15 марта наш профессор Хуо Юн, как руководитель исследования, впервые официально представил результаты Китайского исследования по профилактике инсульта (CSPPT) на ежегодном собрании Американского колледжа кардиологии (ACC 2015). Это исследование является первым в мире крупномасштабным, рандомизированным, контролируемым исследованием добавок фолиевой кислоты для профилактики инсульта у пациентов с гипертонией. После наблюдения за 20 702 китайскими пациентами с гипертонией в среднем в течение 4,5 лет было обнаружено, что добавление фолиевой кислоты к антигипертензивной терапии значительно снижает риск первого инсульта на 21%. Результаты исследования были одновременно опубликованы онлайн в журнале Journal of the American Medical Association (JAMA). Инсульт является основной причиной смерти в Китае, представляя серьезную угрозу для здоровья и качества жизни нации. Повышенный уровень гомоцистеина/дефицит фолиевой кислоты в крови тесно связан с инсультом и может действовать синергично с гипертонией, еще больше повышая риск инсульта. Уникальный генетический фон и его взаимодействие с низким уровнем фолатов являются важными факторами высокой заболеваемости инсультом у пациентов с гипертонией в Китае. Исследование CSPPT предоставляет ключевые доказательства для более экономичной, безопасной и эффективной профилактики инсульта в Китае и является первым постмаркетинговым клиническим исследованием инновационного препарата в Китае. За последние три месяца более 90 СМИ сообщили о результатах и последствиях этого исследования, а долгосрочный прием фолиевой кислоты в низких дозах для профилактики инсульта у китайских пациентов с гипертонией был включен в клинические рекомендации и курсы повышения квалификации для врачей в США. Как было задумано и спланировано столь значительное исследование? Задавшись этим вопросом, я взял интервью у руководителя исследования профессора Хуо Юна. История, охватывающая более 20 лет, записана. Профессор Хуо Юн познакомился с профессором Сюй Сипином в 1994 году во время учебы в США. В 1990-х годах заболеваемость сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями в Китае продолжала расти из года в год, в то время как в развитых странах, таких как США, заболеваемость сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями значительно снизилась. Как снизить частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у китайских пациентов, было частой темой обсуждения между двумя профессорами. В ходе обсуждения выяснилось, что частота инсульта у китайских пациентов в 3-5 раз превышает частоту инфаркта миокарда, в то время как в США соотношение противоположное. Является ли это следствием высокой распространенности гипертонии в Китае? Кроме того, на каждые 10 мм рт.ст. повышения систолического артериального давления частота инсульта увеличивается на 50% у китайских пациентов, но только на 10%-20% в Европе и США. Значит, должен существовать какой-то фактор, отличающий китайцев от европейского и американского населения, который в конечном итоге приводит к увеличению частоты инсульта. Найти это дело и изменить ситуацию к лучшему стало общей целью для обоих профессоров. В 1995 году, вернувшись в Китай, профессор Хуо Юн начал посвящать себя изучению факторов риска инсульта. Вскоре результаты Anqing Cohort Study показали, что уровень гомоцистеина (HCY) в плазме крови у китайцев на 50-60% выше, чем у жителей США. В то же время до четверти китайцев имели мутации в генотипе метаболизма HCY, которые приводили к повышенному уровню HCY, по сравнению с менее чем 10% в США. Исследование также показало, что риск инсульта прогрессивно увеличивался с повышением уровня HCY. У пациентов с гипертонией в сочетании с высоким уровнем ХСИ риск инсульта может увеличиться в 3-4 раза, что свидетельствует о результате «один плюс один». По прошествии нескольких лет стало ясно одно: повышенный уровень HCY связан с увеличением частоты инсульта. В 2007 году группа профессора Хуо Йонга собрала данные международных исследований по приему фолиевой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых событий и подтвердила, что прием фолиевой кислоты может предотвратить инсульт, особенно в популяциях с дефицитом фолиевой кислоты, таких как китайское население. Результаты мета-анализа были опубликованы в журнале Lancet в том же году. В том же году, под активным продвижением команды профессора Хуо Юна, новый препарат Enalapril Folic Acid Tablets (Eveline), представляющий собой комбинацию антигипертензивного препарата ингибитора ангиотензина эналаприла 10 мг и 800 мкг фолиевой кислоты, был одобрен для продажи в Китае. Это первый антигипертензивный препарат, в состав которого входит фолиевая кислота. В 2009 году было официально начато Китайское исследование по профилактике инсульта (Chinese Stroke Prevention Study, CSPPT). Это исследование стало первым крупномасштабным клиническим исследованием, разработанным и проведенным китайцами в Китае, в котором приняли участие 20 000 пациентов и которое продолжалось 5 лет. К четвертому году наблюдения, 30 июня 2013 года, на шестом заседании Комитета по безопасности данных было сообщено, что между двумя исследуемыми популяциями возникла значительная разница в частоте инсульта, и было рекомендовано досрочно прекратить исследование. С этого времени и до конца 2013 года команда исследователей организовала для всех 20 702 пациентов, включенных в программу, заключительное выездное наблюдение у более чем 500 врачей. Окончательные статистические результаты показали отсутствие разницы в уровне артериального давления между группами этанерцепта и эналаприла, но снижение частоты инсульта на 21% в группе этанерцепта, что является значимым различием при p=0,003. Этот результат привлек широкое внимание экспертов и ученых в стране и за рубежом, и 15 марта 2015 года в 10:00 утра профессор Хуо Юн, как руководитель исследования, впервые официально объявил общественности о результатах CSPPT на ежегодном собрании Американского колледжа кардиологии (ACC 2015), а результаты исследования были опубликованы онлайн в JAMA. CSPPT имеет далеко идущие клинические последствия. Во-первых, исследование показывает, что высокая заболеваемость инсультом в китайской популяции связана с дефицитом фолиевой кислоты и высоким уровнем HCY, а снижение заболеваемости инсультом после приема фолиевой кислоты подтверждает связь между дефицитом фолиевой кислоты и заболеваемостью инсультом. Во-вторых, проблема высокой заболеваемости инсультом в Китае может быть решена простым способом. Фолиевая кислота может снизить частоту возникновения инсульта еще на 21%, помимо такого же снижения артериального давления. По прогнозам некоторых зарубежных экспертов, фолиевая кислота может снизить заболеваемость инсультом в два раза. В данном исследовании не требовалось, чтобы у пациентов был повышенный HCY, поэтому все пациенты с гипертонией могут получить пользу от приема фолиевой кислоты. В-третьих, это исследование является общим стимулом для профилактики и лечения эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. За три месяца после публикации исследования команда профессора Хуо Йонга получила интервью от более чем 90 учреждений за пределами Китая. Результаты этого исследования были включены в руководство по профилактике в нашей группе. На повестке дня стоят дальнейшие исследования по распространению. Так как же именно следует признать и внедрить результаты исследования CSPPT? Во-первых, прием фолиевой кислоты рекомендуется всем пациентам с гипертонией Н с высоким уровнем HCY и повышенной долей ТТ-типов в фенотипе метаболизма фолиевой кислоты. Польза от приема фолиевой кислоты еще больше. Во-вторых, добавки фолиевой кислоты также рекомендуются пациентам с гипертонией, у которых уже был инсульт; в исследование CSPPT не включались пациенты, у которых уже был инсульт, но канадское исследование показало увеличение снижения частоты инсульта на 1% в год до 5% в год после всеобщего приема фолиевой кислоты, при этом в районах той же развитой страны, не получавших добавки фолиевой кислоты, значительного увеличения скорости снижения не наблюдалось. Продолжение приема фолиевой кислоты у пациентов, у которых уже произошло событие, имеет значение для вторичной профилактики. В-третьих, в Китае рекомендуется добавление лекарств. Китай — огромная страна с большими региональными различиями в питании и тысячами мукомольных предприятий, что затрудняет добавление фолиевой кислоты в муку так же равномерно, как в Северной Америке. Китайская диета предпочитает вареные овощи, что приводит к большой потере фолиевой кислоты и делает прием диетических добавок слишком дорогим и неэффективным. Его рекомендуется добавлять в лекарственные препараты. При использовании в комбинации с антигипертензивными препаратами фолиевая кислота лучше растворяется и лучше соблюдается. В-четвертых, рекомендуется проверять HCY у пациентов с гипертонией; высокий HCY является показателем дефицита фолиевой кислоты, и если он повышен, рекомендуется добавка фолиевой кислоты; снижение HCY указывает на значительный эффект от добавки фолиевой кислоты. В-пятых, рекомендуется принимать добавки в дозе 800-1000 мкг/день, поскольку в исследовании CSPPT рассматривались различные дозы добавок фолиевой кислоты и было установлено, что 800-1000 мкг/день являются наиболее экономически эффективными. В-шестых, рекомендуется обратить внимание на безопасность приема фолиевой кислоты. Небольшие дозы добавок безопасны, но прием больших количеств в течение длительного периода времени несет риск стимулирования пролиферации клеток для развития опухолей. Людям с противопоказаниями к применению фолиевой кислоты следует избегать ее приема. В заключение, добавка фолиевой кислоты для профилактики инсульта является подходящей дозой для длительного приема в течение не менее 36 месяцев для достижения снижения HCY на 20% и выше. Также важно подчеркнуть, что прием фолиевой кислоты должен использоваться для комплексного контроля факторов риска инсульта для достижения максимального клинического эффекта.