Природа поражений легких может быть самой разнообразной, например, инфекции, опухоли, врожденные аномалии, заболевания соединительной ткани и т.д. Однако заболевания различной природы бывает трудно дифференцировать не только по сходству симптомов (так называемый феномен множественных заболеваний и множественных болезней), но и по сходству визуализации, такой как рентгеновская пленка, КТ грудной клетки, МРТ грудной клетки или, как говорят, по отсутствию характеристик для постановки четкого диагноза. Хотя исследование мокроты представляет собой простой, недорогой, неинвазивный метод, он в большинстве случаев не способен нести бремя подтверждения диагноза, поскольку его чувствительность и специфичность слишком низки. Поэтому биопсия легких (БЛ) стала очень важным, критическим, а иногда и единственным методом диагностики и дифференциальной диагностики поражений легких. Благодаря этому методу, многие трудные и сложные патологии легких, такие как окклюзионный бронхоэктаз с механизированной пневмонией, первичный легочный гистоплазмоз, легочный лимфангиолейомиоматоз, различные опухоли легких, альвеолярное отложение белка, лимфоцитарная интерстициальная пневмония с гиперплазией эпителия альвеол II типа, легочный нодулез, легочный криптококкоз, диффузный панбронхиолит, Pneumocystis carinii и др, были своевременно диагностированы. Правильная диагностика дала решающие доказательства для клинического лечения причины, способствуя тем самым значительному развитию респираторной патологии.
Биопсию легкого можно разделить на трансбронхиальную биопсию легкого, чрескожную биопсию легкого, торакоскопическую биопсию легкого и торакотомную биопсию легкого, в зависимости от способа инвазии во время биопсии.
В широком смысле трансбронхиальная биопсия легких включает трансбронхиальную биопсию легких прямого обзора, трансбронхиальную игольчатую аспирационную биопсию и трансбронхиальную рентгеноконтрастную биопсию легких.
Трансбронхиальная биопсия легких прямого обзора — это фактически биопсия поражений трахеи и бронхов на всех уровнях или поражений легких, которые вторгаются в трахею и бронхи при прямом обзоре и еще не проникли в паренхиму легкого.
Трансбронхиальная игольная аспирационная биопсия — это инвазивный метод исследования, при котором специально разработанная пункционная игла с изгибающимся катетером используется для проникновения в трахеобронх через бронхоскопический операционный канал и последующего прохождения через стенку дыхательных путей для получения цитологических или гистологических образцов из внелегочных поражений, таких как узелки, образования, лимфатические узлы и значительные поражения легких по локализации согласно данным КТ грудной клетки или эндотрахеального УЗИ.
Трансбронхиальная рентгеноконтрастная биопсия легких — это истинная трансбронхиальная биопсия легких. TBLB предполагает, что значительное поражение выявляется на рентгенограмме легких, а затем направляется или позиционируется под рентгеновской флюороскопией или КТ, или может быть выполнена вслепую на основании предоперационного рентгеновского позиционирования грудной клетки, и диагностика поражения легких распространяется на окружающую легочную ткань.
В зависимости от метода наведения, их можно разделить на наведение при рентгеновской флюороскопии, наведение при КТ и наведение при ультразвуковом исследовании.
Кроме того, трансбронхиальная биопсия легкого должна быть подкреплена бронхоскопией.
I. Прямая трансбронхиальная биопсия легкого
В 1960-х годах новаторская работа Шигеты Икеды привела к появлению первого поколения оптической фиброоптической бронхоскопии, в результате чего жесткий бронхоскоп, существовавший несколько десятилетий, отошел на второй план, и фиброоптическая бронхоскопия стала широко использоваться в клинической практике. Поэтому бронхоскопия, упоминаемая в данной главе, — это фиброоптическая бронхоскопия, если не указано иное.
Бронхоскопия является важным методом диагностики респираторных заболеваний и широко используется для биопсии легких, аспирационной биопсии иглой, бронхоальвеолярного лаважа и чистки, а также для удаления выделений, расширения вспомогательных дыхательных путей, стентирования дыхательных путей, высокочастотной электроножевой терапии, микроволновой терапии, лазерной терапии и брахитерапии для устранения обструкции. .
Трансбронхиальная биопсия легких под прямым зрением — это фактически биопсия трахеи и всех уровней бронхов или поражений в легком, которые вторглись в трахею и бронх под прямым зрением и еще не проникли в паренхиму легкого.
Показания
1, необъяснимый кашель, мокрота, кровохарканье или кровь в мокроте
2, охриплость голоса неизвестного происхождения.
3, лица с неизвестным диагнозом легочной массы или тени, ателектаза легких, обструктивной пневмонии и т.д., обнаруженных на пленке грудной клетки или КТ грудной клетки.
4.Люди с длительными приступами астмы или прогрессирующей одышкой, которым проводилось противовоспалительное и противоастматическое лечение в соответствии с бронхитом или астмой и оно неэффективно.
5, скрытый рак легких, при котором раковые клетки или подозрительные раковые клетки обнаружены в мокроте, а при рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, МРТ грудной клетки и других исследованиях никаких отклонений не выявлено.
6.Плевральный выпот (различные виды плевральной жидкости), диагноз которого неизвестен.
7.Пациенты с хроническими заболеваниями легких, такими как хронический филиал, туберкулез, расширение бронхов, пневмокониоз и т.д., у которых первоначальные симптомы повторяются, изменяются, усугубляются или появляются некоторые новые симптомы, или появляются некоторые новые поражения легких, и симптомы не уменьшаются или исчезают после более чем двухнедельного противоинфекционного лечения, и поражения легких не имеют изменений или тенденции к увеличению.
8. Рентгенологическое исследование выявляет заполненность внутрилегочных путей и сужение дыхательных путей.
Противопоказания
1.Пациенты с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, пациенты, которые очень слабы и не могут переносить.
2.Пациенты с тяжелой коагуляционной дисфункцией или активным кровохарканьем.
3, тяжелые сердечные аритмии.
4, тяжелый синдром обструкции верхней полой вены.
5.тяжелая легочная гипертензия.
6. подозрение на аневризму аорты.
Подготовка пациента
1. Предоперационная подготовка
Детальный медицинский осмотр, обращение к врачу для проведения рутинного анализа крови, определение группы крови, функции печени и почек, функции свертывания крови, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки в лобном и боковом направлениях или КТ грудной клетки и другие вспомогательные исследования, а также, при необходимости, функциональные тесты легких, чтобы понять, есть ли противопоказания к операции и определить очаг поражения; бронхоскопия и ее биопсия — это инвазивная операция, и существует вероятность нозокомиальной инфекции во время операции, поэтому применяются иммуномаркеры гепатита, антитела к ВИЧ, антитела к сифилису и другие тесты.
Цель, значение, общая процедура и порядок сотрудничества должны быть подробно объяснены пациенту и/или его семье, также должны быть подробно объяснены возможные осложнения, включая интраоперационную остановку дыхания или даже смерть, получено и подписано согласие пациента и семьи.
Голодание в течение 4 часов перед операцией. За полчаса до операции можно ввести внутримышечно 100 мг люпина (или 10 мг диазепама) и 0,5 мг атропина для успокоения и уменьшения выделений. При необходимости можно ввести внутримышечно 100 мг преднизолона или петидина для подавления кашля и обезболивания.
2. Кислород и анестезия
Бронхоскопия может привести к снижению парциального давления кислорода на 10~20 мм рт. ст. или более, и у пациентов с исходной дыхательной недостаточностью может наблюдаться явная одышка и цианоз, а в тяжелых случаях — симптомы, похожие на асфиксию. Поэтому интраоперационно следует вводить кислород через назальный катетер, чтобы поддерживать насыщение кислородом пульса выше 95% для снижения частоты возникновения интраоперационных осложнений.
Анестезирующим препаратом должен быть 2% лидокаин. Можно использовать метод фарингеального распыления или метод ультразвуковой небулизации, но в первом случае эндотрахеальная анестезия неэффективна, а во втором — занимает больше времени (около 20 минут). Метод трансбронхоскопической эндотрахеальной капельной анестезии в основном неэффективен из-за короткой продолжительности действия анестетика. Назальное введение требует анестезии и сокращения слизистой оболочки носа (последнее можно сделать с помощью капель фуросемида). Автор использовал метод анестезии фарингеальным спреем и крикотиреоидной пункцией, вводя 2% лидокаин 3 мл, что оказалось достаточно эффективным.
Подготовка инструментов
1, трахеоскопические и биопсийные и другие специальные инструменты замачивают в 2% растворе глутаральдегида на 15 минут, промывают стерильной дистиллированной водой и откладывают в сторону. Вводимая часть может быть покрыта небольшим количеством стерильного силиконового масла для улучшения эффекта скольжения.
2.Убедитесь, что бронхоскоп, источник холодного света, отсасывающее устройство, монитор, монитор и другие инструменты подключены правильно и функционируют должным образом.
3.Подготовка бронхоскопа.
Метод работы
1.Обычно используется положение лежа, но можно также выбрать боковое, полулежачее или сидячее положение в зависимости от состояния. Во время операции проводится непрерывный электрокардиографический мониторинг и мониторинг насыщения пульса кислородом.
2.Обычно вводится через нос или через рот, если введение затруднено. Учитывайте трудности интраоперационного дренирования, которые могут потребовать повторного ввода и вывода бронхоскопа, или интраоперационную асфиксию из-за массивного кровотечения и т.д. Бронхоскоп можно вводить через рот и через трахеальную трубку. Для пациентов с существующей интубацией трахеи или трахеотомией, вводите прицел через существующую интубацию трахеи и трахеальную трубку.
3, чтобы тщательно осмотреть в видимом диапазоне нос, глотку, голосовой аппарат, трахею, выпуклость и дистальный конец слизистой оболочки каждого бронха и его ветвей, и получить образцы для гистологического, цитологического и бактериологического исследования путем зажатия биопсийных щипцов (см. рис. 1-3), осмотра кисти и промывания бронхов на предмет поражений и подозрительных участков.
4. С помощью флуоресцентной бронхоскопии можно обнаружить ранние поражения, такие как карцинома in situ и предраковые поражения, которые невозможно обнаружить невооруженным глазом при обычных источниках света (см. главу 8 о флуоресцентной бронхоскопии). (См. рисунки 4 и 5 в Приложении.) 5. Обработка образцов: Блоки тканей можно зафиксировать в 10% растворе формалина и отправить на исследование. Мазки со щеток и смывов можно зафиксировать в безводном этаноле и отправить на исследование. Образцы для бактериологического исследования должны быть помещены в стерильные контейнеры.
Осложнения и их лечение
Бронхоскопия относительно безопасна, но в отдельных случаях могут возникнуть серьезные осложнения, такие как геморрагическая асфиксия и остановка дыхания. Частота осложнений составляет около 0,3%, частота серьезных осложнений — около 0,1%, а смертность — около 0,01%.
1.Аллергия на анестетики или передозировка лидокаина вызывает аллергию редко, например, передозировка или случайное введение в кровеносные сосуды может вызвать токсические реакции. В случае аллергической реакции следует немедленно прекратить операцию и использовать вазоактивные препараты, такие как эпинефрин, пациентам с брадикардией следует дать атропин, а при остановке сердца следует немедленно провести сердечно-легочную реанимацию.
2. Приступ бронхиальной астмы, ларингоспазм и асфиксия во время операции в основном вызваны неадекватной анестезией или грубой техникой обследования, или вызваны во время острого приступа астмы. При возникновении осложнений следует немедленно прекратить обследование, ввести кислород, использовать антигистаминные препараты и глюкокортикоиды, а также провести лечение астмы. При необходимости следует провести интубацию трахеи или трахеотомию и вентиляцию с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
Остановка сердца во время операции может быть связана с уже существующим или основным органическим заболеванием сердца пациента, а также с неадекватной анестезией или неправильной операцией. Как только она произойдет, немедленно проведите ручную сердечно-легочную реанимацию.
4, послеоперационное кровотечение в дыхательных путях при биопсии тканей, кровотечение будет, но объем кровотечения варьируется. Небольшое количество кровотечения может в основном остановить кровотечение самостоятельно, но и в биопсии сайта капли 0,01% ~ 0,02% концентрации эпинефрина или норэпинефрина раствор 2 ~ 10 мл, гемостатический эффект очевиден. В случае кровотечения следует немедленно применить непрерывное отсасывание под отрицательным давлением, а гормон задней доли гипофиза 6U может быть введен медленно внутривенно, если нет противопоказаний. Инъекция вышеуказанных препаратов в предполагаемое место биопсии перед биопсией в основном эффективна для предотвращения кровотечения.
5, интраоперационное артериальное парциальное давление кислорода снижается во время бронхоскопии, артериальное парциальное давление кислорода обычно снижается на 10~20 мм рт. ст. или более, для тех, у кого нет предоперационной гипоксии, интраоперационный кислород можно не вводить; однако для тех, у кого есть предоперационная гипоксия, кислород следует вводить с помощью назальной канюли или неинвазивной вентиляции с положительным давлением или высокочастотной вентиляции.
6, послеоперационная лихорадка после бронхоскопии может сопровождаться лихорадкой, частота которой составляет около 5%. Причиной может быть стимуляция холодной промывной жидкости, кровотечение и поглощение пирогена, первичная инфекция или вторичная инфекция. Лихорадка в основном преходящая и невысокая, и обычно не требует лечения. При подозрении на инфекцию следует использовать чувствительные антибиотики.
B. Трансбронхиальная игольчатая аспирационная биопсия
Хотя трансбронхиальная прямая визуальная биопсия легких может быть выполнена под прямым зрением для получения гистологических или цитологических образцов путем биопсии и щеточного исследования, трансбронхиальная прямая визуальная биопсия легких не является полезной для поражений, которые не видны под микроскопом. Трансбронхиальная игольчатая аспирация (ТБНА) может использоваться для получения ткани из первичных или метастатических опухолей, прилегающих к основным дыхательным путям, в областях, обычно недоступных для биопсии кисточкой или биопсийными щипцами, таких как средостение, илеарные лимфатические узлы или легкие. В частности, цитология ТБНК хиларных или экстрабронхиальных компрессионных образований может улучшить диагностику центрального мелкоклеточного рака легкого из-за сложности обнаружения эндобронхиальных поражений при фибронхоэктомии.
Еще в 1949 году Schieppati, аргентинский врач, известный как «отец TBNA», применил и выполнил пункцию нижних бульбарных лимфатических узлов с помощью жесткой бронхоскопии, что дало положительный результат у 38% (26/69) из 69 пациентов с подозрением на бронхопульмональную карциному. опыт. С тех пор публиковалось все больше и больше отчетов, которые перешли к биопсии с помощью бронхоскопии, но в основном для окончательной диагностики и определения бронхолегочной карциномы с хирургическими показаниями или без них. В настоящее время ТБНК используется не только для диагностики поражений средостения и паренхимы легкого, но и стала важным методом стадирования рака легкого.