(i) Клиренс креатинина
Креатинин (молекулярная масса 113d) свободно фильтруется из гломерул и не реабсорбируется почечными канальцами, а также не выводится из почечных канальцев при нормальной функции почек, поэтому клиренс креатинина (CCr) обычно используется в клинической практике для определения скорости гломерулярной фильтрации (GFR). Однако при конкретном применении необходимо отметить следующее: изменения CCr наиболее чувствительны на ранних стадиях гломерулярной недостаточности, а SCr повышается только при падении CCr более чем на 1/2 от нормального значения, но при тяжелой почечной недостаточности изменения CCr (падение) менее чувствительны, чем изменения SCr (повышение). Поэтому, когда гломерулярная функция нарушена, следует сосредоточиться на раннем наблюдении за CCr, в то время как позднее наблюдение за изменениями SCr более важно; когда гломерулярная функция восстанавливается, нельзя проверять только SCr, а необходимо следить за ним до тех пор, пока CCr не станет нормальным.
Кроме того, следует обратить внимание на влияние почечной недостаточности на значения CCr. Когда гломерулярная функция нормальная, креатинин не выводится из почечных канальцев, поэтому значение CCr является хорошим показателем АРФ, но когда гломерулярная функция сильно нарушена, часть сывороточного креатинина выводится из почечных канальцев в мочу, в результате чего значение CCr выше, чем фактическая АРФ, что не точно отражает степень гломерулярного нарушения. Для точного определения ФАР необходимо провести ядерный тест с 99mTc-DTPA (99mTc-диэтилентриаминпентауксусная кислота).
В 1976 году Коккрофт и др. предложили формулу для выведения CCr из SCr, которая может быть полезной, когда невозможно измерить креатинин в моче, хотя она не применима к пожилым людям, детям и людям с чрезмерным ожирением. Формула для расчета CCr выглядит следующим образом (мл/мин).
(140 — возраст) x вес (кг) (мужчина)
72 x 0,0113 x SCr (μ
(140 — возраст) x масса тела (кг) (женщина)
85×0,0113×SCr(μ
(ii) Креатинин сыворотки крови
SCr повышается, когда гломерулярная недостаточность достигает декомпенсированной стадии почечной недостаточности (т.е. когда преднаркозный CCr падает более чем на 1/2 от нормального значения).
Источниками SCr являются эндогенный креатинин (образующийся при распаде креатина в мышцах организма) и экзогенный креатинин (креатин из постного мяса животных в пище), причем первый преобладает, а второй составляет небольшую долю. При нормальной функции почек, если потребляется слишком много мяса, SCr может временно повышаться, но оно быстро выводится почками и не влияет на измерение SCr во время утреннего голодания. При почечной недостаточности способность почек выводить креатинин снижается, поэтому перед сдачей анализа рекомендуется избегать употребления большого количества мяса.
Эндогенный креатинин зависит от объема мышц. У пациентов с атрофией мышц снижен метаболизм креатина в организме, что приводит к снижению значения SCr; кроме того, у беременных женщин повышен синтез белка в организме, что приводит к положительному азотистому балансу и более низкому значению SCr, чем в норме. Все эти факторы необходимо учитывать при анализе клинических результатов измерения СКр.
(iii) Азот мочевины в крови
Азот мочевины крови (BUN), как и SCr, будет увеличиваться при почечной недостаточности в фазе декомпенсации.
Азот мочевины (молекулярная масса 28d) является конечным продуктом белкового обмена в организме и обычно фильтруется гломерулами, поэтому его значение в определенной степени отражает функцию гломерул. Однако на значение BUN может влиять ряд факторов, которые необходимо учитывать при анализе результатов. Во-первых, на значение BUN могут влиять потребление белка и скорость катаболизма белка, особенно при почечной недостаточности; во-вторых, отфильтрованный азот мочевины может частично (около 30%-40% в нормальных условиях) реабсорбироваться почечными канальцами, а небольшое количество азота мочевины может выводиться из канальцев при почечной недостаточности.
(ii) Измерение сывороточного β2-микроглобулина или α1-микроглобулина
1, определение β2 микроглобулина в крови β2 микроглобулин (β2-МГ) — это белок с молекулярной массой 11800d, который может свободно фильтроваться из гломерул, поэтому концентрация β2-МГ в сыворотке крови может отражать функцию гломерулярной фильтрации. Сравнительные исследования подтвердили, что концентрация β2-МГ в крови уже повышена, когда CCr начинает снижаться, что делает этот тест не менее чувствительным, чем CCr, в определении гломерулярной функции.
Следует отметить, что некоторые воспалительные (например, красная волчанка, ревматоидный артрит, нодулярная болезнь и гепатит) и неопластические (например, миелома, лейкемия и болезнь Ходжкина) заболевания также могут приводить к повышению уровня β2-МГ в сыворотке крови, когда концентрация β2-МГ в сыворотке крови не отражает состояние гломерулярной функции и должна быть дифференцирована.
2, определение α1-микроглобулина в крови α1-микроглобулин (α1-МГ) — это белок с молекулярной массой 33 000d, который существует в сыворотке крови как в свободной, так и в связанной форме (в сочетании с IgA), его свободная форма может свободно фильтроваться из гломерул, поэтому концентрация α1-МГ в сыворотке крови повышается при нарушении функции гломерул.
Альфа 1-МГ широко представлен на поверхности лимфоцитов организма. При массивном разрушении лимфоцитов в организме (например, при лимфоидной лейкемии, особенно при хемозе) альфа 1-МГ будет высвобождаться в кровь в больших количествах, что приведет к повышению его концентрации в крови, а концентрация альфа 1-МГ в сыворотке крови не будет отражать функцию гломерулярной фильтрации в это время, на что также следует обратить внимание.