Аннотация: Атопический дерматит (АД) — распространенное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, связанное с генетическими аллергическими свойствами, поражающее 10-20% детей. Он характеризуется сильным зудом, хроническим экземоподобным дерматитом, сухостью кожи и повторяющимися эпизодами. Существует три клинические стадии: младенчество, детство, подростковый возраст и взрослая жизнь. Он может сопровождаться астмой и аллергическим ринитом. Топические глюкокортикоиды являются первой линией лечения, а топические глюкокортикоиды в сочетании с ингибиторами кальцийфосфатазы являются предпочтительным вариантом долгосрочного лечения АД. Обучение пациентов является основой для хорошего долгосрочного лечения БА.
Атопический дерматит (АД), также известный как атопическая экзема, ранее известный как «атопический дерматит» и «генетический аллергический дерматит», является распространенным хроническим рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, связанным с генетическими аллергическими качествами. АД является одним из наиболее распространенных кожных заболеваний в мире, и в большинстве стран около 20% детей страдают АД. В 2012 году эпидемиологическое исследование в Шанхае показало, что распространенность БА среди детей в возрасте 3-6 лет составила 8,3% (8,5% среди мальчиков и 8,2% среди девочек), что было значительно выше в городских районах, чем в сельской местности (10,2% и 4,6%).
I. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез БА сложны и включают генетические, экологические и иммунологические факторы. Генетические факторы в основном влияют на барьерную функцию кожи и иммунный гомеостаз. У пациентов часто наблюдаются иммунологические отклонения с преобладанием Th2-опосредованного влияния и сниженная или нарушенная барьерная функция кожи, например, снижение или отсутствие филопротеинов в эпидермисе и снижение содержания церамидных липидов. Факторы окружающей среды в основном включают аллергены и микроорганизмы, и чем раньше возраст начала заболевания и чем тяжелее заболевание, тем выше корреляция с пищевой аллергией у детей с БА. Пищевая аллергия чаще всего встречается у младенцев и детей в возрасте до 3 лет, причем наиболее распространены яйца, молоко, арахис и соя; у детей старше 3 лет повышена чувствительность к вдыхаемым антигенам, причем наиболее распространены пылевые клещи и пыльца. Из-за нарушения барьерной функции кожи микроэкологическая среда кожи пациентов с БА изменяется, а естественный иммунный ответ ослабевает, что делает их восприимчивыми к вторичным инфекциям, таким как золотистый стафилококк, вирус герпеса и Malassezia, которые, в свою очередь, могут вызвать или усугубить кожные реакции гиперчувствительности, что приводит к ухудшению БА.
II. Атопия и атопические процессы
Атопия (атопия) была начата Кокой и Куком в 1925 году. Его значение следующее.
(1) частая семейная предрасположенность к астме, аллергическому риниту и экземе.
(2) Самостоятельная аллергия на гетерогенные яйца.
(3) Повышенный уровень IgE в сыворотке крови.
(4) Повышенная эозинофилия периферической крови. Типичный АД имеет все четыре перечисленных проявления в дополнение к специфическим проявлениям экземы. АД является первым шагом в атопическом процессе, который развивается от воспаления кожи к воспалению дыхательных путей. Исследования показали, что раннее вмешательство в АД может прервать атопический процесс и предотвратить развитие респираторных аллергических заболеваний в более позднем возрасте.
III. Диагностика
1. Основными признаками АД являются интенсивный зуд, хронический экземоподобный дерматит, сухость кожи и повторяющиеся эпизоды. В зависимости от возраста и характеристик поражения выделяют 3 клинические стадии: младенчество, детство, подростковый возраст и зрелый возраст.
(1) Младенчество (от рождения до 2 лет): начало заболевания часто приходится на первые 6 месяцев жизни, сыпь чаще появляется в течение первых 2 месяцев. Начальные поражения — это пруритическая эритема на щеках, затем точечные папулы и папулы поверх эритемы, которые появляются плотными пятнами, с полиморфными поражениями и нечеткими границами, и вскоре образуют везикулы, сочащиеся и корочки после расчесывания и растирания. Нос и носогубные складки вовлекаются редко. Сыпь часто бывает симметричной, сильно зудящей и рецидивирующей, но постепенно улучшается и проходит к возрасту 2 лет в 80% случаев, а у некоторых детей может сохраняться в детстве. Тяжелая детская БА часто связана с пищевой аллергией.
(2) Детский возраст (>2-12 лет): большинство эпизодов возникает через 1-2 года после ремиссии БА в младенчестве и постепенно ухудшается, а у некоторых продолжается с младенчества. Сыпь представлена в основном папулами, инфильтративными эритематозными бляшками и мокнутием, с меньшей экссудацией, чем в младенчестве, и сухостью кожи. Часто поражаются сгибатели и разгибатели конечностей, затем веки, лицо и шея. Интенсивный зуд. Для этой стадии характерны бляшки или мохнатость в локтевой и N-образной ямках. Некоторые дети страдают астмой, аллергическим ринитом и аллергическим конъюнктивитом.
(3) Подростковый и взрослый возраст (старше 12 лет): может развиться из детства или возникнуть непосредственно и характеризуется флексулярной мохнатой сыпью. Запястья, лодыжки, шея и веки — обычные места возникновения заболевания. У большинства пациентов наблюдаются инфильтративные бляшки с мелкими волдырями, пузырьками, царапинами или мохнатостью.
Пациенты с БА могут иметь целый ряд диагностических признаков, включая сухость кожи, ушные трещины, пальмарную, папулезную экзему, периорбикулярный кератоз, периорбикулярные буллы, неспецифический дерматит кистей и стоп, питириаз альба, рецидивирующий глазной конъюнктивит, ихтиоз и белые рубцы.
2. Осложнения
(1) Бактериальные инфекции: Младенцы и дети с БА склонны к комбинированным бактериальным инфекциям, проявляющимся в виде гнойничковых изменений, таких как везикулы, сочащиеся и пустулы. 90% из них — это стафилококковые инфекции, а в тяжелых случаях — сепсис.
(2) Герпетическая экзема: также известна как ветряночноподобная сыпь Капоши. Он вызывается инфекцией вируса простого герпеса на основе АД. Обычно она наблюдается у младенцев и маленьких детей. Сыпь часто лихорадочная, с внезапным ухудшением АД и появлением разнообразных высыпаний, в основном волдырей, которые быстро превращаются в пустулы, разрывы, везикулы и черные корки, и в основном группируются на голове, лице или конечностях, а в других местах разбросаны.
(3) Гипопротеинемия: АД в сочетании с гипопротеинемией является тяжелым проявлением АД. Помимо экземоподобной сыпи, она может сопровождаться общим отеком.
(4) Эритродермия: несвоевременное лечение АД или неправильное лечение может привести к генерализованной сыпи и вторичной эритродермии, проявляющейся в виде диффузной эритемы, инфильтрации, гипертрофии и десквамации.
Лабораторные исследования при БА должны быть сосредоточены на анализах крови и тестах на аллергены. При БА с генерализованными или экссудативными проявлениями может быть повышен общий уровень лейкоцитов, особенно эозинофилов, который может превышать нормальное значение в 5-10 раз. Обычные тесты на аллергены у детей включают кожные тесты, тесты на специфические IgE в сыворотке крови и специфические пластырные тесты. У некоторых больных БА повышен общий IgE, а у большинства — положительный специфический IgE к окружающей среде и пищевым продуктам, причем при сочетании с респираторной аллергией 100% положительного специфического IgE к ингалянтам и 80% положительного специфического IgE к пищевым продуктам. Атопический патчтест (APT) — это тест на аллергены, который в последние годы используется при БА. Аллерген наносят на кожу и наблюдают за результатами в течение 48-72 часов. Если появляется сыпь, похожая на экзему, тест положительный, а процент положительных результатов при АД составляет 10-52%. APT на ингалянты в настоящее время считается одним из диагностических показателей СД. Однако диагностическая значимость пищевого APT все еще обсуждается.
4, диагностические критерии, используемые в настоящее время за рубежом, включают критерии Hanifin-Rajka, критерии Williams. После всестороннего анализа критерии Уильямса (Таблица 1) просты и удобны в использовании, а их специфичность и чувствительность аналогичны критериям Ханифина-Райки, что подходит для современной клинической практики в Китае. Единых диагностических критериев для детского АД не существует, поэтому в клинической работе можно ссылаться на модифицированные критерии Ханифина 1990 года для детского АД и диагностические критерии для детского АД, предложенные на Британском семинаре по диагностическим критериям атопического дерматита 2003 года (табл. 2 и 3).
Таблица 1 Диагностические критерии Вильямса, разработанные Рабочей группой по атопическому дерматиту Великобритании в 1994 году
Зуд продолжительностью 12 месяцев (или родители жалуются на почесывание или потирание) плюс 3 или более из следующих критериев
(1) История экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, N-образную ямку, переднюю лодыжку и шею (включая сыпь на щеках у детей младше 10 лет)
(2) История астмы или аллергического ринита (или история атопического заболевания у родственника первой степени родства ребенка в возрасте до 4 лет)
(3) История генерализованной сухости кожи
(4) сгибательные экземоподобные поражения (включая щеки, лоб или разгибательные поверхности конечностей у детей младше 4 лет)
(5) Начало заболевания в возрасте до 2 лет (для пациентов старше 4 лет)
Примечание: Информация получена из литературы
Таблица 21: Модифицированные критерии Ханифина для диагностики атопического дерматита у младенцев, 1990 год
Первичный и 2 вторичных критерия должны быть выполнены на момент постановки диагноза
Первичные критерии Семейный анамнез атопического дерматита
Вторичные критерии (1) свидетельство хронического или хронического рецидивирующего пруритического дерматита
(2) типичный экземоподобный или мохнатый дерматит лица или разгибательной стороны тела
(3) Отсутствие сыпи на месте подгузника и/или во рту и носу
(4) Сухость кожи, ихтиоз или пальмарис
(5) околоволосяной кератоз
(6) хронический дерматит волосистой части головы
(7) перифолликулярные выпуклости
Примечание: Информация из литературы
Таблица 3 — Рабочая встреча в Великобритании по диагностическим критериям атопического дерматита, 2003 год
Диагностические критерии детского атопического дерматита
Диагноз должен быть поставлен при наличии основных условий и 3 или более второстепенных условий.
Зуд при неотложных состояниях > 1 месяца
Вторичные состояния (1) экзема головы и лица без вовлечения области рта, носа и глаз
(2) Дерматит только разгибателей или смешанный дерматит разгибателей и сгибателей
(3) отсутствие вовлечения области подгузника
(4) диффузная сухость кожи
(5) Экзема рук
(6) История сыпи, вызванной пищевыми продуктами
(7) История аллергического ринита, астмы, атопического дерматита у родственников первой степени родства
Примечание: Информация получена из литературы
Дифференциальный диагноз АД у детей необходимо отличать от некоторых распространенных заболеваний, таких как хронический простой мох, детский себорейный дерматит, контактный дерматит, чесотка, псориаз и, в некоторых случаях, гистиоцитоз клеток Лангерганса, энтеропатический акродерматит, дефицит биотина, синдром гипер IgE, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Нетерлона и др.
(1) Себорейный дерматит: проявляется в виде ярко-красной или желтовато-красной сыпи с многочисленными сальными корками и чешуйками. Основными проявлениями себорейного дерматита у младенцев являются эритема на волосистой части головы, в области подгузников и в складках кожи (например, за ушами, на шее, вокруг пупка, в подмышечных впадинах, в локтевых сгибах, в N-образных складках). Лицевая эритема встречается редко и в основном на лбу, бровях и вокруг носа. Зуда обычно не бывает.
(2) Чесотка: сыпь при чесотке у младенцев и детей младшего возраста может быть генерализованной и часто охватывает все тело, с рубцами, пустулами и папулами на ладонных поверхностях запястий и между пальцами; узелки появляются на туловище, особенно в подмышечных впадинах и наружных половых органах; для дифференциации можно использовать историю аналогичного заболевания в семье.
(3) Синдром гипер-IgE: проявляется в виде трудноизлечимого экземоподобного дерматита, рецидивирующих инфекций (особенно стафилококковых инфекций, вызывающих холодные абсцессы кожи), легочных инфекций, приводящих к абсцессам легких, и значительного повышения уровня эозинофилов в крови и сывороточного IgE.
(4) Эозинофильный синдром: поражения кожи разнообразны и могут включать пруритическую эритему, узелки, пемфигус или ангионевротический отек в дополнение к экземоподобной сыпи. Диагностическими критериями эозинофильного синдрома являются.
(i) Эозинофилы периферической крови ≥ 1,5 х 109/л в течение не менее 6 месяцев.
② Исключение паразитов, аллергических заболеваний и других заболеваний, которые могут вызвать эозинофилию
(iii) Признаки и симптомы поражения органов и систем.
(5) Синдром Вискотта-Олдрича: также известен как экзема, тромбоцитопения с синдромом иммунодефицита, клинически характеризуется тромбоцитопенией, экземой, иммунодефицитом, предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям и злокачественным опухолям.
(6) Синдром Нететиона: три основных клинических признака (врожденная ихтиозоподобная эритродермия, аномалии волос и атопические проявления).
IV. Лечение
БА — это хроническое рецидивирующее заболевание, и день лечения заключается в облегчении или устранении клинических симптомов, устранении провоцирующих и/или отягчающих факторов, уменьшении и предотвращении рецидивов, а также в улучшении качества жизни пациента.
1. принцип лечения основан на санитарном просвещении, умеренном, стандартизированном и длительном комплексном лечении легкого и умеренного АД, в основном местное лечение.
Увлажнение и смягчение кожи является основой лечения АД и помогает восстановить барьерную функцию кожи. Настаивайте на ежедневном купании, температура воды 32-38°C, ванна 10-15 минут, используйте смягчающие средства сразу после купания в течение 3 минут. Рекомендуется принимать ванну с водой и, при необходимости, гипоаллергенным, нераздражающим, слабокислым (pH около 6) средством для очищения кожи. Выберите подходящее для ребенка смягчающее средство и настаивайте на его использовании более двух раз в день.
3. Местные лекарственные средства в основном используются для контроля воспалительных реакций кожи с помощью местных глюкокортикоидов и ингибиторов кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Топические глюкокортикостероиды являются первой линией лечения БА, а топические глюкокортикостероиды в сочетании с ингибиторами кальцийпроизводной нейрофосфатазы являются предпочтительным вариантом долгосрочного лечения БА. В зависимости от возраста ребенка, характера и расположения очагов поражения и тяжести заболевания должны быть разработаны различные схемы лечения. При поражении кожи вторичными бактериальными, грибковыми или вирусными инфекциями в зависимости от состояния может быть подобрано соответствующее местное лекарственное средство.
Местные глюкокортикостероиды: Первоначальное лечение должно проводиться препаратами достаточной силы для быстрого контроля воспаления, после чего силу местных препаратов следует постепенно снижать или использовать ингибитор кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Поддерживающее лечение следует проводить один или два раза в день в течение минимум 2 недель и максимум 6 недель, в зависимости от восстановления очагов поражения. Средние и слабые гормоны рекомендуются для младенцев и детей. Слабые гормоны следует использовать на веках, лице и в складках кожи, чтобы не вызвать атрофию кожи, расширение капилляров, гормональное акне и локальный гирсутизм. После того как воспаление кожи будет полностью купировано, рекомендуется продолжать применять гормональные препараты местного действия или ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы два раза в неделю вместе со смягчающими средствами для поддерживающего лечения, чтобы сохранить длительную ремиссию поражений. К широко используемым педиатрическим препаратам относятся 0,1% мазь мометазона фуроата (умеренно эффективная), мазь гидрокортизона бутирата (умеренно эффективная), мазь декседрина и крем дексаметазона (слабо эффективные).
Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы оказывают селективное ингибирующее действие на Т-лимфоциты и обладают сильным противовоспалительным эффектом. В основном обычно используются 1% крем с пимекролимусом и 0,03% или 0,1% мазь с такролимусом. В качестве препарата второй линии он может использоваться для лечения пациентов с БА, которые плохо отреагировали на гормональную или другую терапию или не подходят для применения гормонов, дважды в день в течение 3-4 недель. Он также может использоваться в сочетании с гормональными препаратами или в качестве последовательного и длительного интермиттирующего поддерживающего лечения (два раза в неделю). 0,1% такролимусовая мазь показана детям старше 2 лет с АД.
4. системное лечение включает антигистаминные препараты, антибиотики, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды и иммуносупрессивные средства, которые могут применяться по усмотрению пациента. В принципе, системные глюкокортикостероиды не должны использоваться или используются экономно, но краткосрочное применение может быть рассмотрено для тех, у кого тяжелое заболевание, которое не может контролироваться обычной терапией. Пациенты с тяжелой и рецидивирующей рефрактерной БА, не поддающейся обычной терапии, могут использовать иммуносупрессивные средства, такие как циклоспорин и азатиоприн, по мере необходимости, но при этом необходим тщательный мониторинг побочных эффектов. Начальная доза циклоспорина составляет 2,5-3,5 мг/(кг.д), разделенная на две суточные дозы, обычно не более 5 мг/(кг.д), и может быть постепенно снижена до минимальной после контроля заболевания. Однако после прекращения приема препарата возможен рецидив заболевания. Интерферон гамма обладает определенной эффективностью в лечении БА. Используйте рекомбинантный человеческий интерферон гамма, 100ug подкожно один раз в день в первую неделю, и 100ug подкожно один раз в два дня в течение 12 недель в дальнейшем. В качестве вспомогательной терапии можно использовать препараты гликопирролата, кальция, пробиотики и иммуномодуляторы, такие как трансфер фактор и инъекции полисахарида нуклеиновой кислоты БЦЖ.
Ультрафиолетовая светотерапия является эффективным методом лечения БА. Узкоспектральный средневолновый ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1 безопасны и эффективны, но следует обратить внимание на побочные эффекты и использование смягчающих средств после фототерапии.
6. специфическая иммунотерапия (SIT) подходит для детей в возрасте от 4 лет и старше. Исследования показали, что СИТ не только улучшает симптомы БА, но и снижает использование симптоматических лекарств, а также эффективна в предотвращении рецидивов аллерген-индуцированного дерматита и развития астмы или аллергического ринита. Перед началом лечения необходимо выявить аллергию на вдыхаемые аллергены (например, пылевых клещей и пыльцу). Специфическая иммунотерапия проводится путем подкожных инъекций и сублингвального приема в течение 3-5 лет и особенно подходит для детей с БА с астмой или аллергическим ринитом.
V. Обучение, ведение и последующее наблюдение за пациентами
Медицинское просвещение пациентов и уход за кожей — одна из важнейших мер в лечении АД. Врач должен подробно объяснить ребенку и его родителям этиологию, патогенез, клинические особенности, характер изменений и план лечения. Врач и пациент должны установить долгосрочные и хорошие отношения между врачом и пациентом и сотрудничать друг с другом для достижения наилучшего возможного результата. Обучение пациентов является основой для хорошего долгосрочного управления лечением БА.
Следует искать и избегать триггеров или провоцирующих обострение факторов, насколько это возможно в жизни, например, избегать сухости кожи, мыться горячей водой, уменьшать раздражение от пота, избегать царапин и стресса, избегать пассивного курения, сохранять ум счастливым и не переутомляться. Одежда должна быть слегка тонкой, хлопчатобумажной, свободной и мягкой; жилая среда должна быть прохладной, проветриваемой и чистой; регулярно меняйте одежду и постельное белье; не допускайте домашних животных, ковров, мало цветов и растений; минимизируйте количество аллергенов в жилой среде. Поощряйте ребенка купаться и после этого используйте смягчающие средства для всего тела. Следите за аллергией на продукты питания (яйца, молоко, арахис, соя, орехи, креветки, пшеница и т.д.) и аллергены окружающей среды (домашняя пыль, пылевые клещи, пыльца, шерсть животных, плесень и т.д.). Если пищевая аллергия явно присутствует, необходимо провести диетическое лечение. Следует поощрять грудное вскармливание, ребенку и матери следует избегать аллергических продуктов, а также уделять внимание функции пищеварения. Однако следует избегать слепого голодания по группам продуктов. Дополнительную пищу можно добавлять, как и обычным грудным детям, но ее следует добавлять в небольших количествах, по одному за раз и в достаточном количестве, приготовленную на пару. Избегайте контакта с пациентами с простыми рубцами, так как это может вызвать экзему с сыпью 2. Регулярное наблюдение, обычно каждые 2-3 месяца, детей постарше можно наблюдать раз в 3-4 месяца.