крупноигольная аспирация или клиническое наблюдение. Рекомендуется наблюдение только за пациентами с доброкачественными образованиями диаметром до 2 см в соответствии с протоколом наблюдения 1, которое может сочетаться с ультразвуковым исследованием или маммографией для оценки стабильности опухоли. Те, у кого доброкачественные образования были определены путем хирургического иссечения, наблюдаются в соответствии с обычным протоколом скрининга рака молочной железы. Пациенткам с атипичной гиперплазией и LCIS рекомендуется медикаментозное лечение для снижения риска развития рака молочной железы. Если гистологическое исследование определяет злокачественность, следуйте нормам лечения рака молочной железы. Если гистологическое исследование с помощью крупноигольной аспирации доброкачественное, следуйте протоколу наблюдения 1, который можно сочетать с ультразвуковым исследованием или маммографией для оценки стабильности опухоли. В течение периода наблюдения образование постепенно увеличивается в размерах и снова подвергается гистологическому исследованию. Если поражение трудно охарактеризовать, если имеется атипичная гиперплазия или если доброкачественное поражение сочетается с клеточной анизотропией, рекомендуется иссечение образования.
Простые кисты, бессимптомные на УЗИ, могут наблюдаться в течение 2-4 месяцев, когда у пациента появляются симптомы, требующие клинического лечения. Если УЗИ предполагает наличие осложненной кисты, рекомендуется пункция с последующим коротким клиническим наблюдением (План наблюдения 1) + маммография (± маммография). Гистологическое исследование необходимо, если опухоль увеличивается в размерах во время наблюдения. Если припухлость исчезает после пункции и истечения жидкости, необходимо клиническое наблюдение в течение 2-4 месяцев; если припухлость не пальпируется при осмотре груди, следуйте обычному протоколу скрининга рака молочной железы. Если присутствует кровоточащая жидкость, если киста не исчезает после пункции или если ультразвуковое исследование показывает наличие кистозного твердого образования (сложная киста), рекомендуется биопсия тканей под контролем визуализации или хирургическое иссечение. Если гистология предполагает доброкачественное поражение без значительной клеточной анизотропии, проведите обследование в соответствии с Планом последующего наблюдения 1, возможно, в сочетании с УЗИ. Если в период наблюдения образование прогрессивно увеличивается в размерах, необходимо повторное гистологическое исследование; если образование стабильно, проводится скрининг на рак молочной железы по обычному протоколу. Если гистология предполагает доброкачественное поражение, но имеется клеточная анизотропия, трудно охарактеризованная атипичная гиперплазия или LCIS, рекомендуется эксцизионная биопсия. Если гистологическое исследование после эксцизионной биопсии покажет доброкачественную опухоль, будет проведено обследование на рак молочной железы в соответствии с обычным протоколом; если оно покажет атипическую гиперплазию или LCIS, в дополнение к обычному обследованию будут приниматься лекарства для снижения риска рака молочной железы; злокачественные опухоли будут лечиться в соответствии с протоколами лечения рака молочной железы.
Если при ультразвуковом исследовании не обнаружено никаких аномалий молочной железы, может быть проведено гистологическое исследование, а также клиническое наблюдение: один раз в 3-6 месяцев в течение 1-2 лет (план наблюдения 2). Если опухоль прогрессивно увеличивается, рекомендуется гистологическое исследование; если опухоль стабильна, следует придерживаться обычных методов обследования на рак молочной железы.
2) Группа до 30 лет
УЗИ молочных желез предпочтительно для пациенток моложе 30 лет с набуханием молочных желез. Дифференциальная диагностика после УЗИ проводится в соответствии с методами, используемыми в группе 30 и старше 30 лет. В частности, маммография должна рассматриваться только в некоторых исключительных случаях. У пациенток моложе 30 лет вероятность злокачественных образований ниже, и лучше всего наблюдать за образованием в молочной железе, которое клинически свидетельствует о доброкачественности, в течение 1-2 менструальных циклов. если образование исчезает после 1-2 менструальных циклов, наблюдайтесь обычным образом; если образование сохраняется, повторите ультразвуковое исследование. Пункционная биопсия до проведения УЗИ не рекомендуется.
Переполнение сосков без набухания груди
Двусторонние выделения из сосков с молокоподобной жидкостью необходимо исключить при беременности и эндокринных заболеваниях. Некоторые лекарственные препараты также могут вызывать двустороннее переполнение молочной железы, к ним относятся: психотропные препараты, антигипертензивные средства, опиоиды, оральные контрацептивы, эстрогены и т.д. У женщин моложе 40 лет с множественными протоковыми переполнениями из обоих сосков достаточно клинического наблюдения с рекомендацией не сдавливать молочные железы и немедленно обратиться за консультацией в случае изменения характера переполнения. У пациенток старше 40 лет проводится маммография, а затем следует классификация BI-RADS. Менеджмент.
Постоянные спонтанные односторонние выделения из сосков-монодуктальной области требуют клинического внимания. Независимо от формы выделений (прозрачные, плазменные, кровянистые и т.д.), необходимо проведение гваякового теста и цитологии. Маммография рекомендуется всем пациентам и проводится в соответствии с классификацией BI-RADS. Также возможно проведение ультразвукового исследования. При поражениях BI-RADS 1, 2 и 3 проводится маммография, и процедура выбирается на основании полученных результатов. При поражениях категории 4 и 5 по классификации BI-RADS проводятся стандартные процедуры лечения рака молочной железы. Если диагноз доброкачественный, или если невозможно определить доброкачественность или злокачественность, проводится протоковая маммограмма, и выбор иссечения основывается на результатах. Если диагноз злокачественный, то соблюдается протокол лечения рака молочной железы. Если маммограмма отрицательная, следует рассмотреть возможность проведения диагностической операции.
Асимметричное утолщение и узловатость
Локализованное уплотнение молочной железы, узловатость, асимметрия и образования в молочной железе отличаются друг от друга и могут затруднить определение степени поражения во время маммографии. Если пациентка моложе 30 лет и у нее нет факторов риска развития рака молочной железы, сначала следует провести ультразвуковое исследование. Маммография также может быть проведена при наличии клинической необходимости исключить злокачественную опухоль. Диагностическая маммография в это время требуется редко из-за сложности демонстрации плотности молочной железы и низкого риска развития рака молочной железы.
У пациенток в возрасте 30 лет и старше в первую очередь проводится маммография, которая также может сочетаться с УЗИ молочных желез. Уплотнение, узловатость и асимметрия молочной железы оцениваются на основании результатов маммографии.
Если по результатам маммографии и УЗИ не выявлено никаких отклонений, клиническая оценка повторяется через 3-6 месяцев. Рекомендуется ежегодное обследование, если изменения в очаге поражения незначительны. Гистологическое исследование рекомендуется, если поражение прогрессирует, или если оно кажется злокачественным, а маммограмма предполагает поражение 4-5 категории по BI-RADS.
Изменения кожи
Аномальные изменения кожи груди являются признаком риска и требуют клинического обследования. В первую очередь проводится маммография, которая может сочетаться с ультразвуковым исследованием. В зависимости от результатов маммограммы принимается решение о следующем шаге. Даже если при маммографии не обнаружено никаких отклонений от нормы, все равно необходимо провести дополнительные исследования.
При поражениях категории 1, 2 и 3 по классификации BI-RADS требуется пункционная биопсия или биопсия соска, если при ультразвуковом исследовании ничего не обнаружено или только предполагается наличие простой кисты. Решение о назначении антибиотиков принимается на основании клинической картины, но дальнейшая диагностика поражения не должна быть остановлена на время приема антибиотиков. Если биопсия свидетельствует о доброкачественном поражении, проводится повторный сбор анамнеза и маммография, затем гистологическое исследование и, при необходимости, консультация специалиста по молочным железам и МРТ молочных желез. В этом случае гистологию получают путем грубой игольной аспирации или хирургической эксцизионной биопсии. Кисты с утолщенными стенками и кистозные твердые образования требуют эксцизионной биопсии. Если гистологическое исследование кожи предполагает злокачественную опухоль, лечение должно проводиться в соответствии с протоколом лечения рака молочной железы.
Резюме
Клиническая оценка поражения молочной железы является важной частью выбора оптимального варианта лечения. Если физикальное обследование молочной железы, результаты визуализации и патологии не согласуются друг с другом, клиницисту необходимо повторно обследовать пациентку на предмет возможных проблем и помочь пациентке с дальнейшим ведением.