Бунион Бунион — это отклонение бурсы в латеральную сторону в области первого плюснефалангового сустава. Бурсит — это сложная анатомическая деформация, лечение которой может быть чрезвычайно сложным. Бурсит — это отчетливый медиальный выступ, присутствующий при деформации бурсита, но эти два термина обычно используются как взаимозаменяемые. Бурсит — это наиболее распространенное поражение бурсы, которое чаще всего встречается у женщин среднего и старшего возраста. Чаще всего он возникает у людей с генетической предрасположенностью в сочетании с длительным ношением плохо сидящей обуви, которая может оказывать аномальное давление на бурсит. Этиология Возникновение бурсита может быть в значительной степени связано с ношением плохо сидящей обуви. Распространенность деформации бурсита в 15 раз выше у людей, которые носят обувь, чем у тех, кто ее не носит. Обувь, которая плотно фиксирует переднюю часть стопы, является основным фактором, вызывающим деформацию бурсит. Однако бурсит возникает не у всех людей, которые носят такую обувь, поэтому должны существовать и другие предрасполагающие факторы. Наследственность является важным фактором в развитии бурситов, особенно у пациентов подросткового возраста; положительная семейная история бурситов была отмечена во многих исследованиях. Инверсия первой плюсневой кости, когда первая плюсневая кость поворачивается внутрь под углом в метатарзокунеформном суставе, также может быть предрасполагающим фактором для развития бурсита, с высокой частотой встречаемости, особенно у пациентов подросткового возраста. Также бурсит часто встречается у пациентов с системными заболеваниями суставов, такими как синовит при ревматоидном артрите, который вызывает разрушение капсулы пястно-фалангового сустава, что приводит к деформации бурсита. Кроме того, плоскостопие с инконгруэнтным соотношением первых плюсневых костей, например, округлой головкой первой плюсневой кости и длинной или короткой первой плюсневой костью. Стопы заднего сухожилия большеберцовой кости изменены, некоторые волокна распространяются на косую головку буниона и малоберцовую часть сгибателей буниона, тем самым усиливая сокращение суставного сухожилия заднего бицепса, а также имеется аномальный костный выступ между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей. Ревматоидный артрит и нервно-мышечные заболевания также могут быть связаны с бурситом, и существует семейная тенденция к развитию бурсита у подростков. Клинические проявления Бурсит обычно характеризуется боковым отклонением бурсы в первом плюснефаланговом суставе с выраженной костной культей с внутренней стороны сустава. У некоторых пациентов мягкие ткани в области культи становятся красными и опухшими, в них скапливается жидкость из-за длительного трения и сдавливания обувью, что и называется бурситом. У некоторых пациентов мягкие ткани в области бурсита краснеют и опухают, а жидкость накапливается из-за длительного трения обуви. Пациенты с бурситом не всегда испытывают боль, и деформация не пропорциональна боли. Основной причиной боли является острый бурсит, вызванный давлением и трением после выпячивания медиальной головки бурсита. При хронической патологии бурсита возникает остеоартрит, вызывающий боль, и мозоль под головкой 2-3 плюсневых костей, вызывающая боль. Осмотр 1. Оцените степень бурсита, другие деформации пальцев стопы и свод стопы в положении стоя. Морфология передней и задней стопы оценивается в положении сидя. Оценка бурсита включает подвижность первого плюснефалангового сустава, степень отека, выступание медиального выступа и наличие мозолей или болезненного бурсита, а также наличие ограниченной боли в семенной кости на подошвенной поверхности стопы; оценка других пальцев стопы включает наличие молоткообразных пальцев, нестабильности или вывиха плюснефалангового сустава и подошвенной боли или мозолей. Угол между первой плюсневой костью и средней линией проксимальной фаланги, нормальное значение которого составляет менее 15°. (2) Интерметатарзальный угол Угол между средней линией первого и второго плюсневых стволов, нормальное значение — менее 9°. (3) Угол дистальной метатарзальной суставной поверхности (DMAA) Угол пересечения суставной поверхности головки первой плюсневой кости с длинной осью первой плюсневой кости: в норме составляет менее 10° латерального наклона суставной поверхности головки плюсневой кости. (4) Суставное соответствие Подвывихнуты ли суставные поверхности головки первой плюсневой кости и проксимальной фаланги; если стороны сустава наклонены, то сустав несовместим. (5) Угол между фалангами Угол между средней линией проксимальной и дистальной фаланг первой фаланги обычно составляет менее 10°. 3. Классификация бурситов по степени тяжести (1) Легкий бурсит Угол бурсита менее 30°, а межметатарзальный захват менее 13°. Суставы часто совпадают, и деформация может быть вызвана межфаланговым бурситом. (2) Умеренный бурсит Угол бурсита составляет от 30° до 40°, а угол межплюсневого сустава — от 13° до 20°. Метатарзофаланговый сустав часто смещен (hallux valgus), бурсит ротирован вперед и часто вызывает компрессию второго пальца стопы. (3) Тяжелый бурсит Угол бурсита превышает 40°, а угол межплюсневого сустава составляет 20° или более. Бурсит ротирован кпереди и часто перекрывает второй палец ноги, а метатарзофаланговый сустав несовместим. Часто возникает метастатическая боль под головкой второй плюсневой кости, могут наблюдаться артритические изменения. Лечение 1. Консервативное лечение возможно только для пациентов с отсутствием или слабыми симптомами деформации. Ношение более свободной или открытой обуви может уменьшить трение о медиальный выступ, а также замедлить степень отклонения бурсита и дальнейшее усугубление остаточной деформации пальцев стопы за счет уменьшения компрессии на переднюю часть стопы. Размещение мягких подушек внутри обуви может уменьшить давление на болезненный участок подошвы. Применение накладок на бурсит, ночных шин и межпальцевых прокладок может временно облегчить боль и замедлить прогрессирование деформации. При бурсите можно проводить физиотерапию и делать горячие компрессы. 2. Хирургическое лечение Если консервативное лечение не облегчает симптомы деформации бурсита, для исправления бурсита может быть рекомендована операция. Существуют различные хирургические методы, но ни один из них не подходит для всех пациентов с бурситом. Соответствующая хирургическая процедура должна быть выбрана на основе индивидуальных обстоятельств пациента. При легком и умеренном бурсите, когда угол между первой и второй плюсневыми костями составляет менее 15°, медиальная фаланга головки плюсневой кости может быть удалена, а сухожилие бурсита разорвано или иссечено. Отрезанный конец сухожилия бурсита смещается к латеральной стороне головки и шейки плюсневой кости или головка и шейка плюсневой кости остеотомируется и смещается. Если угол между первой и второй плюсневыми костями больше 15°, обычно чаще используется остеотомия ствола первой плюсневой кости или базальная остеотомия. У пациентов с уже существующим остеоартритом первого плюснефалангового сустава слияние первого плюснефалангового сустава чаще применяется у молодых пациентов; у пожилых пациентов может быть использована операция Келлера или искусственная замена сустава. Пациенты также должны быть проинформированы о возможности ограничения подвижности, снижения силы, остаточного дискомфорта или послеоперационного рецидива. Профилактика Избегайте обуви со слишком узким передним носком и высоких каблуков. Пациентам с плоскостопием, ревматоидным артритом или нервно-мышечными расстройствами следует посоветовать избегать деформации, корректируя обувь и подбирая соответствующие брейсы.