По сравнению с другими злокачественными опухолями, рак щитовидной железы характеризуется высокой частотой повторных операций — 30-40%. Большинство повторных операций проводится в другой больнице после первой операции. Существуют две основные причины для повторной операции: первая — рецидив рака щитовидной железы, вторая — остаточный или предполагаемый остаточный рак из-за неправильного выбора первой операции.
Повторная операция при раке щитовидной железы является более сложной и имеет более высокий процент осложнений. Поэтому необходимо обсудить показания к повторной операции при раке щитовидной железы и выбор хирургического вмешательства.
I. Показания к повторной операции (когда необходима повторная операция)
1. Остаточная первичная карцинома Остаточная первичная карцинома может быть вызвана неправильной первой операцией или неадекватной резекцией.
Частота остаточного рака выше у пациентов, перенесших первую операцию по массовому иссечению, частичной лобэктомии и субтотальной лобэктомии, чем у пациентов с тотальным иссечением. Поэтому, в зависимости от патологии опухоли на момент первой операции, важно рассмотреть вопрос о необходимости повторной операции, т.е. селективной повторной операции. Если на момент первой операции опухоль больше 4 см в диаметре, если она вторглась в оболочку щитовидной железы или если опухоль имеет множественные первичные очаги, следует провести повторную операцию.
Согласно статистике, частота метастазирования в шейные лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы составляет около 60%. Если при первой операции иссечение шейных лимфатических узлов выполнено не полностью (удалены только увеличенные лимфатические узлы) или если первая операция ошибочно проведена по поводу доброкачественного заболевания, это может привести к остаточным метастазам в шейных лимфатических узлах.
Показаниями к повторной операции для дополнительного иссечения лимфатических узлов являются
1. если во время первой операции были удалены только увеличенные лимфатические узлы и послеоперационная патология подтверждает, что удаленные лимфатические узлы на 100% метастатические.
2. опухоли более 4 см в диаметре на момент первой операции, инвазирующие оболочку щитовидной железы или внеоболочечную ткань, а также плохо дифференцированные опухоли без иссечения шейных лимфатических узлов. В большинстве литературных источников сообщается, что факторами риска метастазирования рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы являются: большой диаметр опухоли, плохо дифференцированная опухоль, инвазия оболочки щитовидной железы или дополнительной оболочки, явные клинические симптомы, мужчина и пациент в возрасте старше 40 лет.
II. Варианты хирургического вмешательства при повторной операции
1.Негативные шейные лимфатические узлы, локальное иссечение первичных очагов с последующей повторной операцией
В клинической практике до сих пор существуют разногласия в выборе тотальной тиреоидэктомии или лобэктомии, включая опухоль, но считается, что любое местное иссечение является неполной операцией; поэтому пациентам с отрицательными шейными лимфатическими узлами и местным иссечением первичного очага следует проводить повторную операцию для удаления по крайней мере остаточных долей и перешейка железы. Если на момент первой операции опухоль больше 4 см в диаметре, если она вторглась в оболочку щитовидной железы или если опухоль мультифокальная, то следует также удалить большую или всю контралатеральную долю железы и пораженную шейную ременную мышцу, но нет единого мнения о том, должно ли это включать иссечение шейных лимфатических узлов. Хотя профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов не пропагандируется многими учеными в Китае и за рубежом, это особый случай при повторной операции, поскольку травматическое воспаление при первой операции может привести к увеличению шейных лимфатических узлов, которые не всегда можно обнаружить клинически, и нет уверенности, что они являются метастазами лимфатических узлов при обнаружении во время интраоперационного исследования. В таких случаях рекомендовано иссечение шейки матки. В настоящее время считается целесообразным взять несколько более крупных лимфатических узлов для быстрого исследования на замороженном срезе и выполнить функциональную шейную диссекцию, если это метастатические лимфатические узлы; если это воспалительно-реактивные лимфатические узлы, процедуру следует прекратить.
2. положительные шейные лимфатические узлы, локальное иссечение первичного очага с последующей операцией
После локального иссечения первичного очага есть показания для повторной операции. Однако если шейные лимфатические узлы после операции прогрессивно увеличиваются (воспаленные лимфатические узлы обычно уменьшаются сами по себе после снятия воспаления), показания к повторной операции более очевидны.
Повторная операция включает дополнительную резекцию первичного очага и иссечение шейных лимфатических узлов. Объем иссечения щитовидной железы такой же, как и в первом случае. Выбор метода иссечения шейных лимфатических узлов зависит от состояния метастатических лимфатических узлов. Если увеличенных лимфатических узлов немного и они не вовлечены за пределы оболочки лимфатического узла, можно выполнить функциональную шейную диссекцию; если метастазы вовлекают внутреннюю яремную вену и окружающие жизненно важные органы, следует выполнить классическую шейную диссекцию.
3. повторная операция при послеоперационном рецидиве рака
Рецидив рака щитовидной железы после операции — частое явление, которое связано с медицинской имплантацией и остаточным оккультным раком. Место рецидива обычно находится в пределах щитовидной железы (включая контралатеральную долю), пораженной области шеи и разреза. При обнаружении рецидива рака, если нет противопоказаний к операции. Повторная операция должна быть проведена незамедлительно, и основной целью повторной операции является устранение рецидива. Если возвратный гортанный нерв иннервируется раком, его можно удалить, чтобы защитить контралатеральный возвратный гортанный нерв. Если гортанный нерв удаляется двусторонне, необходимо сделать постоянную трахеотомию. Некоторые люди также анастомозировали гортанный нерв с частью блуждающего нерва, но эффективность этого метода не установлена.
4. повторная операция при метастазах в контралатеральный шейный лимфатический узел
Послеоперационные метастазы в контралатеральных шейных лимфатических узлах следует лечить путем иссечения контралатеральных шейных лимфатических узлов. Если требуется классическое рассечение яремной вены, внутренняя яремная вена должна быть максимально сохранена (если внутренняя яремная вена удалена во время рассечения яремной вены на пораженной стороне), или, по крайней мере, должна быть сохранена наружная яремная вена, поскольку наружная и внутренняя яремные вены имеют ветвь сообщения в околоушной железе, и венозный возврат через эту ветвь сообщения может быть компенсирован. Если рак или подозрение на рак обнаружены в контралатеральной доле щитовидной железы во время контралатерального обследования шеи, следует удалить большую часть или всю контралатеральную долю. Даже если резецируется вся доля, задний надколенник должен быть сохранен. Задний зубец также должен быть сохранен, чтобы избежать тяжелой послеоперационной гипокальциемии вследствие удаления паращитовидных желез.
Сроки проведения повторной операции
Чем короче интервал между операциями, тем меньше вероятность роста рака и метастазирования в близлежащих местах. Однако есть 2 ситуации, к которым следует отнестись серьезно.
Первая — после первой операции, либо частичной тиреоидэктомии, либо неравномерного очищения шейки. Все они имеют различную степень травматической воспалительной реакции, отечные спайки с травмой и окружающими тканями, плохо определяемые межтканевые границы и плохо идентифицируемую нормальную ткань. Воспаление и отек тканей наиболее заметны в течение 2 недель после операции.
Во-вторых, большинство видов рака щитовидной железы лучше дифференцируются и менее злокачественны, и не прогрессируют значительно в краткосрочной перспективе.
При раке щитовидной железы, который был неполностью удален во время первой операции, лучшим временем для повторной операции является 3 недели после первой операции или 3 месяца после первой операции. Это объясняется тем, что в течение 3 недель после операции на щитовидной железе все еще преобладает отечная реакция, а послеоперационные спайки между тканями в этот период все еще преобладают над рыхлыми спайками. Поэтому в этот период операции послеоперационные спайки обычно могут быть разделены, и поэтому обычно не происходит повреждения нормальных тканей, таких как возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы.
Однако по мере усиления рубцовой реакции после 3 недель после операции прежние рыхлые отечные спайки заменяются плотными фибринозными спайками, особенно в период от 3 недель до 3 месяцев после операции. Плотные фибринозные спайки могут, с одной стороны, вызвать прилипание нормального гортанного нерва и паращитовидных желез к другим тканям, а с другой стороны, сделать гортанный нерв и паращитовидные железы неотличимыми от фибринозных тканей, поэтому после образования фибринозных спаек вероятность повторной операции на гортанном нерве и паращитовидных железах значительно возрастает, а риск повторной операции значительно увеличивается.
Однако опытный хирург обычно может определить место расположения остаточной щитовидной железы с помощью специальных тестов, например, компьютерной томографии, чтобы изначально оценить риск повторной операции. Во-вторых, опытный хирург лучше понимает анатомические изменения места расположения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез из-за послеоперационных спаек и поэтому может относительно снизить риск повторной операции.
IV. Эффективность повторной операции
Большинство видов рака щитовидной железы менее злокачественны и прогрессируют медленнее. У многих пациентов, которых не удалось вылечить должным образом с первого раза, часто есть возможность для повторной операции, и от нее не следует легко отказываться. По некоторым данным, выживаемость пациентов с раком щитовидной железы, которым была проведена повторная операция в связи с метастазами в контралатеральные шейные лимфатические узлы, составила 95%, 85,6% и 81,7% через 5, 10 и 15 лет соответственно. Это указывает на то, что повторная операция при раке щитовидной железы все еще может дать хорошие результаты.