[Аннотация] Цель Исследовать применение метода эластичного интрамедуллярного гвоздя при лечении переломов шейки лучевой кости у детей. Методы С января 2008 года по апрель 2010 года в 16 случаях переломов шейки лучевой кости у детей была проведена внутренняя фиксация с использованием эластичного интрамедуллярного гвоздя. Результаты Все 16 случаев наблюдались в течение 4-18 месяцев, и заживление было хорошим. Заключение Лечение перелома шейки лучевой кости у детей с помощью внутренней фиксации эластичным интрамедуллярным гвоздем характеризуется надежной эффективностью, минимальной инвазивностью, ранним возвращением к функциональной активности и небольшим количеством осложнений. Сунь Цзюнь, отделение детской ортопедии, Аньхойская детская больница
[Ключевые слова] дети; перелом шейки лучевой кости; эластичный интрамедуллярный гвоздь; минимально инвазивное вмешательство
Переломы шейки лучевой кости у детей часто встречаются в клинической практике, при этом на рентгенограммах видно, что перелом или эпифиз у ребенка имеет форму «кривого колпачка». При переломах со II и III степенью смещения (>30 градусов) типа O′brien [1] трудно добиться хорошей репозиции традиционными ревизионными методами, а хирургическое лечение имеет много осложнений, трудную внутреннюю фиксацию и легкое повторное смещение. С января 2008 года по апрель 2010 года 16 случаев переломов шейки лучевой кости у детей были обработаны гибким интрамедуллярным гвоздем с удовлетворительными результатами, которые представлены ниже.
1 Клинические данные
1.1 Общая информация В этой группе было 16 случаев, 9 мужчин и 7 женщин; самому младшему было 5 лет, самому старшему — 16 лет. Было 10 левосторонних случаев и 6 правосторонних случаев. Согласно типизации по O′brien, 11 случаев были средней тяжести и 5 случаев — тяжелой. Был один комбинированный перелом локтевой кости, один перелом медиального надмыщелка и два повреждения лучевого нерва. Все они были вызваны падениями, а время от получения травмы до консультации составило от 4 ч до 3 дней.
1.2 Процедура проводилась под базовой анестезией и блокадой нервов плечевого сплетения, продольный разрез длиной около 2 см был сделан на 2 см выше дистального лучевого шиловидного отростка (дорсальная лучевая кость дистальной лучевой кости), тупо отделен до надкостницы, сухожилие разгибателя было удалено. В проксимальный конец разреза перпендикулярно костному кортексу вставляют медуллярный инструмент и медленно вращают его в костный кортекс, при этом направление входа должно быть под углом 45° к длинной оси лучевой кости, затем продолжают прокалывать кортекс вниз, с ощущением дегисценции и входом в медуллярную полость, стараясь не повредить дистальную эпифизарную пластинку лучевой кости. Интрамедуллярный гвоздь устанавливается на инсертер, эластичный гвоздь вводится до уровня конца перелома, и частичное или полное сращение перелома осуществляется путем закрытого вправления под контролем аппарата С-арм, дополненного при необходимости выколачиванием и репозицией с помощью чрескостного пропильного штифта [2]. Интрамедуллярный гвоздь продолжают вводить, следя за тем, чтобы кончик гвоздя зацепил проксимальный конец перелома и достиг головки лучевой кости под хрящом, как показано на рентгеновском аппарате C-arm, затем перелом репозиционируют, вращая интрамедуллярный гвоздь и проверяя положение кончика гвоздя в проксимальной костномозговой полости под рентгеновским аппаратом C-arm. Наконец, интрамедуллярный гвоздь был окончательно зафиксирован легким ударом винта, избыток интрамедуллярного гвоздя был срезан, и разрез был зашит. После операции локоть сгибали на 70°~90° в нейтральном положении с внешней фиксацией в гипсовой скобе.
1.3 Послеоперационное лечение: Для профилактики инфекции регулярно назначались антибиотики, гипсовая повязка снималась через 3-5 недель после операции для проведения функциональных тренировок. Через 3 месяца внутренняя фиксация была удалена.
2 Результаты
2.1 Критерии оценки эффективности Лучевой бугорок оценивался в соответствии с критериями оценки Metaizeau [3]. Критерии реабилитации: a) хорошие: анатомическая репозиция; b) хорошие: наклон менее 20°; c) хорошие: наклон 20°-40°; d) плохие: наклон более 40°. Критерии задней эффективности: а) хороший: отсутствие ограничения движений; б) лучший: ограничение сгибания и разгибания или ротации предплечья и пост-ротации менее 20°; в) средний: ограничение сгибания и разгибания или ротации предплечья и пост-ротации от 20° до 40°; г) плохой: ограничение сгибания и разгибания или ротации предплечья и пост-ротации более 40°.
2.2 Оценка эффективности Результаты 16 случаев в этой группе, послеоперационная рентгенограмма показала 13 случаев хороших и 3 случая лучших результатов, все из которых достигли анатомической репозиции или почти анатомической репозиции. Ни в одном из случаев не было инфицирования разреза, а послеоперационные рентгенограммы показали клиническое заживление переломов через 3-4 недели после операции. После 4-18 месяцев наблюдения было 13 хороших случаев и 3 лучших случая, без преждевременного закрытия эпифиза головки лучевой кости, ишемического некроза или ульнарно-лучевого сращения, а также без эктопических очагов кальцификации вокруг сустава. Типичные случаи показаны на рисунке 1.
Рисунок 1 Послеоперационные рентгенограммы 9-летнего ребенка мужского пола
3 Обсуждение
В последние годы, благодаря постоянному совершенствованию новых материалов и методик, а также развитию минимально инвазивной концепции и минимально инвазивных методов, все больше и больше переломов у детей лечатся с помощью минимально инвазивной хирургии, особенно при нестабильных переломах конечностей у детей, широкое признание получили методы интрамедуллярной фиксации. Об эластичном стабильном интрамедуллярном гвозде (ESIN) впервые сообщил француз Жан Прево в конце 1970-х годов [4, 5]. Оператор может предварительно согнуть интрамедуллярный гвоздь в соответствии с характеристиками перелома для достижения двух или более точек фиксации с репозицией перелома, сохраняя при этом продольное микродвижение конца перелома для содействия образованию костного струпа, поэтому эластичный стабильный интрамедуллярный гвоздь является минимально инвазивной процедурой, подходящей для лечения переломов у детей.
3.1 Эластичный интрамедуллярный гвоздь может быть использован как для редукции, так и для фиксации при лечении переломов шейки лучевой кости у детей. Переломы шейки лучевой кости у детей являются внутрисуставными переломами локтевого сустава и требуют анатомической или близкой к анатомической репозиции, иначе могут быть нарушены сгибание и разгибание локтя и ротация предплечья. При переломах с легким смещением шейки лучевой кости перелом обычно более стабилен при манипуляциях, но при переломах с наклоном головки лучевой кости более 60° или при вывихе локтевого сустава латеральный край шейки лучевой кости часто имеет разную степень вправления и компрессии, капсула сустава вокруг сустава разрывается и разрушается, а латеральная головка лучевой кости после репозиции теряет опору исходной шейки лучевой кости, что в большинстве случаев приводит к нестабильности. В настоящее время клиническое лечение в основном включает чрескожную выколку и репозиционную внешнюю фиксацию, чрескожную выколку и репозиционную внутреннюю фиксацию, разрез и репозиционную внешнюю фиксацию или разрез и репозиционную внутреннюю фиксацию и т.д. После операции простая внешняя фиксация имеет возможность повторного смещения, к тому же операция внутренней фиксации с помощью пропильной иглы сложна, и легко вызвать послеоперационный ишемический некроз головки лучевой кости. Кончик интрамедуллярного гвоздя зацепляет дистальный конец перелома и играет роль репозиции путем вращения. Изогнутая головка эластичного гвоздя облегчает введение интрамедуллярного гвоздя и одновременно фиксирует проксимальный конец перелома во избежание повторного смещения, что обеспечивает более высокий процент успеха закрытой репозиции перелома и более точную эффективность.
3. 2 Преимущества эластичного интрамедуллярного гвоздя при лечении перелома шейки лучевой кости у детей a) в соответствии с минимально инвазивной техникой, требуется только небольшой разрез на эпифизе, что менее травматично, легко оперировать и меньше рубцов; b) титановый эластичный интрамедуллярный гвоздь может лучше контролировать осевое смещение, перевод и ротацию перелома, так что перелом находится в биологически стабильном состоянии и имеет достаточную стабильность для ранней деятельности, и в то же время избегает осложнений в виде тугоподвижности сустава и мышц c) гибкий интрамедуллярный гвоздь — это гибкий интрамедуллярный гвоздь, который может быть проведен в направлении костномозговой полости без использования костномозгового сверла и разрушения эндостального кровоснабжения, без рассечения надкостницы и гематомы в месте перелома, избегая повреждения кровоснабжения блока перелома и способствуя естественному заживлению перелома. В этой группе было видно, что перелом шейки лучевой кости проходит через костный рубец через 3-4 недели после операции, что позволило избежать плохого прогноза ишемического некроза головки лучевой кости, а затем рассасывания, что часто встречается при методе разреза и репозиции и неприемлемо как для врача, так и для пациента; d) без разреза для обнажения конца перелома снижалась частота инфекции; e) внутреннюю фиксацию было легко удалить после заживления перелома, и она могла быть извлечена только через разрез под кожей, что экономило время и затраты.
3. 3 Интраоперационные меры предосторожности a) Перед операцией следует внимательно ознакомиться с пленками, чтобы уточнить направление смещения перелома и составить хороший план репозиции; b) При открытии следует избегать травмирования эпифизарной пластинки и нарушения нормального развития кости; в) При репозиции перелома и внутренней фиксации интрамедуллярным гвоздем следует стремиться к однократному успеху, а при необходимости можно провести репозицию с надавливанием, чтобы избежать повторного втягивания, которое может привести к углублению проксимального конца перелома и ненадежной фиксации; г) Угол наклона эластичного гвоздя может быть правильно отрегулирован интраоперационно. Угол кончика гвоздя, как правило, мы делаем первоначальную дугу немного уменьшенной, чтобы облегчить интраоперационную репозицию и фиксацию; д) лечение хвоста гвоздя: чтобы остаться за пределами костного окна около 5 мм подходит, не слишком долго, чтобы не возникли псевдокисты, а иногда вызывают местное раздражение кожи боль и инфекцию.
【Ссылка】.