Рабочий процесс отделения клинической патологии
1.Получение формы заявки на патологоанатомическое исследование и образцов, отправленных на исследование
Заявка на патологоанатомическое исследование — это консультационная форма, направляемая клиническим отделением в патологоанатомическое отделение, которая представляет собой клиническую текстовую информацию, необходимую патологоанатомам для постановки патологоанатомического диагноза, и является документом, имеющим юридическое значение. Поэтому клиницисты должны тщательно заполнять соответствующие пункты в бланке заявления по пунктам и отправлять образец в патологоанатомическое отделение вместе с исследованием после подписи врача больницы, ведущего пациента. Получив бланк заявления и образец, патологоанатомическое отделение должно тщательно проверить их в первый раз. Патологоанатомическое отделение должно незамедлительно отреагировать, в том числе связаться с отправляющим отделением или вернуть образец, в любом из следующих случаев.
(1) бланк заявления не соответствует образцу, отправленному на исследование, в том числе контейнер с образцом не имеет соответствующей маркировки;
(2) в анкете не заполнены важные пункты, или история болезни и клиническое обследование (включая интраоперационное обследование) слишком просты;
(3) образцы, отправленные на экспертизу из-за серьезного аутолиза, сухой усадки, коррупции или неправильного использования нефиксированного раствора (например, дезинфицирующего средства и т.д.) пропитаны;
(4) основные очаги образцов, отправленных на экспертизу, были выкопаны заранее или образец отправлен в два отделения.
Для образцов, соответствующих требованиям для отправки образцов на экспертизу, лицо, получившее образец, расписывается в книге отправки образцов в соответствующем отделе или выдает уведомление о получении образца.
2. Нумерация и регистрация заявлений и образцов, направляемых на экспертизу
В день забора образцов сотрудники патологоанатомического отделения своевременно нумеруют бланк заявления и образец и регистрируют их после повторной проверки. Регистрационные и (или) микрокомпьютерные записи, бланки заявлений, номер на контейнере образцов, направляемых на исследование, должны быть идентичны.
3, крупные образцы дополнительно фиксируются
Для больших образцов, направляемых на экспертизу, патологоанатом должен сделать соответствующие срезы, не нарушая расположения основного поражения, и добавить 10% нейтральный формалин для дополнительной фиксации. Интервал между фиксацией и отбором образцов должен составлять более 12 часов.
4.Основное обследование, взятие образцов и регистрация
На этой операции, в принципе, должны присутствовать два человека, один из которых — регистратор. Регистратор должен подробно записать словесное описание человека, берущего материал, и в то же время взять на себя задачу зачитать код бланка заявки, имя пациента, основную историю болезни, что наблюдается интраоперационно, количество образцов, отправленных на исследование, и сообщить человеку, берущему материал, об особых требованиях клинического обследования, а также разместить небольшое количество для наблюдения за человеком, берущим материал.
Сборщик должен быть в регистраторе прочитал выше, номер контейнера для образцов, имя и количество образцов в третий раз, чтобы проверить. Если обнаружится, что количество образцов не совпадает, образец следует поместить отдельно, для обработки после обращения в клинику.
Гигантская экспертиза наблюдения, описания и отбора образцов должна проводиться в соответствии с требованиями главы 3.
После повторного осмотра, все еще не обнаружив в образце, направленном на исследование, указанных в клинике поражений, образец следует отложить, для обработки после контакта с клиникой; при необходимости пригласить хирурга для участия во взятии материала.
В одном из следующих случаев после номера образца следует написать небольшой серийный номер, который должен быть помещен и зафиксирован вместе с соответствующим блоком ткани.
(1) Пациенту направляется более одного образца для исследования;
(2) образцы со специальной маркировкой, указанной в бланке запроса;
(3) большой образец, взятый из нескольких мест;
(4) Базальные и резаные края радикальных образцов, лимфатические узлы, обнаруженные или отправленные на исследование;
(5) Дополнительный образец.
При проставлении малых номеров они должны располагаться строго в нумерованном порядке и не должны быть перепутаны. Малые номера должны располагаться на стороне блока ткани для вложения.
После извлечения каждого образца стол для извлечения и аппарат для извлечения следует промыть, чтобы предотвратить загрязнение остатками тканей между образцами.
Образцы, которые были взяты, должны быть размещены отдельно в порядке и с достаточным количеством фиксатора. После того как все образцы взяты в один день, их следует перенести на стеллаж для хранения образцов и хранить в соответствии с датой взятия. По истечении 2 недель с даты составления отчета образцы приводятся в единообразный порядок.
После того как все образцы взяты в один день, сборщик и регистратор подсчитывают общее количество образцов, взятых в один день, и записывают его на оборотной стороне последнего бланка заявки или на листе ежедневного учета образцов для проверки техническим персоналом.
Лицо, взявшее материал, и регистратор расписываются под соответствующими записями соответственно.
5.Осушение, прозрачность, погружение в воск
Конкретные операции должны выполняться в соответствии с требованиями Спецификации (II).
Техник должен проверить общее количество отобранных кусочков перед обезвоживанием. Если операция автоматизирована, перед встраиванием следует проверить общее количество взятых блоков, и если обнаружены расхождения, необходимо связаться с лицом, взявшим материал, и провести совместную инвентаризацию.
6.Встраивание, нарезка, окрашивание и запечатывание
При вложении, следует строго разделить на куски, и в то же время упаковать соответствующее небольшое количество, не упаковывать неправильно. Не заворачивайте куски ткани (обрывки) неизвестного происхождения произвольно, чтобы предотвратить загрязнение в процессе встраивания.
Резка, ламинирование (паста) пленки должны быть строго разделены на восковые блоки, чтобы завершить, не ламинирование (паста) пленки остатки воды на всех кусков мусора, для того, чтобы устранить ламинирование (паста) пленки загрязнения в процессе.
При монтаже (наклеивании) пленки, необходимо обратить внимание на номер воскового блока и слайд на номер точно такой же, чтобы исключить ошибку, вызванную неправильным номером.
После запечатывания необходимо добавить этикетку с номером. Номер этикетки должен быть точно таким же, как номер слайда.
После завершения всей работы техник расписывается в графе производителя и складывает восковые блоки по порядку. Если есть человек, который ведет колонку, хранитель проверяет общее количество восковых блоков и общее количество взятых материалов, и они соответствуют друг другу, после чего хранитель расписывается и подшивает материалы.
7.Микроскопическая экспертиза
После получения среза дня, диагностический персонал расписывается в книге учета сдачи срезов в техническом помещении. Если обнаружится, что количество срезов не соответствует количеству взятого материала, они должны незамедлительно обратиться к персоналу технического помещения для проверки.
Во время наблюдения за срезами реагируйте на следующие условия, если они обнаружены.
(1) Внутри среза имеется очевидная загрязненная ткань, следует связаться и проверить с персоналом технического помещения;
(2) Содержание среза не соответствует ткани, отправленной на исследование, следует связаться с персоналом технического помещения и лицом, взявшим срез, соответственно, а при необходимости — с отправляющим отделом;
(3) При плохом качестве среза или окрашивания следует связаться с техническим персоналом и, при необходимости, произвести повторное изготовление;
(4) Для тех, кому необходимо сделать глубокие срезы, непрерывные срезы, специальное окрашивание и иммуногистохимию для полного наблюдения поражения, они должны написать свое мнение в графе примечаний бланка заявки и подписать. Затем передать технику, ответственному за секционирование, который должен своевременно завершить необходимые съемочные работы.
8.Патологический диагноз
Патологический диагноз — это заключение, сделанное патологоанатомом после изучения присланного на исследование образца, сочетающее в себе клинические данные, анализ, синтез и суждение, и должно быть написано очень тщательно. Почерк должен быть четким, ключевые слова (такие как рак, опухоль, отрицательный, положительный и т.д.) должны быть именно такими, а не нацарапанными или составленными из упрощенных слов, и эти слова не должны быть изменены. Если заключение печатается с помощью микрокомпьютера, формат должен быть единым и не содержать опечаток. Перед выдачей заключения первичный и повторный осмотры должны быть подписаны от руки.
Патологический диагноз должен быть написан в форме переписывания, первое звено как выданное диагностическое заключение; второе звено, что переписанное звено в соответствующей графе патологического диагноза на обратной стороне бланка заявления, как корешок для проверки, переписанный почерк также должен быть четким.
Патологоанатомам не разрешается выдавать поддельные заключения или подписанные пустые бланки заключений по просьбе соответствующего персонала. Если оригинал заключения утерян, заведующий патологоанатомическим отделением согласится выдать замену в виде «копии».
Срок выдачи патологоанатомического диагноза: При нормальных обстоятельствах он должен быть выдан в течение 3 дней с момента получения образца (за исключением праздничных дней).
Если патологоанатомический диагноз не может быть выдан в срок из-за дополнительного материала, глубоких разрезов, специального окрашивания, декальцинации, длительной фиксации (например, образцы туберкулеза), консультации или иммуногистохимии, следует устно уведомить клиническое отделение или выдать «уведомление о задержке выдачи патологоанатомического диагноза». Причина задержки выдачи должна быть указана в бланке уведомления.
Патологоанатомический диагноз является медицинским документом, подписанным патологоанатомом, и к нему следует относиться с осторожностью.
9.Отправка и получение патологоанатомического диагноза
Патологоанатомический диагноз стационарных больных передается патологоанатомическим отделением в кабинет медицинской сестры соответствующего отделения, и получатель расписывается в графе «подпись»; патологоанатомический диагноз амбулаторных больных передается патологоанатомическим отделением в кабинет поликлинического отделения или соответствующего отделения, и получатель расписывается в графе «подпись». Отчеты с пометкой «самовывоз» должны быть подписаны отправителем в патологоанатомическое отделение. Интерны и стажеры не допускаются к участию в подписании.
10.Регистрация и оформление патологоанатомического диагноза
После выдачи патологоанатомического диагноза необходимо своевременно зарегистрировать его в журнале. Форма заявления на патологоанатомическое исследование и соответствующая текстовая информация (например, заключения консультаций и т.д.) должны быть своевременно подшиты в реестр. Если в штате имеется штатный заведующий картотекой, она должна быть передана ему на подпись и подшивку. Ведение досье должно быть стандартизированным и полным. Текстовые и письменные файлы должны быть переплетены и легко доступны. Те, кто использует микрокомпьютерную архивацию, должны работать под руководством специального человека.
В то же время необходимо архивировать патологические слайды и парафиновые блоки.
Срок хранения в архиве патологических предметных стекол и парафиновых блоков должен составлять более 15 лет, а максимальный срок хранения должен быть доведен до сведения больницы и (или) органов здравоохранения для утверждения в зависимости от конкретной ситуации в отделении.
11.Во временное пользование слайсами
Предоставляются ли слайсы во временное пользование или нет, а также способ предоставления во временное пользование устанавливаются больницей и могут осуществляться следующими двумя способами.
(1) Если пациенту необходимо одолжить слайды в связи с направлением или зарубежной консультацией, он/она должен заполнить форму одалживания и пройти процедуру одалживания в соответствии с правилами больницы, затем отделение патологии скопирует необходимые слайды и проверит их у оригинального репортера и заведующего отделением, прежде чем выдать их. При нормальных обстоятельствах оригиналы слайдов не выдаются во временное пользование. Восковые блоки — это важные файлы, которые невозможно воспроизвести и в принципе не могут быть переданы во временное пользование. Если консультативному отделению действительно необходимо провести специальное окрашивание или иммуногистохимию, можно одолжить повторно разрезанные парафиновые слайды (белые слайды), или патологоанатомическое отделение консультативного отделения может напрямую договориться с патологоанатомическим отделением отделения первоначальной диагностики, и заемщик будет нести ответственность за их возврат.
(2) Если больница оговаривает, что не согласна одолжить секцию, патологоанатомическое отделение должно удовлетворить потребности пациента в виде цветного графического отчета или консультации.
12.Консультация
Патологоанатомы должны стремиться к консультациям внутри отделения или среди коллег в случае сложных случаев. Консультация может проводиться в форме компьютерной дистанционной консультации, почтовой консультации на секции, консультации по чтению и т.д. Секция и/или парафиновый блок должны быть предоставлены отделением патологии, обратившимся за консультацией. Консультационное заключение должно быть записано или приложено к бланку запроса на патологоанатомическое исследование случая и подшито вместе. Если консультационное заключение не соответствует первоначальному диагнозу, врач отделения патологии первоначальной диагностики принимает решение об изменении или выдаче заключения о замене патологоанатомического диагноза. При проведении консультации по просьбе пациента или с его согласия, все расходы на консультацию несет пациент.
В сложных случаях или когда патологоанатомический диагноз отличается от клинического диагноза, следует обратиться за междисциплинарной связью и консультацией в клинические отделения.