Термин «инвазивный рак мочевого пузыря» обычно используется для обозначения рака мочевого пузыря с глубиной инфильтрации до muscularis propria мочевого пузыря или выше. Согласно классификации AJCC TNM 2002 года, включающей опухоли мочевого пузыря стадии T2-T4, около 20% всех опухолей мочевого пузыря, диагностированных впервые, и примерно 15%-20% первоначально диагностированных немышечных инвазивных раков мочевого пузыря прогрессируют до инвазивного рака мочевого пузыря. В настоящее время золотым стандартом лечения РМП является радикальная тотальная цистэктомия. Однако радикальная тотальная цистэктомия все еще имеет ряд серьезных проблем: 1. Мочевой пузырь — это орган, отвечающий за хранение и опорожнение мочи, и никакая другая ткань или орган человека не может заменить его функцию. 2. радикальная цистэктомия — это серьезная операция с более сложной техникой и большим количеством послеоперационных осложнений (периоперационная летальность составляет 1,5-4,2%, а частота осложнений — 58-67%), которые переносятся не всеми пациентами. 3. независимо от методов отведения мочи будет сопровождаться снижением качества жизни (уход за стомой, регулярное мочеиспускание, анализы крови и т.д.), страдает личное достоинство, поэтому, только потеряв возможность мочиться, вы будете скучать по тем дням, когда могли нормально мочиться. 4. независимо от применяемой методики, у подавляющего большинства пациентов после радикальной цистэктомии страдает сексуальная функция. Как можно решить эти проблемы? Снижение операционной травмы и общее комплексное лечение — вполне реальные методы! По мере того как мнение о том, что «опухоль — это системное заболевание», подтверждается все большим числом исследований и осознается все большим числом людей, растет и использование комплексного лечения (хирургия в сочетании с радиотерапией, таргетной терапией, иммунотерапией и т.д.) при РМЖ. Исходя из вышесказанного, комплексная терапия с сохранением мочевого пузыря также постепенно начала применяться при РМП. Эффективность применения одного метода лечения с сохранением мочевого пузыря для лечения инвазивного рака мочевого пузыря не является оптимальной ни для ТУРБТ, ни для лучевой, ни для химиотерапии в отдельности. При использовании радикальной цистэктомии общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет 54,5-68%, а 10-летняя — 66%. Однако ценой является потеря мочевого пузыря. Имеющиеся данные показывают, что для этой группы пациентов применение комбинированной лучевой и/или химиотерапии не только сохраняет мочевой пузырь, но и позволяет достичь 5-летней выживаемости 40-60%, при этом выгодно сохранить мочевой пузырь, улучшить качество жизни, и даже в случае рецидива опухоли остается шанс на спасительную операцию. Существуют две основные методики комплексного лечения с сохранением мочевого пузыря: (1) радикальная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) на основе комбинированной лучевой и/или химиотерапии; (2) частичная цистэктомия на основе комбинированной лучевой и/или химиотерапии. Проведение только лучевой и химиотерапии не рекомендуется. Радикальная ТУРБТ в сочетании с радиотерапией и (или) химиотерапией: в настоящее время в США и Европе этот метод лечения применяется более активно, его общими чертами являются: (1) первая ТУРБТ для максимальной резекции опухоли с целью уточнения стадии; (2) использование одновременной радиотерапии и химиотерапии, программы химиотерапии в основном выбираются на основе цисплатина (DDP) в качестве комбинации программ; (3) радиотерапия и химиотерапия, а затем цистоскопия для оценки терапевтического эффекта. При безуспешности лечения вместо него выполняется радикальная цистэктомия. В ряде исследований, в том числе в MGH (США) и Парижском университете, было установлено, что радикальная ТУРБТ в сочетании с радиотерапией на основе цисплатина при лечении РМЖ имеет 5-летнюю общую выживаемость 60%, что аналогично золотому стандарту, а успешность сохранения мочевого пузыря приближается к 50%. Радикальная ТУРБТ в сочетании с химиотерапией или радикальная ТУРБТ в сочетании с лучевой терапией менее эффективна, чем одновременная лучевая терапия. В одном из исследований после радикальной ТУРБТ применялась комбинация химиотерапии (режим MMC+5-FU) плюс лучевая терапия, а в качестве контрольной группы использовалась только послеоперационная адъювантная химиотерапия, и было установлено, что 2-летняя безрецидивная выживаемость в первой группе была значительно выше, чем в контрольной (67% против 54%, P=0,03), а общая выживаемость в обеих группах составила 60%, что соответствует золотому стандарту, а успешность сохранения мочевого пузыря близка к 50%. P=0,03), и не было статистически значимой разницы в токсических побочных эффектах между двумя группами. Комплексное лечение на основе частичной цистэктомии: Частичная цистэктомия широко применялась в лечении РМЖ в 1950-х гг. По сравнению с ТУР частичная цистэктомия имеет преимущества в виде возможности полного удаления опухоли и иссечения лимфатических узлов, а по сравнению с радикальной тотальной цистэктомией частичная цистэктомия имеет преимущества в виде возможности сохранения функции мочевого пузыря, лучшего качества жизни и меньшей частоты хирургического риска и осложнений. Общий прогноз только частичной цистэктомии аналогичен прогнозу радикальной тотальной цистэктомии. Преимуществами частичной цистэктомии являются сохранение нормального мочевого пузыря и нормальной функции опорожнения, а у мужчин — сохранение эректильной функции, лучшее качество жизни, меньшее время операции, меньшее количество хирургических осложнений и рисков. Недостатком является высокая частота местных рецидивов. По данным литературы, частота рецидивов может достигать 19-78%. В настоящее время в мире более популярно радикальное комплексное лечение на основе ТУРБТ, а комплексное лечение на основе частичной цистэктомии изучено сравнительно мало, и наша группа провела небольшую работу в этой области. В нашем исследовании мы обнаружили, что 5-летняя выживаемость при частичной цистэктомии в сочетании с лучевой терапией была такой же, как и при радикальной цистэктомии. Однако из-за широких критериев включения частота рецидивов была выше и составила 60%. Проблемы хирургических показаний Учитывая более высокий процент метастазов в лимфатические узлы при инвазивном раке мочевого пузыря, пациенты, рассматриваемые для проведения пузырьсохраняющего лечения, нуждаются в тщательном отборе с комплексной оценкой характера опухоли и глубины инфильтрации, правильном выборе хирургического вмешательства для сохранения мочевого пузыря, дополненного послеоперационной лучевой и химиотерапией, и тщательном послеоперационном наблюдении. Пока не доказано, что какой-либо один подход позволяет достичь такой же эффективности в борьбе с опухолью, как радикальная тотальная цистэктомия. В настоящее время лечение инвазивного рака мочевого пузыря с сохранением мочевого пузыря доступно только тем пациентам, которые по медицинским показаниям не могут перенести радикальную операцию, добровольно участвуют в хорошо документированном клиническом исследовании или не желают подвергаться радикальной цистэктомии после получения полной информации о своем состоянии. Кроме того, она показана только при: одиночных, первичных, небольших опухолях, расположенных в верхушке и/или передней стенке мочевого пузыря и вдали от шейки мочевого пузыря, отрицательных биопсиях основания и краев поверхности резекции, клинической стадии T2-3, за исключением Tis и наличия в анамнезе поверхностных опухолей, и отсутствии сопутствующих осложнений со стороны верхних мочевых путей. Менее 5% МИБП соответствуют вышеперечисленным критериям. Резюме Согласно полученным данным, у пациентов с РМЖ, подвергшихся комплексному лечению с сохранением мочевого пузыря, 5-летняя общая выживаемость составляет 45%-73%, а 10-летняя — 29%-49%, что соответствует долгосрочному прогнозу, принятому в литературе в качестве золотого стандарта. Кроме того, более чем в 50% случаев удалось сохранить мочевой пузырь, что значительно улучшило качество жизни и снизило риск хирургического вмешательства и осложнений без ухудшения прогноза. Хотя у некоторых пациентов могут развиться лучевой цистит, уретерит и желудочно-кишечные осложнения, в подавляющем большинстве случаев они протекают в легкой форме и улучшаются при симптоматическом лечении. Кроме того, своевременное прогрессирование заболевания, при условии своевременного выявления и немедленного выполнения радикальной тотальной цистэктомии, не влияет на прогноз пациента. Таким образом, можно сделать вывод, что радикальная цистэктомия по-прежнему является золотым стандартом в лечении РМЖ, однако комплексная терапия, щадящая мочевой пузырь, должна иметь место в лечении РМЖ. Однако следует отметить, что для пациентов с прогрессирующим раком мочевого пузыря радикальная цистэктомия + иссечение тазовых лимфатических узлов + отведение мочи по-прежнему является золотым стандартом лечения. При выборе метода лечения с сохранением мочевого пузыря неизбежно возникает риск прогрессирования заболевания и метастазирования, увеличивается соответствующее экономическое бремя, поэтому пациенты должны быть полностью информированы, взвесить все «за» и «против» и сделать свой собственный выбор.