С развитием хирургических методов значительно снизились показатели заболеваемости и смертности, а также послеоперационные осложнения при хирургическом лечении рака печени, и хирургическая резекция печени признана безопасным и эффективным методом лечения рака печени. Однако высокая частота рецидивов после операции остается основным фактором, влияющим на долгосрочную выживаемость пациентов.
Большинство рецидивов возникает из первичных опухолей в результате микрососудистой инвазии и периферического распространения, которые считаются наиболее важными факторами, связанными с плохим прогнозом. В ответ на это хирургическое сообщество занялось поиском более эффективных методов резекции.
Предложение анатомической резекции сегмента печени
Систематическая резекция печени считается более эффективной в уничтожении внутрипеченочных метастазов гепатоцеллюлярной карциномы. Систематическая гепатэктомия — это удаление сегмента печени, связанного с воротной веной, также известное как анатомическая резекция (AR).
В отличие от этого, большинство хирургов предпочитают оставлять большую часть тонкостенной ткани в этой функциональной единице, например, неанатомическая резекция (NAR), которая направлена на сохранение ≥1 см свободных от опухоли краев для уменьшения послеоперационной печеночной недостаточности и цирроза печени у пациентов.
Анатомическая сегментарная резекция основана на Couinaud методе сегментации печени, при котором печень делится на 8 функционально отдельных сегментов, каждый из которых имеет соответствующие приток крови, отток сосудов и желчных протоков, с ветвями воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков в центре каждого сегмента и ветвями печеночных вен на периферии каждого сегмента.
Теоретически, анатомическая резекция на основе сегментов печени может удалить микроскопические поражения, которые метастазируют по воротной вене, тем самым уменьшая рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после резекции.
Кровоснабжение и особенности метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы
Характеристики кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы включают в себя
кровоснабжение опухоли преимущественно печеночной артерией, но большинство из них имеют двойное кровоснабжение
Разнообразное проявление микрососудистых структур опухоли.
многочисленные мелкие ветви воротной вены, окружающие опухолевый узел, одним концом сообщающиеся с печеночными синусоидами, а другим входящие в опухоль
большинство портальных венозных ветвей входят в опухоль и сообщаются с сосудистым сплетением опухоли.
На ранних стадиях роста опухоли воротная вена и печеночная артерия снабжают кровью опухоль в разных пропорциях, а по мере роста опухоли венозное кровоснабжение постепенно распределяется к краю опухоли, а центр опухоли в основном снабжается печеночной артерией.
Раковые клетки часто распространяются по воротной вене, распространяются и метастазируют в печени, образуя метастатические раковые узелки, что является наиболее важным путем распространения и метастазирования рака печени на ранней стадии.
Исходя из вышеуказанных характеристик кровоснабжения опухоли и метастазирования, основная опухоль и метастатические сателлитные очаги при ранних метастазах рака печени часто располагаются в одном сегменте печени, поэтому анатомическая гепатэктомия позволяет удалить больше микроскопических метастазов, тем самым снижая частоту послеоперационных рецидивов и улучшая послеоперационную выживаемость без опухоли и долгосрочную выживаемость.
Преимущества анатомической сегментарной резекции печени
Целью хирургической резекции опухолей печени является эффективное обеспечение безопухолевого и безопасного поля для основной опухоли и метастатических сателлитных очагов, а также обеспечение адекватной послеоперационной остаточной печени.
Эти две цели могут быть достигнуты при анатомической сегментарной резекции печени благодаря точной предоперационной оценке. Преимуществами являются.
резекция сегментов печени в соответствии с метастатическими характеристиками опухоли, что может уменьшить количество послеоперационных рецидивов
межсегментная граница относительно свободна от крупных кровеносных сосудов и желчных протоков, поэтому кровотечение в разрезе во время резекции низкое, что снижает такие осложнения, как послеоперационное кровотечение и желчные свищи
точная предоперационная оценка обеспечивает адекватные поля, максимально сохраняя большее количество ткани печени и снижая вероятность послеоперационной печеночной недостаточности
Анатомическая гепатэктомия минимизирует сдавливание области расположения опухоли и позволяет избежать внутрипеченочного распространения и метастазирования вследствие отсева раковых клеток.
Кто подходит для анатомической сегментарной резекции печени
По мере развития исследований появляется консенсус относительно того, кто подходит для анатомической сегментарной резекции печени.
При опухолях размером от 2 см до 5 см, при хорошем резерве печени и классе А по Чайлд-Пью анатомическая сегментарная гепатэктомия более эффективна, чем неанатомическая сегментарная гепатэктомия, и может уменьшить внутрипеченочные метастазы.
У пациентов с опухолями размером более 5 см, функцией печени по Чайлд-Пью B, тяжелым циррозом и плохим резервом печени анатомическая сегментарная резекция не рекомендуется.
Конечно, для дальнейшего подтверждения истинных преимуществ и механизмов анатомической сегментарной резекции необходимо проведение большего количества рандомизированных контролируемых исследований.