Переломы лодыжек типов В и С часто вовлекают заднюю лодыжку. Принято считать, что если перелом задней лодыжки затрагивает более 25% суставной поверхности, необходима хирургическая внутренняя фиксация задней лодыжки, вовлеченной в перелом. Обычно используется метод передне-задней фиксации с помощью винтов с натяжением, которые требуют давления нитей на линию перелома. Из-за длины резьбы это часто приводит к затруднению компрессионной фиксации перелома задней лодыжки. Компрессионный винт без головки имеет специальную резьбу с переменным шагом, и компрессия фрагмента перелома задней лодыжки не ограничивается длиной резьбы. Переломы задней большеберцовой лодыжки часто связаны с переломами внутренней и наружной лодыжки из-за их специфического анатомического расположения, и хирургический подход к задней лодыжке может меняться в зависимости от необходимости открытого вправления других переломов. Обычно для медиальных переломов лодыжки используется переднемедиальный разрез, а для фиксации задней большеберцовой лабрумы и переломов наружной лодыжки — заднелатеральный разрез. Если перелом задней лодыжки расположен близко к медиальной стороне, можно использовать заднемедиальный подход для фиксации как медиальной, так и задней лодыжки. В качестве альтернативы можно сделать отдельный заднемедиальный или заднелатеральный разрез в ахилловом сухожилии, чтобы обеспечить прямую или непрямую репозицию. Предоперационная компьютерная томография может точно показать размер и расположение костной массы задней лодыжки. Обычно это тройной перелом лодыжки. Сюда входят переломы медиальной, латеральной и задней лодыжек, часто с разъединением нижнего тибиофибулярного сустава. Из трех переломов лодыжек сложнее всего фиксировать перелом задней лодыжки. Raassch et al [2] и Scheidt et al [3] экспериментально продемонстрировали, что переломы задней лодыжки, затрагивающие более 20%-25% поверхности субтазального сустава, должны фиксироваться внутренним разрезом, иначе существует риск развития позднего травматического артрита. Переломы задней лодыжки на 30% субталярной суставной поверхности приведут к заднему смещению таранной кости при дорсальной фиксации лодыжки. Хирургическая техника Поскольку фрагмент перелома задней лодыжки всегда связан с дистальным малоберцовым отломком через нижнюю заднюю тибиофибулярную связку и заднюю капсулу лодыжки. Поэтому логичной последовательностью разреза и ревизионной фиксации является следующая: задняя лодыжка, латеральная лодыжка и медиальная лодыжка. Если фрагмент перелома задней лодыжки небольшой, необходима винтовая фиксация от задней части к передней; если фрагмент перелома большой, может быть выбрана фиксация от передней части к задней или от задней части к передней. Четкая визуализация и анатомическое выравнивание заднего отдела голеностопного сустава является ключевым моментом процедуры. Блок перелома задней лодыжки напоминает треугольник, где поверхность суставного хряща находится на нижней стороне, конец перелома — на косой стороне, а кора задней лодыжки — на задней стороне. Выполняется нисходящий удлиняющий разрез медиальной лодыжки. В этом разрезе хорошо видны связки и частично разорванная капсула сустава. Определение полного выравнивания суставной поверхности может быть основано на том, полностью ли выровнена задняя латеральная кора задней лодыжки. Этот метод подходит для небольших костных блоков, включающих субталярную суставную поверхность, и для блоков перелома, включающих более l/4 субталярной суставной поверхности. Использование этого метода приложения силы, скорее всего, будет неправильным. Чтобы определить, полностью ли выровнена суставная поверхность, зазор можно наблюдать, повернув медиальную лодыжку дельтовидной связкой вниз и потянув вниз за пяточный бугор. Кроме того, мы можем надавить на таранную связку вместе с наружной лодыжкой в латеральную сторону с плантарной стороной пораженной стопы, обращенной вверх, чтобы наблюдать дефект суставной поверхности большеберцовой кости, а затем зафиксировать заднюю лодыжку после вправления задней лодыжки и полного выравнивания суставной поверхности большеберцовой кости под прямым зрением. После того как суставная поверхность задней лодыжки будет хорошо выровнена, сначала нанесите метки на заднюю кость задней лодыжки, например, временно проделайте два сквозных отверстия в канале для штифтов на задней части кости, затем вправьте и зафиксируйте боковую лодыжку, и, наконец, вкрутите винты в соответствии с направлением вышеуказанных двух отверстий для штифтов. Этот метод позволяет обеспечить выравнивание сустава и избежать ошибочного введения винтов в сустав. Интраоперационная рентгенограмма ротированной кнаружи икры может помочь наблюдать за выравниванием задней лодыжки. Когда кончик винта входит в заднюю лодыжку, с помощью полого сверла надавливают на заднюю лодыжку вдоль направляющего штифта с задней стороны, чтобы винт можно было вкрутить в конец перелома с давлением. Следует использовать как минимум два винта. Преимущества по сравнению с общими компрессионными винтами Фиксация перелома задней лодыжки, сжатие костного блока особенно важно для стабилизации перелома и восстановления функции, обычно полые компрессионные винты для сжатия перелома требуют, чтобы резьба пересекала линию перелома, но блок перелома задней лодыжки обычно небольшой, если винт вводится с задней стороны через задний блок костей лодыжки сзади наперед, с одной стороны, операция подвергается более глубокому воздействию, с другой стороны, это может привести к блоку кости Винт сжатия без головки вводится с помощью варуса. Компрессионный винт без головки находится под давлением с переменным шагом, и теоретически, как только передний конец винта входит в костный блок, начинается компрессия, поэтому при использовании этого винта для фиксации заднего блока кости лодыжки путем завинчивания с передней стороны, размер заднего блока кости лодыжки можно не учитывать, что обеспечивает большое операционное удобство при винтовой фиксации. Профилактика осложнений Мягкие ткани лодыжки покрыты слабо, а встроенный предмет часто располагается под кожей, поэтому существует риск обнажения хвоста гвоздя. При репозиции и фиксации перелома следует максимально избегать нарушения мягких тканей, а встроенный винт должен быть максимально заглублен в кость. При использовании компрессионных винтов без головки нетрудно заглубить головку гвоздя ниже поверхности кости. Компрессионные винты без головки используются при переломах задней лодыжки благодаря простоте применения и сильной компрессирующей способности блока перелома, и они не редко являются эффективным способом фиксации переломов задней лодыжки.