паралич

by



Обзор

Параличи, вызванные поражением спинного мозга выше второго грудного позвонка, возникают в основном вследствие спинальной травмы, дегенеративных заболеваний позвоночника, воспаления спинного мозга, опухолей и т.д. Основными проявлениями параличей являются слабость или даже полный паралич туловища и конечностей ниже места поражения, потеря или утрата чувствительности, онемение, невозможность контролировать мочеиспускание или дефекацию.

Определение

  • Параплегия относится к поражениям спинного мозга выше второго грудного позвонка, вызванным травмой, воспалением, опухолью и т.д., приводящим к нарушениям двигательных, сенсорных и вегетативных функций туловища и конечностей.
  • Симптомы неврологической дисфункции после травмы спинного мозга и степень поражения связаны с поврежденными сегментами спинного мозга; чем выше локализация повреждения, тем больше степень поражения.
  • Если поражение спинного мозга происходит в шейном отделе, оно называется «квадриплегия»; если выше второго грудного позвонка — «параплегия»; если в грудном, поясничном, крестцовом сегментах и хвостовом отделе — «параплегия». Параплегия».

    • Причины

    Причины

    Существует множество причин повреждения спинного мозга, и любая травма, полученная выше второго грудного позвонка, может привести к параплегии.

  • Травматические повреждения: например, автомобильные аварии, падения, спортивные травмы, удары тяжелыми предметами, огнестрельным оружием, ножевые ранения.
  • Дегенеративные заболевания позвоночника: такие как спондилез шейного отдела позвоночника, спинальный стеноз, грыжа межпозвоночного диска, гипертрофия ligamentum flavum.
  • Инфекция, воспаление: например, острый поперечный миелит, диссеминированный миелит, спинальный миелит, миелопатия, вызванная вирусом иммунодефицита человека.
  • Внутрипозвоночные опухоли, спинальный туберкулез: например, спинальная нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, спинальная менингиома и т.д.
  • Сосудистые мальформации позвоночника: дуральная артериовенозная фистула, спинальная артериовенозная мальформация, спинальная кавернозная ангиома и т.д.
  • Нейродегенеративные заболевания: миелит зрительного нерва.
  • Медицинское повреждение спинного мозга: например, повреждение спинного мозга в результате операции на спинном мозге.

    • Патогенез

  • Спинной мозг расположен в позвоночном канале, имеет два расширения в шейном и поясничном отделах, которые связаны с функцией конечностей, выстлан серым веществом (содержит нервные клетки) и окружен белым веществом (содержит нервные волокна).
  • Спинной мозг проводит нервные импульсы и управляющие сигналы головного мозга от всех частей и органов тела и осуществляет основные виды деятельности, такие как дефекация, мочеиспускание и сухожильные рефлексы.
  • При внутреннем или внешнем сдавливании, повреждении или заболевании спинного мозга нарушается передача и контроль информации в головной мозг, что приводит к нарушению чувствительности, движения, мочеиспускания, дефекации и других функций ниже места повреждения.

    • Симптомы

    Основные симптомы

    Двигательные нарушения

  • Слабость и паралич могут возникать во всех или некоторых мышцах туловища и конечностей.
  • На ранней стадии возникает замедленный паралич, который проявляется мышечной дряблостью и меньшим, чем обычно, сопротивлением пассивным движениям в суставах, т.е. снижением мышечного тонуса.
  • На поздней стадии патологическое сопротивление ощущается при пассивном движении или потягивании суставов нижних конечностей. Если при этом возникают непроизвольные сокращения и скованность, то это называется повышенным мышечным тонусом или спазмом.

    • Нарушение чувствительности

  • Боли в груди и спине, ощущение опоясывания (чувство, будто тебя затягивают в путы) могут появиться внезапно.
  • Чувствительность в туловище, конечностях и промежности снижается и теряется, может наблюдаться онемение и боль.

    • Дыхательная дисфункция

  • Поражение шейного отдела спинного мозга может вызывать слабость дыхательных мышц и диафрагмы.
  • Это проявляется в виде одышки, удушья и затрудненного дыхания.

    • Вегетативная дисфункция

  • Слабое и затрудненное мочеиспускание и дефекация; моча и кал не поддаются самоконтролю и вытекают самостоятельно.
  • Сухость кожи, малое количество пота или его отсутствие, шелушение, ломкость или чрезмерное утолщение ногтей и т.д.
  • Эпизодическая потливость, неинфекционная лихорадка, покраснение кожи, резкое повышение артериального давления, брадикардия и т.д.

    • Осложнения

    Инфекция мочевыводящих путей

  • Инфекции мочевыводящих путей чаще всего связаны с несвоевременным отхождением мочи и недержанием мочи.
  • При обычном исследовании мочи может наблюдаться повышение температуры, помутнение мочи, лейкоцитоз.

    • Пролежень

  • Невозможность передвижения конечностей, длительный постельный режим могут приводить к повреждению кожи давлением, т.е. к образованию пролежней.
  • Наиболее частые места — крестцово-копчиковая область, большой трохантер бедра, гребень подвздошной кости и пятки.
  • Проявлениями являются покраснение, пурпура, волдыри и изъязвление области давления.

    • Гетеротопическая оссификация

  • Вследствие длительного постельного режима и снижения активности, приводящего к нарушению обмена кальция и фосфора, кости растут там, где их не должно быть.
  • Чаще всего поражается тазобедренный сустав, затем коленный, плечевой, локтевой и другие суставы.
  • Симптомами являются локальное покраснение, припухлость, тепло, боль, ограничение пассивных движений в суставах и даже контрактура и фиксация.

    • Тромбоз глубоких вен

  • Вследствие паралича конечностей, длительного пребывания в постели может возникнуть тромбоз вен нижних конечностей.
  • Проявлением является отек конечности, местная температура кожи несколько повышена, в тяжелых случаях возможен дистальный некроз конечности.
  • Смещение тромба может вызвать тромбоэмболию легочной артерии, одышку, цианоз, кашель, кровохарканье и т.д., угрожающие жизни.

    • Консультация

    Медицинский факультет

    Отделение неотложной помощи

  • При дорожно-транспортных происшествиях, падениях, подозрении на другие серьезные травматические повреждения, приводящие к повреждению позвоночника или спинного мозга, рекомендуется как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру 120.

    • Неврология

  • Если у вас внезапно появились такие симптомы, как онемение, слабость конечностей, потеря чувствительности или ощущение сдавливания в груди, следует немедленно обратиться в отделение неврологии.
  • Если необходимо хирургическое вмешательство, обратитесь в отделение нейрохирургии.

    • Реабилитация

  • После клинического лечения пациенты в основном обращаются в отделение реабилитации для проведения длительного восстановительного обучения и лечения.

    • Подготовка

    Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

    Советы по лечению

  • Для пациентов с травмами следует избегать самостоятельного подъема пациента во избежание вторичных травм.
  • Члены семьи должны поддерживать и сопровождать пациента во время его пребывания в клинике.

    • Список для подготовки

    Список симптомов

    Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

  • Есть ли ощущение сдавленности в грудной клетке, обхваченной лентой?
  • Как обстоят дела с движением конечностей? Есть ли ощущение слабости или онемения конечностей?
  • Есть ли затрудненное дыхание, удушье, одышка?
  • Имеется ли ненормальная чувствительность к температуре и прикосновениям?
  • Имеется ли недержание мочи?
    • Контрольный список истории болезни
  • Были ли травмы или операции на позвоночнике?
  • Имеются ли в анамнезе респираторные или желудочно-кишечные инфекции, прививки до начала заболевания?
  • Имеются ли в анамнезе опухоли, ревматические заболевания иммунной системы, отравления, рассеянный склероз и т.д.?
    • Контрольный список

    Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

  • Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, анализ спинномозговой жидкости.
  • Электрофизиологическое исследование: зрительные вызванные потенциалы, соматосенсорные вызванные потенциалы, моторные вызванные потенциалы.
  • Визуализационные исследования: КТ спинного мозга, МРТ.
    • Список медикаментов

    Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите с собой в кабинет врача

  • Противовоспалительные препараты: метилпреднизолон, дексаметазон, преднизон, иммуноглобулин и т.д.
  • Нейротрофические препараты: метилкобаламин, крысиный фактор роста нервов, витамин В12 и др.
  • Противоинфекционные препараты: амоксициллин, цефтриаксон, ацикловир, ганцикловир и др.

    • Диагностика

    Диагноз ставится на основании

    Анамнез заболевания

  • Наличие в анамнезе травмы позвоночника, дегенеративного заболевания позвоночника, интрадуральной инфекции, воспаления, опухоли, мальформации сосудов позвоночника, нейродегенеративного заболевания.
  • История медицинских операций, таких как интраспинальная хирургия и анестезия.

    • Клинические проявления

    Симптомы

    Слабость в туловище и конечностях, диспноэ, гипералгезия, онемение, невозможность контролировать мочеиспускание и дефекацию.

    Физические признаки
  • Сенсорные нарушения: отсутствие чувствительности (болевой, температурной, осязательной, глубокой), что может проявляться в виде гипестезии, а в некоторых случаях — в виде ноцицептивной гиперчувствительности.
  • Аномальные рефлексы: их отсутствие, ослабление или гиперактивность ниже плоскости повреждения.
  • Патологические рефлексы: показатели варьируют в зависимости от степени и локализации повреждения, могут быть положительный знак Гофмана и положительный знак Бабинского.
  • Рефлекс Globus cavernosus: сокращение ануса ослаблено или отсутствует при легком ущемлении головки полового члена мужчины или стимуляции клитора женщины.

    • Лабораторные тесты

  • Цель: оценка общего физического состояния и помощь в определении причины заболевания.
  • Общие: рутинный анализ крови, витамин В12 в сыворотке, антитела к внутреннему фактору, аквапорин, опухолевые маркеры и т.д.
  • Меры предосторожности: некоторые показатели могут потребовать периодического пересмотра в процессе лечения.

    • Исследование люмбальной пункции

  • Цель: наблюдение за патогенными микроорганизмами, белками, клетками и антителами в спинномозговой жидкости и определение характера поражения спинного мозга.
  • Результаты: можно обнаружить инфекцию, кровоизлияние, аномалии иммунной функции.
  • Меры предосторожности
  • После окончания пункции уберите подушку и полежите в течение 4-6 часов, чтобы предотвратить головную боль, вызванную изменением внутричерепного давления.
  • Держите кожу на месте пункции чистой и сухой, чтобы предотвратить инфицирование.

    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) спинного мозга

  • МРТ позволяет уточнить характер, объем и степень поражения и может быть полезна для определения прогноза.
  • С ее помощью можно обнаружить отек пораженных сегментов спинного мозга, дегенерацию спинного мозга, кровоизлияния, полости, сосудистые мальформации, опухоли и другие поражения.
  • Меры предосторожности
  • Лицам, имеющим в теле металлические протезы или металлические имплантаты, например сердечные стенты и т.п., необходимо сообщить об этом врачу-рентгенологу для решения вопроса о возможности проведения МРТ-исследования в соответствии с особенностями конкретного магнитно-резонансного аппарата.

    • Электрофизиологическое обследование

  • Зрительные вызванные потенциалы: позволяют диагностировать оптический нейромиелит (optic neuromyelitis optica).
  • Соматосенсорные вызванные потенциалы: позволяют определить состояние сенсорных путей в конечностях, при этом заболевании может наблюдаться значительное снижение амплитуды волн.
  • Моторные вызванные потенциалы: позволяют судить о состоянии двигательных путей конечностей, что помогает судить об эффективности и прогнозе.
  • Электромиография: в мышцах ниже очага поражения могут наблюдаться денервационные изменения.

    • Степень неврологических нарушений

    В соответствии с клиническими проявлениями повреждения спинного мозга чаще всего используется классификация Американской ассоциации травмы спинного мозга (ASIA).

    Таблица. Классификация повреждений спинного мозга

    Уровень нарушения функцииПолное повреждение, при котором сенсорные и двигательные функции ниже уровня повреждения не сохранены.AПолное повреждениеОтсутствие чувствительности ниже уровня повреждения, двигательная функция сохраненаB Неполное повреждение ниже уровня повреждения, включая чувствительность в пояснично-крестцовом отделе, но без двигательной функции

    B

    Неполное повреждение

    Ниже плоскости повреждения, включая пояснично-крестцовую чувствительность, но двигательная функция отсутствует

  • C Неполная травма с двигательной функцией ниже уровня травмы, при этом сила более половины ключевых мышц не превышает 3-й степени
  • C
  • Неполное повреждение
  • двигательная функция ниже уровня травмы, сила более половины ключевых мышц менее 3-го класса

    • D Неполная травма с двигательной функцией ниже плоскости повреждения, более половины ключевых мышц имеют силу больше или равную 3 классу

  • D
  • Неполное повреждение
  • двигательная функция ниже плоскости повреждения, сила более половины ключевых мышц больше или равна 3 классу
  • E Нормальная сенсорная и двигательная функция

    • E

  • Нормальная
  • Нормальная сенсорная и двигательная функция
  • Дифференциальная диагностика
  • Клиницисты должны сделать комплексное заключение на основании данных анамнеза, признаков и вспомогательного обследования.

    • Гипокалиемический периодический паралич

  • Сходство: оба заболевания характеризуются слабостью конечностей, ощущением «иголок и булавок» или «муравьев».
  • Различия

    • Гипокалиемический периодический паралич обычно начинается утром, слабость возникает в нижних конечностях и постепенно распространяется на туловище и все тело.

    Концентрация ионов калия в сыворотке крови снижена, при визуализации отсутствует спинальное нейроструктурное поражение.

  • Миастения гравис
  • Сходство: оба заболевания могут проявляться вялым параличом конечностей.

    • Различия

  • Пациенты с миастенией гравис обычно проявляются усталостью и слабостью после физической нагрузки, которая бывает легкой утром и сильной вечером и проходит после отдыха или терапии ингибиторами холинэстеразы.
  • Мышечная сила значительно улучшается после инъекций неостигмина, при этом нет никаких отклонений в исследовании спинномозговой жидкости и нейроструктурных поражений позвоночника при визуализации.
  • Синдром Гийена-Барре
  • Сходство: оба заболевания могут проявляться слабостью конечностей, снижением чувствительности, затруднением дефекации и мочеиспускания.

    • Различия

    При синдроме Гийена-Барре слабость более дистальная, чем проксимальная.

  • В спинномозговой жидкости и серологических тестах могут быть обнаружены специфические антитела, а при визуализации неврологических поражений спинного мозга не наблюдается.
  • Лечение
  • Цель лечения: лечение основного заболевания, улучшение функции нервов спинного мозга и профилактика осложнений.
  • Принцип лечения: раннее лечение в сочетании с медикаментозными, хирургическими, реабилитационными и другими комплексными методами.
  • Лечение в острой фазе

    • Экстренное лечение

  • Для пациентов с травмой спинного мозга первым шагом должно быть спасение жизни пациента и устранение угрожающих жизни повреждений других важных органов с одновременным предотвращением дальнейшего повреждения спинного мозга.
  • Перемещение пациента должно осуществляться плашмя вверх-вниз или методом перекатывания. Чтобы исключить смещение головы, шеи, грудной клетки и талии пациента, используются шейные скобы и носилки.

    • Поддерживающее лечение

  • При нарушении дыхания следует своевременно вводить кислород, поддерживать проходимость дыхательных путей, регулярно аспирировать мокроту, при необходимости проводить искусственное дыхание и трахеотомию.
  • При обструкции мочевыводящих путей необходимо оставить мочевой катетер и раз в 4-6 часов выпускать дренаж. Когда функция мочевого пузыря постепенно восстанавливается, объем остаточной мочи при прекращении катетеризации составляет менее 100 мл.
  • Следите за чистотой кожи, регулярно переворачивайте пациента, используйте воздушные или мягкие подушки на участках, подверженных давлению, для предотвращения образования язв.

    • Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей используйте длинные компрессионные чулки и пневматические компрессионные устройства.

    Лекарства

    Для лечения различных причин заболевания обычно используются следующие препараты:

    Снятие отека спинного мозга: например, метилпреднизолон, маннитол и т.д., которые могут предотвратить и уменьшить отек спинного мозга и облегчить вторичное повреждение спинного мозга, вызванное травмой спинного мозга.
  • Улучшение кровоснабжения спинного мозга: налоксон, лиздексамфетамин, нимодипин и т.д., способные улучшить микроциркуляцию спинного мозга, уменьшить ишемический некроз, сохранить функцию спинного мозга и способствовать восстановлению неврологических функций.
  • Препараты для восстановления нервной системы: метилкобаламин, мышиный фактор роста нервов, ганглиозид и т.д., улучшающие метаболизм нервной ткани, способствующие синтезу нервных клеток и восстановлению нарушенных функций.
    • Противоспазматические препараты: баклофен, тизанидин, ботулотоксин типа А и т.д. — снижают мышечный тонус и снимают мышечный спазм.
  • Противоинфекционные препараты: ацикловир, цефтриаксон, левофлоксацин, рифампицин и т.д. Для лечения внутриспинальных инфекций и системных инфекционных осложнений необходимо подбирать чувствительные препараты в зависимости от возбудителей.
  • Хирургическое лечение
  • Хирургическое вмешательство необходимо проводить при компрессии или вовлечении спинного мозга в результате оккупации межпозвонкового пространства, травмы, опухоли и т.д. Основная цель — удаление поражения, снятие компрессии спинного мозга, восстановление кровоснабжения спинного мозга и т.д. К распространенным хирургическим методам относятся разрез и репозиция спинного мозга и спинного мозга.

    • К распространенным хирургическим процедурам относятся разрез и внутренняя фиксация, резекция опухоли, удаление поражения и декомпрессия спинного мозга.

  • Осложнения
  • Язвы: язвы необходимо лечить регулярной дебридментом и сменой повязок, а большие и глубокие язвы лечатся с помощью кожного лоскута или миокутанного лоскута.

    • Инфекция мочевыводящих путей: сохранять мочевой катетер и использовать чувствительные антибиотики для борьбы с инфекцией.

  • Тромбоз глубоких вен: раннее применение низкомолекулярного гепарина, ривароксабана и других препаратов для профилактики; пациентам, у которых развился тромбоз глубоких вен, имплантация фильтров, интервенционное удаление тромбов и другие виды лечения.
  • Реабилитация
  • После стабилизации состояния пациента реабилитационная терапия должна быть начата как можно раньше и продолжаться в течение всего периода заболевания.
  • Тренировка функции конечности
  • Период спинального шока

    • Пассивные физические упражнения способствуют восстановлению двигательных и сенсорных функций, кровообращения и обмена веществ.

  • Они помогают избежать или уменьшить тромбоз вен нижних конечностей, контрактуру суставов, пролежни и атрофию мышц.

    • Восстановительный период

  • Одновременное выполнение пассивных и активных упражнений позволяет пациентам восстановить двигательные и сенсорные функции всего тела или локально, предотвратить развитие мышечных контрактур и сохранить подвижность суставов.
  • Постепенное усиление активных упражнений по мере улучшения силовых показателей может способствовать повышению мышечной силы для улучшения двигательной функции и профилактики остеопороза нижних конечностей.

    • После того как пациент сможет ходить, следует обратить внимание на постепенное увеличение интенсивности тренировок.

    Дыхательная тренировка

    Постукивание по спине и помощь в отхождении мокроты: у параплегических пациентов наблюдается слабость кашля и отхождения мокроты. Терапевт может постучать по спине пациента в порядке снизу вверх и снаружи внутрь, а затем дать пациенту откашляться и одновременно подвести руки под грудную клетку с двух сторон, чтобы помочь откашляться.

  • Тренировка брюшного дыхания: пациент находится в полулежачем положении, верхняя часть тела расслаблена, рука лежит на верхней части живота, при вдохе живот выпячивается, каждый раз в течение 5-10 минут, 3 раза в день.
  • Управление мочеиспусканием и калом
  • Управление и содействие восстановлению функции мочеиспускания и фекалий посредством стимуляции и тренировки сокращений анального сфинктера и мышц тазового дна, а также интермиттирующей катетеризации.
  • Тренировка сокращения анального сфинктера: с помощью активных упражнений на поднятие анального канала улучшить восприятие и контроль мочи и кала, чтобы повысить способность к контролю дефекации.

    • Нейромышечная стимуляция тазового дна: электрическая или мануальная стимуляция мышц тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки пациента для улучшения ощущений и контроля, а также улучшения контроля мочи и кала.

  • Прерывистая катетеризация: метод введения мочевого катетера через уретру в мочевой пузырь через регулярные промежутки времени для обеспечения регулярного опорожнения мочевого пузыря.
  • Важно также выработать привычку регулярно пить и мочиться, а также опорожнять кишечник.
  • Физиотерапия
  • Наряду с клиническим медикаментозным лечением и функциональной тренировкой, сочетание электротерапии промежуточной частоты и миоэлектрической терапии с биологической обратной связью позволяет сократить течение заболевания и уменьшить его последствия.

    • Передовые методы лечения

    Клеточная трансплантационная терапия: трансплантация стромальных стволовых клеток костного мозга, трансплантация клеток обонятельной оболочки, трансплантация шванновских клеток, трансплантация эмбриональной нервной ткани и т.д. Этот вид лечения является одним из наиболее перспективных методов лечения травмы спинного мозга, однако он все еще находится на стадии исследований.

    Генная терапия: перенос в организм определенного целевого гена, в результате чего экспрессируемый им генный продукт проявляет биологическую активность и способствует регенерации нервных клеток, что способствует восстановлению поврежденного спинного мозга, что также пока находится на стадии исследований.

  • Прогноз
  • Излечение
  • Прогноз параплегии в основном зависит от тяжести повреждения и лечения.
  • У пациентов с шоком спинного мозга прогноз хороший, без каких-либо неврологических последствий.

    • При полной перерезке спинного мозга неврологические функции не восстанавливаются.

  • У пациентов с тяжелым исходным повреждением и дисфункцией восстановление происходит хуже и, наоборот, лучше.
  • Смертность больных с высокой полной параплегией может достигать от 49,0 до 68,8%, а основными причинами смерти являются дыхательная недостаточность и легочная инфекция.
  • Опасности

    • Слабость конечностей, контрактура суставов и паралич приводят к длительному постельному режиму и серьезному снижению качества жизни.

  • Такие осложнения, как тяжелые инфекции и тромбоз глубоких вен, могут привести к смерти.
  • Из-за снижения или потери кожной чувствительности легко возникают такие несчастные случаи, как прорыв кожи, ожоги и ошпаривания.
  • Тяжелая и необратимая инвалидность может привести к большим психологическим барьерам, вызвать психические заболевания, увеличить нагрузку на семью и общество.

    • Повседневная жизнь

  • Ежедневный менеджмент
  • Соблюдение диеты

    • Побуждайте пациентов употреблять больше пищи, богатой клетчаткой, для профилактики запоров.

  • Диета должна быть легкой и разумно подобранной, чтобы обеспечить сбалансированное питание.
  • Употребляйте больше свежих овощей и фруктов и меньше острой и возбуждающей пищи.
  • Пейте воду регулярно и в количестве, соответствующем предписаниям врача, чтобы снизить частоту возникновения инфекции мочевыводящих путей.

    • Управление физическими нагрузками

  • Поощряйте пациентов со стабильным состоянием к раннему передвижению, а после выписки настаивайте на проведении домашних реабилитационных тренировок.
  • Упражнения должны быть безопасными и постепенными, не слишком поспешными, чтобы избежать падений и травм.
  • Для достижения хороших результатов упражнения должны быть последовательными.

    • Уход за кожей

  • Чтобы предотвратить появление пролежней из-за длительного постельного режима, необходимо часто менять положение тела, чтобы избежать длительного давления на кожу.
  • При принятии ванны не используйте слишком горячую воду и не трите кожу слишком сильно, чтобы избежать травм.